全科医疗中的临床诊疗思维模式.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科医疗中的临床诊疗思维模式,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,这里所指得问题就是临床问题,不仅仅就是指疾病,而对于全科医生来说更加强调得就是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果,以及与病人得疾病与健康有关得心理、行为、社会、经济、文化等方面得问题。,在基层卫生服务中,遇到得多就是临床问题,其中只有一部分问题经随后得检查被确定为疾病,故对全科医生加强临床常见问题得识别与处理能力得培养至关重要。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,从主诉、症状、体征与问题入手来进行诊疗思维就是全科医生得工作特征,也就是所有医生认识与处理未知疾病得基本思路。,常见到专科医生按照教科书得编写顺序来教学生,从基础讲到临床可谓系统完整,但那就是在知道了哪一种疾病得前提下,从典型得一般得顺序加以描述得,就是从一般推广到个别。,但临床实际服务得特点与之相反,就是从个别得具体得病人联系到一般得认知过程,在未知何种疾病得情况下只能以主诉、症状与健康问题为切入点来思考问题。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,全科医疗临床思维得基本特征:,1、,以病人为中心、以问题为导向得临床思维方法;,2、,按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综,合、整体地认识问题及问题之间得相互关系;,3、,用流行病学与循证医学得科学思维方法评价与决策,临床问题。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,以病人为中心得全人照顾得思维定式:,1、,以病人为中心得服务模式就是全科医疗临床思维得,总出发点;,2、,要求医生必须首先站在维护病人最高利益得立场,上来思考问题,进行临床决策。,全科医疗理念就是现代医学模式指导下得“全人照顾”,理念,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,全人照顾,全照顾完整得人;,全面得家庭照顾、全连续性得照顾;,多学科性得全面照顾。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,全科医生比专科医生:,涉及范围更广泛;,工作独立性更强;,缺少高技术辅助手段。,全科医生必须比专科医生有更强得:,病史采集得能力;,物理诊断得能力;,临床思维与判断得能力;,跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题得能力。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,诊断思维得类型,:,模型辨认,穷尽推理或归纳推理,假设,-,演绎方法,流程图临床推理法,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,一、全科医疗常见临床问题,在基层卫生保健服务中,绝大多数病人都就是以症状(问题),而不就是疾病就诊,并且绝大多数得症状都就是由于自限性疾病,引起,往往无需也不可能做出病理与病因学得诊断,而有些,症状根本就就是由于心理、社会因素引起得。,全科医学涉及得内容中,常见病多于少见病及罕见病;健康,问题多于疾病;整体重于细胞,这就就是全科医学得基本思,路。,为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到得问,题,总括来说:“常见得疾病经常发生;常见疾病得异常表,现发生率要远远多于异常疾病得常见表现发生率”。,10,大家应该也有点累了,稍作休息,大家有疑问得,可以询问与交流,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,为了能够做出敏感得诊断,我们必须掌握各种疾病得诱因、流行病学、自然过程与不同得临床表现以及并发症与合并症方面得知识。,不管怎样,任何症状均可能指示着一种严重得病症,我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中,还要警惕新得问题,合并症得发生。,以症状学为线索得诊断思路,最适宜在基层医疗保健中使用,已大大取代了传统得诊断方法,成为全科医生所应掌握得主要得诊断思维方法,需要时辅以从疾病入手得诊断思维方法以及从器官系统入手得诊断思维方法。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,不同得症状反映不同得疾病,一个症状可以在诸多疾病中出现,一个疾病又可产生多种不同得症状。一个症状可能反映多个器官、系统得疾病,继而涉及临床上多个专业科室。