急性胸痛-专家教学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（一）,胸痛的概述,（二）,急性冠脉综合征,（三）,主动脉夹层,（四）,自发性食道破裂,主要教学内容,一、概 述,四大病因,胸壁、呼吸、心血管、消化系统疾病,胸壁疾病引起胸痛的特点,1.胸痛固定在病变所在部位，病变处,疼痛伴压痛。,2.胸廓活动（呼吸、咳嗽及手臂运动）,时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引,起。,呼吸系疾病所致胸痛的特点,1.常因深呼吸、咳嗽加剧。,2.胸壁无压痛。,3.伴有原发病的症状和体征，咳嗽、发热、,呼吸困难、咯血等。,4.体格检查可发现阳性体征，x线或CT检查,可发现病灶。,心血管疾病所致胸痛的特点,1.疼痛部位多在胸骨后、心前区，少,数可在剑突下、且向左肩、左臂内,侧放射。,2.常因体力活动诱发或加剧，休息后,好转或缓解。,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,既往史,胸痛的性质,带状疱疹 刀割样或灼痛，剧烈难忍,反流性食管炎 烧灼痛,心绞痛 压榨性,心肌梗死 较心绞痛更为剧烈伴有频死感,干性（纤维素性）胸膜炎 尖锐刺痛、钝痛或撕裂痛,动脉夹层 突发性胸背部难忍撕裂样剧痛,肋间神经痛 阵发性刺痛,快速评估与急诊处理,快速评估：病因 生命体征 心电图,急诊常见的高危胸痛,高危心血管性疼痛：急性冠脉综合征,（UA、AMI)、主动脉夹层,高危非血管性疼痛：肺栓塞、张力性气胸,快速评估与急诊处理,急诊处理,1,.生命体征监测 心电图 胸片 CT 心肌酶,2.吸氧 静脉通道,3.气胸：抽气,心绞痛：,心梗：,二、急性冠脉综合征,ACS,是指一系列心肌缺血导致心肌损伤及坏死，包括：,不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心梗（NSTEMI）,ST段抬高型心梗（STEMI）,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制,32,具有共同的病理基础：粥样斑块形成、不稳定斑块、,斑块破裂、并血栓形成,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,1,胸痛,胸部不适,呼吸困难,3,心电图,早期心肌标志物,超声心动图,2,神志变化,周围灌注状况,出汗情况,肺部啰音,颈静脉怒张,心音改变,相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征,梗死部位,相关冠状动脉,相应导联,前壁,左冠状动脉前降支,V,2,V,4,前间隔,V,1,、V,2,、V,3,前壁+侧壁,左冠状动脉前降支近端,V,1,V,6,、,、aVL,下壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、aVF,下壁+右室,右冠状动脉相对近端,、aVF、（V,1,、V,2,）、V,3R,V,5R,后壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,（V,1,、V,2,）、V,7,V,9,侧 壁,左冠状动脉前降支,V,5,、V,6,、,、aVL,心肌标志物变化的特点,心肌标志物,开始升高时间,达峰值时间,持续时间,CK-MB,46h,1824h,3648h,肌钙蛋白T/I,312h,1824h,1024d,诊断及危险分层,STEMI,NSTEMI,UA,心肌标记物不升高（或轻微升高）,静息心绞痛,初发心绞痛,恶化心绞痛,WHO诊断标准,胸痛持续20分钟，不缓解,ECG特征性演变；,心肌标志物升高,ST特征变化不显著，,心肌标志物检测意义更大,心电图及缺血性胸痛患者 危险程度的可能性,48,高危组,（,1,）,中危组（,=1,）,低危组,（,1,）,有心肌梗死病史，致命性心律失常,晕厥，已诊断冠心病,青年人心绞痛,可疑心绞痛,确定为冠心病,老年人可能心绞痛,1,个危险因素、无糖尿病,伴有症状的,ST,改变,糖尿病和另外,3,个危险因素,T,波倒置,1mm,前壁导联,T,波明显改变,ST,段压,低,1mm,，,R,波直立,正常心电图,导联,T,波倒,置,1mm,可疑缺血性胸痛患者,近期死亡和非致命心肌梗死的危险性,高危组,中危组,低危组,胸痛,20,分钟，休息不,缓解,与缺血有关的肺水肿,ST,或,R,波降低,（合并高血压),静息心绞痛伴晕厥,ST,段,1mm,肌钙蛋白,T,、,I,胸痛,20,分钟，已缓解,(静息心绞痛,20,分钟),一个危险因素，但,非糖,尿病,（,年龄,65,岁）,心绞痛和,T,波动态改变,病理性,Q,波或多个导联,ST,段压低,1mm,胸痛频率,、,时间,程度增加,活动耐量降低,2,周至,2,个月内新发心绞痛,心电图无改变,急 