急性冠脉综合症的诊治进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,报告内容,急性冠脉综合症的概念、发病机制,急性冠脉综合症的规范化治疗,病例报告,CAD,Angina Pectoris(AP),Myocardial Infarction(MI),Stable AP,Unstable AP,Acute MI,Old MI,Acute Coronary Syndrome,(ACS),STEMI,NSTEMI,STEMI,ST Elevated type MI,NSTEMI,Non ST Elevated type MI,冠心病及急性冠脉综合症,定义与分类,急性冠脉综合征,(ACS),是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏,急性缺血综合征,。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括,ST,段抬高急性心肌梗塞,STEMI,非,ST,段抬高急性心肌梗塞,NSTEMI,不稳定型心绞痛,UAP,3,ACS,流行病学,在美国，每年新发,STEMI/NSTEMI,病例约,60,万，复发的病例约,32,万，发病率维持在高水平,近,30,年来，由于心血管诊疗水平的进步，,STEMI,和,NSTEMI,的死亡率（,25%-3%,）及发病率均显著降低，但,最佳临床策略,和,临床实践,间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到,最佳的治疗,。,在,2007,年，,ACC/AHA,修订,2005,年的治疗指南,在,2008,年，,ACC/AHA,发布了,再灌注治疗,措施的实施质量评估和,STEMI/NSTEMI,患者治疗的质量评估发表于,Circulation,published online Nov 10,2008,ACS,规范化治疗（,ACS Guideline),ACC/AHA2007,修订,确诊、风险评估、危险分层,早期住院治疗（,药物治疗、转院,）,冠状动脉重建治疗,后期住院治疗与出院后治疗,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,确诊,ACS,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,排除,ACS,不排除,ACS,观察,12h,或更长,症状、,ECG,、心肌酶,不,排除,CAD,Stress,评价缺血和左心功能,ACS,诊断思路与流程,treat,ACS,早期风险评估方法,TIMI,风险评估,一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的,7,项风险指标,进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估,ACS,患者发生死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础,TIMI,风险评估方法规定有以下情况者分别计,1,分,年龄大于,65,岁,至少有三个冠心病危险因素,既往冠状动脉狭窄大于,50%,心电图有,ST,段变化,24,小时内至少有,2,次心绞痛发作,之前,7,天曾使用过阿司匹林,心肌标志物水平升高,Antman EM,Cohen M,Bernink PJ,et al The TIMI risk score for unstable,angna/non-ST elevation MI:a method for prognostication and therapeutic,decision making JAMA 2000;284:835-842,ACS,早期风险评估临床价值,TIMI,风险评分,复合终点事件发生率（,%,）,0-1,4.7,2,8.3,3,13.2,4,19.9,5,26.2,6-7,40.9,复合终点事件包括：,发病,14d,内全因死亡,新发或再发心梗,需要急诊血运重建术的再发严重缺血事件,ACS,危险分层,高危病人,至少存在以下,1,个特征,年龄,：大于,75,岁,病史,：缺血症状在,48h,内加重,胸痛,：静息时心绞痛持续超过分钟,体征,：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），,S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速,/,缓,心电图,：缺血性,ST,段改变大于,0.5mm,，新发束支阻滞，,PVT,心肌酶,：肌红蛋白、,CK-MB,和（或）,肌钙蛋白,(TnI),升高,ACS,危险分层,中危病人,无高危风险特征，但至少存在以下,1,个特征,年龄,：大于,70,岁,病史,：有,MICABG,脑血管病，服用,ASP,胸痛,：超过分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）,;,不超过分钟静息心绞痛，但高度怀疑,CAD;,夜间发作心绞痛,;,近两周新发心绞痛,体征,：无,心电图,：缺血性,ST,段压低小于,1mm,，多组导联,T,波改变,病理性,Q,波,心肌酶,：肌红蛋白、,CK-MB,和（或）,