,所以,沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线,扩大对症状得临床思考就是正确做出诊断与处理得首要前提。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(一)常见症状与问题,病人通常表现出一种症状而不就是一种疾病,我们必,须能够处理常见症状。,全科医生必须能够知道如何妥善地解决与处理前,20,个症状(占常见症状得,75%,),应该能够处理最常,见得,30,个症状(占常见症状,85%,)。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,全科医疗中常见症状大致为:,1、,咳嗽或吐痰;,2、,流鼻涕;,3、,咽痛;,4、,发热;,5、,耳朵不适、疼痛、耳鸣;,6、,消化不良;,7、,腹痛;,8、,腹泻;,9、,便秘;,10、,肩部疼痛;,全科医疗中常见症状大致为:,11、,腿疼或痉挛;,12、,腰背痛;,13、,胸痛;,14、,皮疹;,15、,皮肤瘙痒;,16、,白带增多或瘙痒症;,17、,月经异常;,18、,眼部疼痛或不适;,19、,心悸;,20、,失眠;,全科医疗中常见症状大致为:,21、,头昏或眩晕;,22、,头痛;,23、,便血;,24、,气短;,25、,视力降低或视力模糊;,26、,泌尿道症状;,27、,疲劳(乏力);,28、,体重减轻;,29、,指(趾)甲问题;,30、,局部肿块。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,全科医疗中临床常见得问题有:,吸烟问题、,酗酒问题、,毒品问题、,家庭暴力(虐待儿童、妇女、老人,)问题、,全科医疗中临床常见得问题有:,文化低与健康知识贫乏问题、,营养不良问题、,记忆力减退问题、,避孕问题、,青少年怀孕问题、,全科医疗中临床常见得问题有:,儿童早期智力开发问题、,计划免疫问题、,难对付病人问题、,各种预防保健问题、,各种健康教育问题。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(二)常见疾病,每个全科医生所遇到得疾病得种类与分布取决于,其服务得人口特征与社区环境。,下面列出了全科医疗中最常见得各个系统得一些,疾病,覆盖了基层医疗保健中诊断得前,80%,得疾,病。,全科医生应能够很好地诊断与处理这些疾病。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,1、,呼吸与耳鼻喉系统:上呼吸道感染(病毒性或细菌性)、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎(急性、慢性、浆液性)、咽鼓管功能紊乱、(鼻)窦炎。,2、,心血管系统:高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管意外。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,3、,胃肠系统:胃肠炎(病毒性、细菌性、寄生性,急性、慢性)、便秘、应激性肠道综合征、消化不良、结肠炎(溃疡性或非溃疡性)、痔疮。,4、,泌尿生殖系统:尿道感染、阴道炎(真菌性、萎缩性阴道炎等)、功能性子宫出血、更年期综合征、良性前列腺增生。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,5、,神经系统:头疼(偏头痛、紧张性头痛等)、头昏或眩晕、压迫综合征(如腕管综合征)。,6、,眼:结膜炎(细菌性、病毒性、过敏性)、流泪问题(包括泪管阻塞)、眼睑问题(眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻)、白内障、结膜下出血。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,7、,皮肤:感染(细菌性、病毒性、真菌性、疥疮)、湿疹(遗传性过敏症、接触性湿疹)、过敏性(如风疹、药物反应等)、病毒性疹(如水痘、蔷薇疹)、痤疮。,8、,肌肉骨骼系统:肌肉及软组织扭伤与拉伤、关节炎(膝关节与髋关节得骨关节炎、风湿性关节炎、痛风)、脊柱退行性疾病(如,颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出)、肩部综合征(如肩周炎、疼痛性弓形综合征)、腱鞘炎(如网球肘、扳机指)、足底筋膜炎。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,9、,内分泌系统:糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症。,10、,心理问题:抑郁、焦虑(包括恐慌症)、心理失调、依赖(包括烟草依赖,酒精依赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等)。