诊 处 理,再灌注,治疗,早期一,般治疗,院前,处理,挽救心肌,溶栓治疗,介入治疗,外科手术,急性冠脉综合征救治流程,ACS初始常规治疗包括：,即刻卧床休息，氧疗；,持续心电监护、建立静脉通路；,对院外或急诊室可疑,AMI,患者嚼服单一剂量阿司匹林；,对缺血性胸痛患者，使用硝酸甘油；,-,硝酸甘油使用后仍有持续胸痛者，选择吗啡也是有效的。,使用这些药物时，应注意其相应的禁忌证。,无介入条件或转诊延误时间，接诊后30分钟内,溶栓,适应证：,2个或以上导联ST抬高（胸导联0.2mV，肢导联,0.1mV，或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时,间12小时，年龄75岁者,ST段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡,利弊仍可考虑,ST段抬高心梗，发病1224h，有进行性胸痛和广,泛ST段抬高者也可考虑,溶栓疗法,溶栓禁忌证,溶 栓,明确3个月内,颅内出血史,活动性出血,或有出血因素,严重头面,创 伤,未控制高血压或脑卒中,指南指出：,在具备PCI能力的医院，对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者，应首选PCI;,对于心肌梗死36小时内发生休克者，也首选PCI。,如果医院无PCI设施，对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者，则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医疗单位。,ACS介入治疗策略,16,ST段抬高急性心肌梗塞的介入治疗,直接经皮冠脉介入（12h,1224，36h）,补救性PCI,非ST段抬高急性心肌梗塞的介入治疗,(严重狭窄II级),ACS救治,流程图,三、主动脉夹层,血液进入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的心血管急症,主动脉壁炎症反应,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退性变,病 因,主动脉,夹 层,病 理 分 型,Debakey分型,1,型起源于升主动脉并,累及腹（降）主动脉,型局限于升主动脉,型起源于胸部降主动脉,A型未累及腹主动脉,B型累及腹主动脉,Stanford分型,2,A型：无论夹层起源于哪,一部位累及升主动脉,B型：夹层起源于胸降主,动脉且未累及升主动脉,病 理 分 型,体 征,2,周围动脉搏动消失,血管杂音,上腔静脉征,声嘶,临床表现,1,多见于中老年患者,突发撕裂样胸、背,部剧烈疼痛,90%有高血压病史,分支受累表现,辅助检查,3,ECG,胸部X 线平片,胸部CT扫描,主动脉Doppler,主动脉MRA,主动脉 DSA,临床特点及诊断,32,急 诊 处 理,1.急救处置：心力和呼吸衰竭 心脏压塞,剧痛 严重高血压,2.内科治疗：,控制血压,收缩压100120 硝普钠,ACEI 钙拮抗剂,控制心率,6070,3.,介入治疗:带膜支架置入术,4.外科治疗：人工血管,置入术,病 因,自发性,食道破裂,颅内疾病或,颅脑手术后,腹内压,骤 升,食管病变,四、自发性食道破裂,临床特点和处理,早期症状：剧烈撕裂样胸背痛、呕血、气,促、休克,伴随症状：,纵隔气肿、,皮下气肿、脓毒血症,X光胸片：液气胸、造影剂,胸腔穿刺:淀粉酶、酸性、食物残渣,处理:一般急诊处理（注意保持呼吸道通畅）,手术,病例分析,胡耀邦，男，74岁，89年4月8日9.35分在中南海开会时突发剑突处庝痛，较剧烈，胸闷、大汗，10分钟后出现呕吐，为胃内容物，继晕睡，查：BP 70/40 mmHg,P 42次/分,双下肺湿啰音，心脏无杂音，四肢肌力对称,患者清醒后说自己是胃病，你认为最可能的,主要诊断什么,病例分析,2.最需紧急的辅助检查是什么,3.心电图示,窦性心动过缓，二度II型房室传,导阻滞，,ST,V16,弓背向上抬高。该患者的诊,断是什么,4.按现在的条件，如何紧急处理,5.经抢救患者病情稳定。4月16日7时（8天后）,解大便，突然昏迷，心跳呼吸停止，7时30,分死亡，死亡的原因是什么,