急性心梗诊断治疗新概念课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、传统冠心病诊断分类,隐匿性冠心病,心绞痛,心肌梗塞,缺血性心肌病,猝死,概念,二、现代冠心病诊断分类,稳定型心绞痛,急性冠脉综合症,（,Acute Coronary Syndrome）,心力衰竭,无痛性心肌缺血,猝死,新概念,三、急性冠脉综合症的现代,不稳定性心绞痛,非,ST,段抬高性心梗,ST,段抬高性心梗,概念,四、急性心梗诊断,新概念,（欧洲心脏病学会/美国心脏病学会,Eur Hearl J 2000：21）,1,、典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系列化标记物,CK-MB,迅速升高和降低动态变化过 程，并至少合并一项,1）,缺血症状,2）,心电图出现病理性,Q,波,3）,缺血性心电图改变（,ST-,段抬高或下移）,4）,冠心病介入治疗,急性心梗诊断,新概念,有下列之一可确诊为心肌梗死,1）,心电图系列观察出现新的病理性,Q,波,患者可有或无症状,心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关）,2）,已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。,七、胸痛诊断及危险分层,高危患者,典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变；,典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等,；,年龄30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈,ST,段抬高或压低，,T,波改变。,八、急性胸痛辅助检查及危险分层,ECG,系列动态变化,运动平板试验,心肌放射性核素显像,血清标志物,九、急性心肌梗塞诊断概念的变化,透壁性心肌梗死,非透壁性心肌梗死,心内膜下心肌梗死,Q,波心肌梗死,非,Q,波心肌梗死,ST,段抬高的心肌梗死,ST,段不抬高的心肌梗死,十、急性冠状动脉综合征的分型,以心电图,ST,段改变分型,ST,段抬高性,ACS,ST,段不抬高性,ACS,以肌钙蛋白为诊断标准,ST,抬高,ACS,阳性-,AMI,阴性-,UAP,ST,段不抬高 阳性-,AMI,阴性-,UAP,微小心肌梗死,ST,段不抬高,CK-Mb,不升高,肌钙蛋白升高,ST,段,抬高,ACS,近早实行冠状动脉血流再灌注+最佳辅助治疗（溶栓、,PTCA、CABG）。,ST,段,不抬高,ACS,低分子肝素.,b/a,受体拮抗剂,48小时仍不能满意控制心绞痛发作,或出现心功能不全或发作时血压下降,所有,ST,段不抬高的,ACS,应在一周内行冠状,动脉造影术以确定进一步干预措施。,急性心梗溶栓进展,常用三种溶栓剂开通率（90分钟）,UK 48%-68%,SK 48%-55%,t-PA 68%-72%,GISSI,（意大利链激酶治疗心肌梗死试验）,ISIS-2,（国际心肌梗死生存试验）,证实SK使病死率减少20-25%,ASSET,（北欧早期溶栓试验）,证实,t-PA,使病死率减少26%,AIMS,（,英国,APSAC,治疗心肌梗死研究）,证实,APSAC,降低病死率52%,ISIS-3,国际心肌梗死生存试验,证实,SK、t-PA、APSAC 5,周死亡率,10.5%，10.3%，10.6%无明显差别,GUSTO,试验显示：,以死亡率与致残性脑卒中为终点计算“净得益”。加速,t-PA,和静脉,Hep,组显示死亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条生命。,溶栓方案的选择,GUSTO-1、GUSTO-,和其它新近试验,TIMI-4,等提示,t-pa,方案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注的最有效疗法,GUSTO,其它结论,（1）阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能,提供额外益处增加出血并发症,（2）联合治疗增加出血危险,（3）试验中冠状动脉造影研究确定了,t-pa,+,静脉肝素是,达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法,GUSTO,试验和另外两项试验相比,T,-PA,加静脉肝素可使绝对死亡率多下降,1个百分点,，相对死亡率降低,1 4个百分点。,保持冠状动脉的,开通,保持冠状动脉的,开通,早期冠状血流灌注对短期死亡率,TIMI 0/,级8.8%,TIMI ,级 7%,TIMI ,级3.7%,安全性,60分钟,t,-PA,的疗效和安全性,20,mg,快速注射、80,mg,静脉滴注,90分钟冠脉造影,TIMI-3,级81.1%,住院死亡率1.2%,溶栓治疗现代概念,1.,12小时仍可以溶栓,GISSI 12-24,小时,死亡率下降19%,ISIS-2,12-24,小时,死亡率下降21%12%,2.,70,岁仍可以溶栓,GISSI 75,岁死亡率下降18%,ISIS-2,70,岁,死亡率下降19%,3,溶栓治疗对收缩压100,mg,的任何性别、,年龄、心率及不论有无,MI、,糖尿病、,高血压病史、发病至入选12小时（甚至,24小时）之内的,AMI,均是有益的。