肌钙蛋白,(TnI),可轻度升高,ACS,危险分层,低危病人,无高危及中危风险特征，但可存在以下,1,个特征,年龄,：小于,70,岁,病史,：无,胸痛,：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；近,2,周和,2,月内新发的心绞痛,体征,：无,心电图,：正常或无动态变化,心肌酶,：肌红蛋白、,CK-MB,和（或）,肌钙蛋白,(TnI),正常,13,反复发作的缺血,症状,ECGST,段,持续,不断变化,(,ST,段压低或,短暂的,ST,段抬高,),梗塞后早期的不稳定心绞痛,心肌钙蛋白升高,血液动力学不稳定,主要的心律失常,(VF,VT),年龄,75,岁以上,高危病人,低危病人,观察期内无胸痛反复发作,无,ST,段压低或抬高，,有负,向,T,波,平伸的,T,波或正常,ECG,无新发的恶性心律失常,起初和重复检查无发现心肌钙蛋白,和,其他心肌坏死的生物学标记,无升高,ACS,危险分层,的临床意义,中危病人,医生必须尽快区分胸痛患者的危险分层,不同的危险分层是,不同治疗策略,实施的基础,无持续,ST,段升高,GPIIb/IIIa,拮抗剂,冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,肝素(低分子或 普通),阿司匹林,325,mg,，咀嚼,氯吡格雷(,300mg,负荷量，,75mg,维持,)*,Beta,受体阻断剂,硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,*,除非计划5天内进行冠脉搭桥术,.,ACS,规范化治疗法则,ACS,体检,ECG,监测,采血,吸氧,负荷试验,冠脉造影,ACS,急症处理,确诊为,ACS,后，需要立即进行临床处置（,monitor,）和危险分层,连续检测心律，准备好除颤仪,m,onitor,吸氧，最好是面罩吸氧,o,xygen,镇静，安定酌情应用,n,ervous,止痛，注射止痛药物,i,njection,硝酸甘油,0.4mg,，每,5min,重复,1,次，连续,3,次，无缓解时静点,10-200g/min,，,疼痛剧烈可以皮下注射吗啡,5-10mg,，静脉或肌肉注射,1-5mg,，,30min,可重复,1,次，,杜冷丁,50-100mg,肌肉注射，,30min,可重复,1,次，注意低血压,标准化治疗,t,reatment,抗血小板及抗凝药,硝酸酯类、,Beta,受体阻断剂,、,ACEI,、,Ca,拮抗剂、,PCI,、,CABG,等,口述病情和知情同意书,o,ral agreement,记录病情及治疗日志,r,ecord,抗血小板药治疗,确诊后立即服用阿司匹林，初始剂量,162-325mg,，,咀嚼,维持,75-162mg/d,，出院后长期服用（,类,A,级）,确诊后立即服用氯吡格雷，初始剂量,300mg,，维持,75mg/d,，出院后至少服用,1,月，,stent,治疗者服用,3-6,月（,类,A,级,）,糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,PCI,前,4h,静脉注射，依替巴肽负荷量,180mg/kg,，维持量,2.0mg/kg.min,，或替罗非班,0.4mg/kg.min,30min,负荷量，然后,0.1mg/kg.min,维持，治疗,18-24h,。主要是在,PCI+stent,期间使用，与肝素和氯吡格雷有协同效应,抗凝治疗,低分子肝素在可以得出最佳治疗策略前皮下注射，速避凝,0.5ml,q12h,或依诺肝素,1mg/kg,q12h.,（,类,A,级,）,普通肝素负荷量,60u/kg,最大不超过,5000u,，维持量,12u/kgh,，最大不超过,1000u/h,，酌情应用,2-6d,，监测,aPTT,在正常对照,1.52.0,倍,CABG,为治疗策略时，,ASP,和普通肝素可以应用，术前,5-7d,停用氯吡格雷，术前,12-24h,停用低分子肝素，术前,4h,停用阿西单抗或依替巴肽,硝酸酯类抗缺血治疗,硝酸甘油,0.4mg,，每,5min,重复,1,次，连续,3,次，无缓解时静点,10-200g/min,，,7-8h,开始耐受，维持,48-72h,二硝基异山梨酯,5-80mg,，,2-3,次,/d,，缓释剂,40mg,，,1-2,次,/d,可持续,8-12h,单硝基异山梨酯,20mg,，,2,次,/d,，缓释剂,60-240mg,，,1,次,/d,，可持续,12-24h,Beta,受体阻断剂,应用,无论是否,PCI,，在无禁忌症的情况下尽早在,24h,内口服应用，以选择性,BetaI,受体阻断剂,为最佳，,剂量个体化原则,美托洛尔,50-200mg,，,bid,阿替洛尔,50-200mg,，,bid,比索洛尔,10mg,，,qd,艾司洛尔,50-300mg/min,，,vd,（静脉用药）,鉴于急性心肌梗死患者早期用,受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议，取消,“,患者到达医院即给予,受体阻滞剂,”,的建议。