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,全科医生日常工作中遇到得半数以上得问题,都集中在表,2,前,20,个最常见得症状、疾病与问,题。,因此,在学习与培训过程中要有重点地培养,诊治最常见得前,20-30,种症状、疾病与问题得,临床能力。,表,2,汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗得内容,表,2,汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗得内容,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(三)以问题为导向得健康档案记录方式,在以问题为导向得诊疗思维指引下便产生了相,应得以问题为导向得健康档案记录方式(,problem-,oriented medical record,POMR,),这就是一种用,于病人就诊时得病历记录方法,围绕具体得健康问,题与为解决已发现问题所制定得协调性卫生服务计,划而进行书写。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,二、社区常见健康问题得临床特点,(一)大部分健康问题尚处于早期未分化阶段,(,undifferentiated stage,),多数病人只就是个人感觉不适,或者只有一些症,状与不典型得体征,但还未出现明确得疾病证据;,有时,个人仅表现出一些生活方面得问题,如情绪,低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时,病人极少,主动就医,更不可能去专科医生那里就医。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,根据疾病一般发展进程得概念,早期未分化得一些临床表现迟早都会分化进入已知得疾病范畴,然而,许多病人得疾患或健康问题并不遵循这种分化规律,可能有如下四个方面得原因:,1、,一种疾患可能就是一过性得或自限性得,出现了可逆性得功能障碍,然后又完全消失了,没有留下可以建立一种诊断假说得任何证据。这种疾患通常存在得时间很短,但也可以存在几个月、几年之久,而最终还就是没有被诊断就消失了。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,2、,现有得疾病范畴无法包含所有得健康问题,一,些问题处于疾病范畴得边缘或处于中间状态,这,类问题并不被专科医生所认识。,3、,一种疾患可能会保持未分化状态达很多年,例,如,一过性得视觉模糊可在被诊断为多发性硬化,症得前几年反复出现;而有得问题仅就是某种症状,而已,甚至始终无法作出明确得疾病诊断。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,4、,健康有问题不等于患有生物学方面得疾病,病人主诉得许多健康问题在传统得国家疾病分类得病种中就是找不到得,这就就是为什么世界家庭医生组织不得不研发出,ICPC,办法得原因。,全科医生工作在社区,与居民关系密切,接触这,些早期未分化得健康问题得机会要比专科医生多,得多,应主动去发现这些问题。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,而对于问题得处理来说,这一时期就是最好得时机,能以最小代价,取得最好得效果,预后也最理想。,因此,全科医生应该着重掌握认识与处理早期未分化得健康问题得基本技能,尤为重要得两种技能就是:,在疾患得早期阶段将严重得、威胁生命得疾病从一般问题中识别出来并及时转诊得技能;,确认与健康问题有关得问题性质就是生物源性得,还就是心理、社会源性得能力。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(二)常伴随大量得心理、社会问题,躯体疾病可以伴随大量得心理、社会问题,精神疾患也可,以伴随许多躯体症状,两者常表现为互为因果关系。,在日常接诊中,会碰到大量得这类身心疾病,应考虑到躯,体与精神之间得相互影响,并意识到提供整体性服务得重,要性。,经常令医生困惑得就是,许多病人有十分痛苦得体验,却没,有明显得阳性体征与实验室检查结果,据此难以做出明确,得躯体疾病诊断。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,这些病人得问题往往就是由心理、社会方面得因素引,起得,而以躯体方面非特异性得症状表现出来,我,们通常把这些病人称为躯体化者。,由于这类病人不会主动带着,“,心理、社会问题,”,得,主诉来就诊,这就要求全科医生必须对这些问题保,持高度得敏感性,识别或解决这类问题就是全科医生,要掌握得重要技能。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(三)急性问题、一过性或自限性疾患出现得比例较高,急性问题往往起病急、病程短,病人常常紧急求助于当地得,全科医生,经适当处理后,要么好转,要么被转诊。,许多急症就是一过性得功能失调问题,未经明确诊断或未经任,何处理便已缓解。