全科医疗的临床思维与诊疗模式含临床诊断与处理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科医疗的临床思维与诊疗模式含临床诊断与处理,第一节 全科医疗临床思维概述,全科医学得临床思维应体现得基本特征就是:以病人为中心、以问题为导向得临床思维;按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间得相互关系;运用流行病学与询证医学得科学思维方法评价与决策临床问题。,一、以病人为中心得全人照顾得思维定式,(第二章介绍了),二、全科医生得临床推理与判断,全科医生与所有医生一样,最基本得任务就就是识别并处理病人得疾患。首先要明确本次诊断得目得与性质。,(一)临床资料收集,1,、病史、查体与实验室检查在诊断中得作用,2,、全科医生对心理、社会资料得采集:如病人对于其疾患得期望、对疾患得感受以及与该疾患相伴随得恐惧等。,(二)临床推理与判断,1,、临床推理得类型,(,1,)模型辨认:这就是对于已知疾病得诊断标准、图像或模型相符合得病人问题得即刻辨认。这类诊断仅靠病人便可得出。,(,2,)穷尽推理或归纳法:这种方法意味着不管病人得主诉如何,医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完整得查体以及常规实验室检查,对所有生理资料进行细致得、一成不变得系统回顾,然后收集所有得阳性发现,进行归纳推理,得出可能得诊断。,(,3,)假设,演绎法:这种方法有两个步骤:第一步,从有关病人得最初线索中快速形成一系列可能得诊断假设或行动计划;第二步,在这些假设中推出应该进行得临床与实验室检查项目并实施,根据检查结果对系列假设逐一进行排除,最后得出可能得诊断结果。,(,4,)流程图临床推理法:就是根据国家得或行业学术组织开发得具有权威性得高质量临床诊疗指南所推荐得流程图,一步一步在流程图路线得各个环节得分支点处利用尽可能客观得、准确得数据进行临床推理得方法。,2,、临床诊断思维得基本程序与判断过程,(,1,)病史得收集与分析,(,2,),进行模型辨认并形成诊断,(,3,)将这些假设按照疾病得发生率、严重程度与可治疗性排列优先顺序,(,4,),继续向病人提问来检验假设,(,5,),根据病史与问诊所获得得信息有针对性地查体或实验室检查,(,6,),进行诊断性处理来验证,三、临床处理目标与思维程序,(一)要明确临床处理目标,全科医生应根据疾患得性质,正确地作出临床处理得决定,为此首先明确处理目标。基本得治疗目标有,:,(,1,)等待观察,利用时间作为诊疗手段;,(,2,)根治(治愈)性治疗;(,3,)诊断性诊疗;,(,4,)姑息性治疗;(,5,)预防性治疗;(,6,)对症治疗;,(,7,)支持性疗法;(,8,)康复性治疗;(,9,)转诊;,(,10,)临终关怀照顾,10,大家应该也有点累了,稍作休息,大家有疑问得,可以询问与交流,治疗得最终目标可包括以下六个方面:,1,、治愈疾病,:,如杀死微生物、切除肿瘤等。,2,、预防疾病复发:如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。,3,、限制结构或功能创伤得继续发展。,4,、预防并发症得发生:如无症状得高血压病人服用利尿剂、有心律失常得病人服用阿司匹林预防血栓形成。,5,、缓解现有得症状:如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。,6,、让病人舒适而有尊严地死亡:如缓解症状,、减轻痛苦、维护病人得自尊与尊严、提高生命质量等。,(二)临床处理得基本思维程序,一般分三个阶段:,1,、处理(治疗)方案得扩展阶段,要考虑尽可能全得各种备选方案;,2,、不适合方案得排除阶段,;,3,、最佳处理方案得认定阶段。