,2008,年修订,ACEI,在没有低血压（,sp,100mmHg,或下降,30mmHg,）和其他同类药物禁忌的前提下，在最初,24h,内开始以,最大耐受量,服用，尤其适用于最初存在肺淤血或,LVEF,40%,的患者；对于不能应用,ACEI,者，应给与,ARB,治疗,Ca,离子拮抗剂,对于,beta,受体阻滞剂应用禁忌的患者，在排除严重左室功能障碍或其他禁忌的前提下使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为初始治疗,地尔硫卓,30-90mg,，,3-4/d,，缓释剂,120-360mg,，,1/d,维拉帕米,80-160mg,，,3/d,，缓释剂,120-480mg,，,1/d,他汀类药物,应用急性冠脉事件发生,24,小时后检测的血脂水平指导降脂治疗可能存在偏差，因此目前的,STEMI,和,UA/NSTEMI,指南均建议在入院,24,小时内进行血脂检测。无论基线,LDL-C,水平如何，均推荐使用他汀类药物。（,2008,年修订）,*,断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,1,、建议转院,2,、,使用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,，如,依替巴肽,3,、,冠脉造影,基础治疗,阿司匹林,325,mg,，咀嚼，,氯吡格雷,300mg,负荷量，,75mg,维持,Beta,受体阻断剂(如无禁忌症),个体化剂量,硝酸,甘油有效剂量,48-72h,，低分子肝素,1mg/kg,，,1-2,次,/d,应用,2-8d,针对高危患者的治疗策略,（一）,反复发作的缺血,症状,ECGST,段,持续,不断变化,(,ST,段压低或,短暂的,ST,段抬高,),梗塞后早期的不稳定心绞痛,心肌钙蛋白升高,血液动力学不稳定,主要的心律失常,(VF,VT),年龄,75,岁以上,*,断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,针对高危患者的治疗策略,（二）,冠脉造影,4-48,小时内,尽早开始，如果出现以下情况的话：,主要的心律失常,血液动力学不稳定,曾行冠脉搭桥术,梗塞后早期的不稳定心绞痛,治疗管理,（冠状动脉重建）,如果行血管成形术的话，开始灌输,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂并持续,12,小时,(,A,bciximab),或,24,小时(,Tirofiban,Eptifibatide),对适宜行,PCI,术或不适宜行血运重建术的病人给予,氯吡格雷(波立维,),对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维,),针对低危患者的治疗策略,(,一,),基础治疗,阿司匹林,325,mg,，咀嚼，,氯吡格雷,(,300,mg,，,然后,每天,75mg,),Beta,受体阻断剂,有可能加用硝酸脂和,钙拮抗剂,观察期内无胸痛反复发作,无,ST,段压低或抬高，,有负,向,T,波,平伸的,T,波或正常,ECG,无新发的恶性心律失常,起初和重复检查无发现心肌钙蛋白,和,其他心肌坏死的生物学标记,无升高,24h,无,ECG,的,ST-T,变化,第二次肌钙蛋白测量,:,阴性,停用,低分子,肝素,口服阿司匹林,氯吡格雷,(75mg/d),Beta,受体阻断剂,硝酸脂和有可能加用钙拮抗剂,负荷试验,-确立冠状动脉疾病,(CAD),的诊断,-,评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略,(,二,),后期住院治疗与出院后治疗,ABCDE,方案,A,代表应用阿司匹林（,aspirin,）和抗心绞痛（,angina,）治疗,B,代表应用,beta,受体阻滞剂和控制血压（,blood pressure,）,C,代表应用控制胆固醇,(cholesterol),和吸烟草控制,(cigarette),D,代表应用饮食（,diet,）和糖尿病（,diabetes,）的控制,E,代表应用健康,(education),教育和运动,(exercising),锻炼,冠状动脉重建治疗,PCI,进展,1977,年,.PTCA (Gruentzig),1993,年,.Stent.(Palmaz-Schatz cordis),Just STENT It,!,2002,年,.Sirolimus Eluting Stent.,(,Cypher,TM,Cordis),Just DES It,!,介入治疗已进入药物支架的时代,!,Update on Cypher,TM,:Late SIRIUS Follow-Up,New SIRIUS and Operator Tips and Tricks,Martin B.Leon,MD,Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2003,Washington,DC;Sept 15-19,2003,TCT 2003,药物释放支架,-,预扩张策略,支架长度选择（,1,）,近段参照血管段内的病变未进行治疗,支架长度选择（,2,）,延迟再狭窄（或称为病变进展）,Operator Tips and Tricks,全病变覆盖,.(,The longer,The better!,),越长越好,全病变覆盖是保证最低再狭窄率的完美的药物释放支架技术,两个支架连接部位要重叠,3-4mm,.,2-27-10:26,无胸痛发作,2-28-02:13,胸痛发作,