,4.血小板,GP,b/a,受体阻滞剂改善AMI溶栓治疗再灌注,TIMI-14（心肌梗死溶栓试验-14）,abciximab+t-PA（50mg）+,小剂量肝素再通率93%,TIMI,级77%,ST,回落率69%,全量,t-,PA+,肝素再通率78%,TIMI,级62%,ST,回落率44%,急性心肌梗塞开展急诊,PTCA,条件,一个令人严重关注的问题是常规采用直接,PTCA,治疗,AMI,病人，可能导致在相当病人达到再灌注前出现不可接受的延误：,1、在诊断,AMI,后60-90,min,内作球囊扩张；,2、,PTCA,临床成功率应达到90%以上：,TIMI,血流-级，且无急诊,CABG、,卒中或死亡；,3、所有作,PTCA,病人中，急诊,CABG,率5%；,4、在所有送到导管室病人中，实际完成血管成形者达85%；,5、死亡率12%。否则，治疗的重点应放在早期行溶栓治疗。,关于直接,PTCA,的建议,1、,AMI,的再灌注仍以溶栓为主；,2、对溶栓禁忌或不适宜溶栓患者以及对升压药无反应的心源性休克患者应首选直接,PTCA；,关于直接,PTCA,的建议,3、对无溶栓禁忌证的高危患者,1）年龄70岁；,2）既往有,AMI,史；,3）广泛前壁心肌梗塞 收缩压100次/分,Killip,分级级,最好选择直接,PTCA,补救性,PTCA,补救性,PTCA,是指对溶栓治疗失效者紧急进行,PTCA。GUSTO,试验证实溶栓后90,min,的冠状动脉TIMI血流是生存的重要预测因素。溶栓失效的患者期早期死亡率较高，对这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注，挽救存活心肌。,联合使用溶栓剂和,PTCA,旨在：,联合疗法是否能经常达到冠状动脉早期再通（到达导管室前）？,溶栓剂的应用是否降低直接,PTCA,的成功率？,预定的联合方案是否能增加导管操作的并发症？,这种治疗是否能改善左室功能？,符合入选条件的急性心梗患者,阿斯匹林、静脉肝素,随机分组,rt-PA（302）,重,组型组织型纤维溶酶,激活剂50,mg,静脉推注,安慰剂组(304),弹丸注射,立即行冠状动脉造影术,TIMI 3,第二次弹丸注射试验用药,TIMI 0、1、2,立即,PTCA,随访5-7天再行冠状动脉造影术,到,TIMI 3,级血流时间（分钟）,首次血管造影时合并血管成形术者,（319例）,与未合并血管成形术者,（141例）,TIMI,血流达到3 级的,时间累积频数分布,。,PACT,试验(急性心梗时直接,PTCA,与,rt-PA,溶栓联合预计挽救性,PTCA,随机试验),1、用,tPA,预先治疗病人，如血管未能获得充分再灌注再用血管成形术治疗梗塞血管，比单纯血管成形术产生明显的早期开通效益。,2、早期开通并伴有可测出的心室功能改善为该试验的主要有效标志。,3、血管成形术技术性成功不因存在,tPA,而受影响，而且联合治疗并不增加并发症。,30天死亡率：,到达导管室时,IRA,已再通者死亡率为,2.1%,需,PTCA,以达到,TIMI 3,级者死亡率为,3.1%,而从未达到,TIMI 3,级者死亡率为,4.7%,1 年死亡率：,到达导管室时,IRA,已再通者死亡率为,2.8%,需,PTCA,以达到,TIMI 3,级者死亡率为,5.3%,而从未达到,TIMI 3,级者死亡率为,7.9%,急性心肌梗塞的联合治疗,75例,AMI,病人用阿斯匹林和肝素后接受20毫克重组组织性纤溶酶原激活剂,（,rt-PA，,半,衰期4.5分钟）,一次弹丸注射，,80,mg rt-PA,随后半小时内快速滴入。即刻行急诊冠状动脉造影术。对梗塞相关血管行,PTCA,或支架术。如果血管再通，仍有50%的残余狭窄，亦可行,PTCA,及支架术。并和同期进行的,88例,AMI,直接,PTCA,进行对比分析。,结论：,联合治疗组和直接,PTCA,相比，早期再通率高（到达导管室进行造影时）。住院期间左室功能恢复较好，溶栓对随后的立即加快,PTCA,术并不增加,PTCA,的并发症和不良事件的发生率。,现代心梗再灌注治疗,（三联疗法,Triple Therapy）,心梗联合疗法（药物+,PTCA+Stent）,AMI,溶栓（半量）,血小板,GPb/a,受体阻滞剂,介入治疗（,PTCA+Stent）,SPEED,（Strategies for Patency Enhancement in the Emargency Deparement）,530例,AMI（6,小时）,半量,rt-PA+abciximab+PCI,（,联合治疗组）；,死亡率3.4%，再梗死1.2%，急诊血管重建术1.6%，,非,PCI,组死亡率3.1%，再梗死4.9%，急诊血管重建术9.3%；,联合治疗组,PCI,使,TIMI-,达86%，死亡、再梗死,和紧急血运重建降低,abcixionab,组（5.9%对8.1%）；,TIMI-14（心梗溶栓试验-14）,Abciximab+50mgr-PA+,小剂量肝素+,PCI,ST,段迅速回落比单用溶栓显著增高（49%对8%）,PCI,前已有,TIMI,血流者更明显（57%对1%）,联合用药又有,TIMI,级患者中,PCI,也显著高于非,PCI,者（57%对24%）,联合疗法+,PCI,优点,因联合用药给药早 ，更快获得,TIMI,级血流；,早期,PCI,使获得,TIMI,级血流者增多；,已使用溶栓剂和血小板,GPb/a,受体使更多；患者获得冠脉再通；,联合疗法使行,PCI,的预后 改善；,联合疗法即改善,AMI,早期也改善,AMI,晚期的心肌再灌注。