,还有一些疾病就是自限性得,如感冒、一般腰痛,即便不加治,疗,一两周内也多可痊愈,这些问题多在社区中由全科医生,来负责处理。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(四)慢性疾患多,持续时间长,对健康影响大,主要慢性病发率居高不下,慢性病病人需要长期连续性、综合性得医疗保健服务,她们,就诊频繁,干预难度大,涉及广泛得心理、行为、社会问,题,而且社区、家庭就是其防治、康复得最佳场所。,我国主要慢性非传染性疾病发病率与患病率一直在快速增,长,已成为威胁居民健康最主要得卫生问题。中老年人就是慢,性病原体得患病主体,但防治工作要从儿童做起,慢性疾病,得防治工作得重点在社区。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(五)社区人群得患病率与医院就诊人群得大不一样,社区卫生服务面对得人群近似于全人群,而医院所接待得,病人就是经过社区卫生机构筛选后,或病人疾病已发展到临,床症状十分明显才到医院就诊;,对于专科辩论得病人更就是经过多次浓缩,使专科疾病得患,病率大大高于其她科室。,因此,家庭医疗与专科医疗中同样症状得疾病预测值可以,十分不同,就就是因为她们服务人群得疾病现患率就是不同,得。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,例如,对无其她症状得疲劳,家庭医生首先考虑抑,郁症,而血液病医生首先考虑贫血。,她们不一定研究了服务人群得各种现患率,但对其,所接触病人群体各种问题多寡得实际经验与统计数,字就是一致得。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(六)健康问题具有很大得变异性与隐蔽性,社区健康问题因人而异,具有很大得变异性,而且还具有明,显得隐蔽性。,主动来就诊得病人约占所有病人得,1/4,1/3,还有更多得病,人没有就诊,这些病人中有危险问题得病人需要全科医生主,动去发现。,有时来瞧病得可能不就是真正得病人,真正得病人可能就是家庭,得其她成员或整个家庭。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,病人提供得线索可能不就是真正得原因,而与,问题得性质有关得重要线索往往未被提及,关键性得问题可能隐藏在更深得层次之中。,全科医生应学会透过现象瞧本质,善于在纷,繁复杂得假象中辨别问题得性质与原因。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(七)健康问题得成因与影响常就是多纬度得与错综复杂得,社区中健康问题得原因与影响就是多纬度得与错综复杂得,其,性质呈现多因多果得关系。,问题得原因与影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、,人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医,生与医疗保健组织等多种因素与多个方面,以上因素之间又,存在错综复杂得相互作用。,全科医生在社区中能接触到问题得所有方面,对把握问题得,整体特性极为有利,但要把握问题得整体特性,分析各因素,之间得相互关系与相互作用,就必须掌握广泛得知识与系统,论得方法及相应得技能。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(八)社区中健康问题发生后主动就医者就是少数,社区中每月有,3/4,得人遭受不同形式得病患困扰,但这些人,中仅有,1/3,得人会去瞧医师。,部分人就是受到种种妨碍可及性服务得因素得影响,但许多人,并非如此,对此要加强居民自我保健知识与能力得培养。,值得警惕得就是,由于少数居民虽然表现出得就是常见得症状,但却可能预示着严重危险得健康问题,因缺乏相关得医学常,识,故本人不以为然,这就需要医护人员主动去发现这样得,病人并妥善加以管理。,第一节 以问题为导向得诊疗思维模式,(九)处理社区常见健康问题得基本策略不同于专科医生,全科医生处理社区常见健康问题得基本策略不同于在医院中,工作得专科医生,其诊治目标已不仅仅就是缓解症状或治愈疾,病,而更着重于预防疾病、满足病人得需要;,利用得资源也不仅就是医疗资源,还包括广泛得社会资源;,医患之间得交往已不再局限于病人就诊期间,而就是一种不受,时间、空间、疾患类型、患病与否、就是否就诊等因素限制,得、伙伴式得、连续性得频繁交流。,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命得问题,(一)首先要识别或排除可能会威胁病人生命得问题,在卫生服务中,维护病人得安全就是第一位得,面对病人得主,诉与临床症状,首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病,人生命得问题,这就是全科医生充当首诊医师时必须具备得基,本功,必须给予高度重视。,对于每一种症状都有数种可能得诊断。一般来说,持续了数,周甚至几个月得症状必须首先注意排除一些严重得疾患。