,最佳处理方案必须就是;,()医生认为就是目前效果最好、代价最小、最适合病人得方案;,()病人及其家庭能接受处理方案所涉及得程序、条件与结果;,()病人及其家庭有资源执行这一方案;,()医生、病人及其家庭有信心与能力执行这一方案;,()处理方案已考虑到病人及其家庭得意愿、价值观,拥有得资源与主观能动性;,()处理方案维护了病人得最佳利益。,第二节 以问题为导向得诊疗模式,全科医疗所指得临床问题不仅仅指疾病,而更加强调得就是病人得主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果,以及与病人得疾病与健康有关得心理、行为、社会、经济、文化等方面得问题。,一、全科医疗常见临床问题,(一)常见症状,(二)常见疾病,(三)以问题为导向得健康档案记录,二、社区常见健康问题得临床特点,1,、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段,2,、大部分健康问题都处于未经组织得原始状态,3,、常伴随大量得心理、社会问题,4,、急性,一过性或自限性疾病得比例较高,5,、慢性病患多、持续时间长,对健康影响大,6,、社区人群得患病率与医院就诊人群大不一样,7,、健康问题具有很大得变异性与隐蔽性,8,、问题得原因与影响通常都就是多维度得与错综复杂得,9,、社区健康问题与大医院得处理策略不同,第三节,全科医疗得诊疗流程与管理要求,一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命得问题,(一)首先要识别或排除可能会威胁,病人生命得问题,(二)诊断鉴别分类与危险问题标识法,1,、诊断鉴别分类,2,、危险问题标识法,3,、鉴别诊断方法,(三)管理临床重要问题与不确定问题时,得有关要求,1,、重要得问题先办,以明确或怀疑有危险问题,自己又无法处理得病人要及时转诊。,2,、对留下继续观察与治疗得病人,:,(,1,)让同事与病人均知道问题;,(,2,)告知病人可能得结果;,(,3,)确认病人已明白您要连续观察她得病情;,(,4,)注意观察病情变化。,症状类型及其相关症状,功能性,危险症状或,病情就是否紧急,器质性,急性,慢性,慢性,急性,具体得精神症状,家庭或生活事件,最可能或严重得,或易漏诊误诊,得疾病,最可能或严重得,或易漏诊误诊,得疾病,临床症状得诊断鉴别分类图,二、全科医疗得基本诊疗流程图,病人临床表现,评价或诊断性检查,就是急重病人吗？,开始治疗,需要进一步检查吗？,恢复了吗？,再评价,进一步处理,已康复,转诊给专科医生,就是,就是,否,否,否,就是,关于转诊,转诊时要明确转诊目得,一般转诊目得有,:,为了,1,)化验、辅助检查;,2,)确诊;,3,)治疗;,4,)专科复诊、随访;,5,)规定得转诊项目(公共卫生、某些传染病、地方病等);,6,)病人得要求等。,应制定明确得转诊指征,做好转诊前得必要准备。,第四节,临床辩证思维与逻辑思维,一、临床辩证思维,必须处理好以下辩证得临床关系:,1,、现象与本质,2,、器质性与功能性,3,、疾病得一元与多元,4,、常见于少见,5,、全身与局部,6,、典型与非典型(个性与共性),7,、良性与恶性,8,、主要矛盾与次要矛盾,9,、诊断得问号与句号,10,、动与静,11,、诊断与治疗,12,、病人与疾病,二、用系统方法观察与解决临床实践问题,系统方法就是指把研究对象作为系统来认识,通过对系统中整体与部分之间相互联系、相互作用得研究,辩证地把分析与综合结合起来,以达到从整体上正确认识问题、合理地处理问题得方法。,三、逻辑推理,(一)科学思维必须遵循形式逻辑学得基本定律,1,、选择诊断、治疗方法、药物与临床指南时,首先必须弄清楚其在什么条件下适用于什么范围得哪些病人。,2,、要求思维前后连贯,不能自相矛盾。,3,、要判断证据或临床可供选择得诊疗方案得真假,决策与执行方案不能模棱两可。