,Changing pattern of clinical for in China,Number of hospitals 65 1200,Number of patients 15000 9500,Proportion of male 79%74%,Mean age 61 61,Mean DBP 82 82,In-hospita(mortality)9.2%9.2%,Trial,CCS-1(91-95)CCS-2(2000),hospital treatment 25 18,Fibrinolytic agents 26%46%,Anticoagulants 25%62%,Calcium antagnonist 55%14%,Anti-arrhymic agents 46%17%,Nitrates 90%94%,Diuretics 19%23%,ACEI 50%63%,Changing pattern of clinical for in China,Trial CCS-1(91-95)CCS-2(2000),Mean length of,一、干预策略,1、迅速使用阿司匹林 及硝酸甘油；,2,、与急救中心联系（120）；,3、知道能提供24小时心脏急救的医院。,入院前任务,二、医院条件,24小时配合有这样的医护人员,1、能够完成包括,ECG,在内的初步检查；,2、能作心脏监护和,ACLS；,3、,能作再灌注治疗。,三、院前急救,1、舍下含服,硝酸甘油,（5,min3,次）,2、嚼服,阿司匹林,300,mg,3、,必须有一个能提供除颤的入院前急救,系统（救护车均装备一台除颤器）,1）救护车上有医生；,2）入院前转运长达90,min,；,3）,有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。,4、院前溶栓,1）休克症状；,2）心衰（肺充血）,3）心率100次/分；,4）收缩压100,mmHg,。,5、运送到心脏介入中心,四、急诊心梗的诊断新概念,（欧洲心脏病学会/美国心脏病学会,Eur Hearl J 2000：21）,1,、典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系,列化标记物,CK-MB,迅速升高和降低动态变化过,程，并至少合并一项,1）,缺血症状,2）,心电图出现病理性,Q,波,3）,缺血性心电图改变（,ST-,段抬高或下移）,4）,冠心病介入治疗,有下列之一可确诊为心肌梗死,1）,心电图系列观察出现新的病理性,Q,波,患者可有或无症状,心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关）,2）,已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。,2、确定心肌梗死标准,五、急诊科的初步诊断于治疗,1、处理重点,1）10,min,完成临床检查,2）12导联心电图,3）进门溶栓“少于30,min,”,2、,检查/定性与危险性确定,1）心电图变化,2）心肌坏死标记物,3）监护,3、常规措施,1、氧气,2、硝酸甘油,3、阿司匹林、抵克力得,4、止痛剂,5、阿托品,6、,受体阻滞剂,7、,ACEI,8、,肝素,9、钙拮抗剂,10、他汀类降脂药,溶栓,血管成形术,4、血运重建治疗,AMI,的治疗史回顾,50年代：卧床休息死亡率30%左右,镇静止痛,对症治疗,60年代：冠心病监护病房（,CCU）,心电血压监护,抗心律失常药物，电除颤,AMI,的治疗史回顾,70年代：,Swan Gane,导管 死亡率14%左右,血流动力学监测,血管活性药物应用,IABP、CABG,以处理并发症为主的被动治疗为主线。,AMI,的治疗史回顾,80年代：,溶栓治疗成为,AMI,治疗主线，是,AMI,治疗,史对死亡率下降最显著的治疗。,GISSI试验：,AMI后1,小时溶栓死亡率下降近,50%；,ISIS试验：,AMI后4小时溶栓死亡率下降近53%；,9个AMI溶栓试验：,AMI在6小时内死亡率下降20%。,90年代急性心肌梗塞的介入治疗开展,急诊,PTCA,的分类,级,PTCA,是指直接,PTCA,级,PTCA,是指立即,PTCA,挽救性,PTCA,延迟,PTCA,选择性,PTCA,AMI,的治疗史回顾,现代心梗再灌注治疗,（三联疗法,Triple Therapy）,心梗联合疗法（药物+,PTCA+Stent）,AMI,溶栓（半量）,血小板,GPb/a,受体阻滞剂,介入治疗（,PTCA+Stent）,谢谢,