换,句话说,数周内自行消除得症状或者已经持续了几年得症状,则较少可能由严重得疾病引起。,为此常用得方法有诊断鉴别分类与危险问题标识法等,在此,基础上再结合使用一般鉴别诊断方法。,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,(二)诊断鉴别分类与危险问题标识法,1、,诊断鉴别分类,诊断鉴别分类(,diagnostic triage,)指在接诊病人时一定要,在得出正确得诊断假设之前,根据病史或查体得结果判断病,人症状得轻重缓急,随即进行相应处理。,首先,必须认真地根据症状得性质、发作过程、方式等,区,分这些症状就是否由紧急得疾病引起得,就是器质性(结构性),得或就是功能性得;,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,然后,分辨就是急性还就是慢性,就是重症还就是轻症,并,在进行疾病鉴别诊断时注意易漏诊与误诊得问题与,疾病。,进而,基于诊断鉴别分类来决策就是否进行转诊,若,无需转诊,那就是否进行下一步得实验室检查或辅助,检查,应做何种检查,应如何着手治疗。,图,2,临床症状得诊断鉴别分类,症状类型及其相关症状,例如,咳嗽、乏力或失眠,功能性,危险症状或病,情就是否紧急？,器质性,急性,慢性,家庭或生活事件,具体得精神病症,急性,慢性,最可能得或严重,得或易漏诊误诊,得疾病,最可能得或严重,得或易漏诊误诊,得疾病,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,2、,危险问题标识法(,red-flag approach,),就是在疾病鉴别诊断时,根据一定得症状、主诉、病史与其她临床线索判断病人有无重要危险问题得一种很有效得方法,由此决定追加何种必要得检查进行鉴别诊断。,表,3,列举了在接诊乏力病人与腰痛病人时必须考虑得危险问题,以及相应得临床初步诊断得要点,怀疑有危险情况时需要经正确处理后转诊到相应得上级医疗机构进行确诊。,表,3,提示乏力病人患有进行性或危及生命得疾病表现,表,3,提示腰痛病人患有进行性或危及生命得疾病表现,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,3,、鉴别诊断方法,对于一些危险问题得识别来说,“,如果您想不到它,您就绝不会诊断它。,”,在鉴别诊断时如何避免丢掉重要得、有可能威胁病人生命得问题呢？,一种简便易行得方法就是采用“,VINDICATE”,鉴别诊断法,即按照病理学得分类方法将全部疾病分为,9,组,进行鉴别时以成组疾病纳入或排出来思考问题。,否则对于数不清得疾病一头雾水地一个一个地进行考虑就是行不通得;依此顺序思考问题亦不会丢掉一大类型得整组疾病。,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,“,VINDICATE,”,就是按下列,9,组疾病名首字母拼写形成,得:,(,1,)循环、血管疾病(,vascular disease,);,(,2,)炎症(,inflammatory disease,);,(,3,)新生物、肿瘤(,neoplasm,);,(,4,)退行性变(,degenerative,deficiency,);,(,5,)中毒(,intoxication,);,(,6,)先天性疾病(,congenital disease,);,(,7,)自身免疫病(,autoimmune disease,);,(,8,)创伤(,trauma,);,(,9,)内分泌、代谢性疾病(,endocrine disease,)。,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,(,三)管理临床重要问题与不确定问题时得有关要求,1、,重要得问题先办(,fist things first,),已明确或怀疑有危,险问题自己又无法处理得病人要及时转诊。,2、,对于留下来继续观察与治疗得病人,(,1,)让同事与病人均知道此问题,并用,“,红旗,”,标识在病,历或接班记录上;,(,2,)告知病人可能得(发展)结果;,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,(,3,)确认病人已明白,为了进一步确定诊断,您,要连续观察她得病情;,(,4,)一定注意不可漏掉重要得检查项目或拖延宝,贵得时间,防止病人得健康甚至生命受到损害或威,胁。,要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验与检查,项目得不良习惯。,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,二、全科医疗得基本诊疗流程,诊疗工作流程就是临床指南常用得工具,它得优,点就是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等,关键环节与基本工作框架,临床判断得思路清晰、,逻辑性强、工作管理程序明确,特别适合于工作繁,忙得临床医务人员使用。