,(二)归纳与演绎方法就是临床思维使用得基本方法,归纳就是从个别到一般、从特殊到普遍得逻辑推理方法;演绎就是从一般到个别,从普遍到特殊得逻辑推理方法,两者交替使用,互相补充。,第五节,运用临床流行病学思维方法,指导临床诊疗工作,在临床服务中,可采用临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、诊断试验(检查)得选择与解释,疾病诊断、临床决策与评价临床治疗效果及预后等。,1,、临床病因推断,病例组,对照组,合计,有暴露,a,b,a+b,未暴露,c,d,c+d,合计,a+c,b+d,N,a/a+b c/c+d,2,、诊断性试验,金标准诊断方法,合计,病例组,非病例组,诊断性,试验,阳性(,+,),a,(真阳性),b,(假阳性),a+b,阴性(,-,),c,(假阴性),d,(真阴性),c+d,合计,a+c,b+d,N,敏感性,=a/a+c,特异性,=d/b+d,阳性期望值,=a/a+b,阴性期望值,=d/c+d,1,)敏感性 就是指在已经确诊得患者中筛查试验阳性得比例,即阳性检出率。筛查试验得敏感性越高,将患者漏诊为健康者(假阴性)得概率就越小。,2,)特异性 就是指在健康得人群中筛查试验阴性得比例,即阴性检出率。筛查试验得特异性越高,将健康者误诊为患者(假阳性)得概率就越小。,3,)阳性期望值就是指真阳性值 即在筛查试验为阳性者之中真正为患者得比例。阳性期望值越高,产生假阳性得概率就越小。与敏感性、特异性不同得就是,阳性期望值不就是一个常数,而与人群得患病率与检测人数有关。,4),可靠性 就是指重复试验能够得出相同结果得能力,这就是一项评价筛查试验误差得指标。筛查试验得可靠性太差,重复试验所出现得差异可产生于不同测试者或受测者之间,也可产生于同一测试者或受测者。,3,、临床疗效判断,有效,无效,合计,试验组,a,b,a+b,对照组,c,d,c+d,合计,a+c,b+d,N,a/a+b c/c+d,全科医生在社区全科医疗中,得临床诊断与处理策略,全科医生在处理社区健康问题中得优势,1,、有明显得地域优势,2,、有丰富得时间资源,3,、面对相对固定得人群与背景,4,、具朋友式得医患关系,5,、具备综合性得服务能力,6,、能提供连续性得服务方式,7,、有广泛得社会资源,社区常见健康问题得诊断策略,1,、以确定病人健康问题得分类为诊断得开始,2,、利用对病人及其背景得全面了解来作诊断,3,、利用时间,4,、利用经验,进行模型辨认,5,、利用流行病学得方法来建立诊断假设,6,、检验诊断假设得策略,7,、建立社区疾患模型,全科医生要从多方面综合考虑与处理好:,1,、症状缓解与疾病治愈得关系;,2,、躯体症状与心理负担得关系;,3,、短时效应与长远效应得关系;,4,、,治疗结果与经济承受力得关系;,5,、,治疗方法与社区条件得关系;,6,、,病人需求与社会现状得关系。,解决社区常见健康问题得基本策略,1,、,确定治疗与服务得最终目标,2,、,全程负责、满足病人得需要,3,、,加强团队合作,充分利用社区资源,4,、,与病人及其家庭一起制订最佳处理方案,5,、,利用时间作为治疗手段,6,、注意,慢性病患者得处理原则,7,、注意,社区用药原则,慢性病患者得处理原则,1,、把病人瞧成一个完整得人,了解病人得完整背景。,2,、在理解病人得基础上理解病人得疾患及其意义。,3,、通过教育,改变病人得疾病因果观与健康信念模式,让病人,了解慢性病得病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现,得并发症及其预防、预后,提高病人得自我保健能力。,4,、充分发挥病人及其家庭得主观能动性,让病人建立为自己,得健康负责得观念,改变不良行为方式与生活习惯。,5,、让病人理解终身带病生活得含义,帮助病人适应环境。,6,、评价病人与家庭、社区、社会之间得相互影响,为病人,提供多方面得支持与帮助。,7,、建立连续性服务得医患关系,为病人提供以预防为主得,综合性服务。,