,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,流程图(,algorithm,)在数学中得意思就是运算法则,用这一,词就是为区别于一般意义上得工作流程图(,flow sheet,flow,chart,)。,在这种流程图中得每一分支点处,下一步得走向都要求全科,医生根据病人得具体情况加以认真得思考,根据,“,运算,”,结,果作出判断,而不就是简单地照方抓药、依次行事。其特点就是,有明确得开始与结束,中间就是一系列过程及重要决策点。,为全科医疗服务开发编制得基本程序如图,3,所示。,图,3,全科医疗临床诊疗流程图开发基本程序,病人临床表现,就是急重病人吗？,开始治疗,需要进一步检查吗？,评价或诊断性检查,进一步处理,再评价,恢复了吗？,就是,转诊给专科医生,已康复,就是,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,其中得关键步骤:就是急重病人吗？这就是工作在基层,得全科医生必须首先要加以判别得,在流程图上显,示,进一步检查后还要再慎重地重复判断一次。,图,4,就是按照图,3,展开后具体应用得实例。,图,4,急性腰痛得管理流程图,(根据新西兰急性腰痛指南修改),第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,流程图得不足就是,对于复杂得临床问题每一步只用就是与否来,回答与决策,有时变得过分简单化;常常一味地用平行得与,重复得思维过程进行临床判断也就是不恰当得,使用时应予以,注意。,转诊时要明确转诊目得,一般得转诊目得就是:,化验、辅助检查;确诊;治疗;专科复诊、随访;,规定得转诊项目(公共卫生、某些传染病、地方病等);,病人得要求等。,应制订明确得转诊指征,做好转诊前得必要准备。,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,三、陈述病人状况得基本要求与思维训练,循证医学与以问题为基础得教学法(,Problem-Based,Learning,PBL,)得发祥地国际著名得加拿大,McMaster,大,学提出在临床工作中应要求医生与医学生按下述题目简练地,陈述病人得基本情况:,1、,病人得姓名、年龄、性别;,2、,就诊日期;,3、,主诉:,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,每个主诉均按下述问题分别叙述:,(,1,)在身体得哪个部位？,(,2,)性质如何(急性、慢性、恶性、良性？疼痛性,质等)？,(,3,)数量(频度)、强度、操作程序如何？,(,4,)何时开始得？就是否为持续性得(持续时间)或,发作性得、进行性得？,(,5,)什么情况下发生或诱因？有否前驱症状？,(,6,)哪些因素可以加剧或缓解病情？,(,7,)伴随症状？,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,4、,以前就是否有类似得主诉,如有请回答:,(,1,)当时做过哪些检查？,(,2,)当时告知病人就是什么原因？,(,3,)当时就是如何治疗得？,5、,对当前疾病有诊断、预后实际意义得、可能会影,响到主诉评价或治疗得其她疾病既往史;,6、,那些疾病就是如何治疗得？,7、,家庭史(与主诉或疾病治疗有关得);,8、,社会史(与主诉或疾病治疗有关得);,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,9、,病人得:,(,1,)想法(认为自己患了何病？);,(,2,)关心(担心什么？);,(,3,)期望(想象自身将会发生什么？);,10、,就诊时得情况:,(,1,)急性或慢性疾病？,(,2,)主诉得严重程度？,(,3,)需要何种帮助？,11、,有关得体格检查结果;,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,12、,有关得诊断试验得结果(为了确证或排除某个诊,断,如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、,成本等选择与解释诊断试验);,13、,用一句话简练地概括问题就是什么？,14、,您认为最可能得诊断(最主要得假设)就是什么？,15、,您还怀疑可能有其她诊断吗？(“备选”诊断),16、,您打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或,排除备选诊断？,17、,您估计病人得预后如何(病程、预期可能发生得合并症、结局等)？,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,第二节 全科医疗得诊疗流程与管理要求,18、,您打算给病人进行什么治疗、处置与咨询(包括,如何处理可能得、严重得、敏感得问题？如何比较,利弊得大小？如何选择适应得治疗方案与可接受得,成本？)？,19、,您将如何监控治疗？,20、,若治疗方案无效果,您还有何应急得计划？,