急性胸痛(chest-pain)课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胸痛,东南大学附属中大医院急诊科,徐昌盛,对一起外科医生误诊误治心肌梗塞导致患者死亡医疗纠纷案的医事法律评析,建康律师事务所王金宝、刘宏俊律师,潘某某，女，,66,岁。,2007-01-29,15:43,，上腹部疼痛，伴胸背部不适及,恶心呕吐，至苏州某市医院急诊科就诊，接诊医生嘱查,B,超和血常规。,20min,后，,B,超诊断患者为“轻度脂肪肝、萎缩性胆囊炎”，血白细胞,13.6010,9,/L,。,接诊医生诊断为“胆石症、胆囊炎”，给予抗炎、解痉。输液大半后，病情加重。医生未去检查病人，仅嘱“外科会诊”。,普外科会诊后，以“腹痛待查、胆囊炎、胆囊结石”收住入院。入院后，查心肌酶谱示,AMI,，医生予以吸氧及口服阿司匹林，同时急请心脏科会诊。,半小时后，患者突发心跳呼吸停止，虽经抢救，患者于当晚,22,时,30,分死亡。,家属认为医院延误,AMI,治疗长达近六小时，索赔近,26,万元。,深夜剧痛喊叫不止，陪同检查压断趾骨,2008,年,11,日,11,日深夜，急诊抢救室出奇的安静,睡梦中闻及喊叫声，疑似精神病患者,约,15min,后被护士叫起,肥胖男子 大喊大叫 床边躁动手绑血压袖带 血压,220/130mmHg,酒后呛咳不止，延误诊治致患者死亡,法院判决医院赔偿,14.8,万余元，并承担,6000,多元诉讼费,2006,年,2,月,2,日新年，余先生和好友畅饮，余喝了几杯就呛咳不止，被送往长生桥医院，余出现晕厥，被转入市内某三甲医院心内科。,第二天转入消化内科。胃镜：食道下段近贲门见一巨大的瘘道，有气体进出，将其转到普外科。,4,月,4,日，转入胸外科行左侧胸腔闭式引流术。,5,月,14,日，引流管不断有鲜血引出，抢救无效死亡。,重庆晚报，,2008,，,1,，,21,（一）,概 述,（二）,急性冠脉综合征,（三）,主动脉夹层,（四）,自发性食管破裂,主要教学内容,概述,常见主诉，约占急诊总数的,5%,致命性疾病的临床表现：,ACS,、主动脉夹层、肺栓塞,范围广、性质不确切：刀割样、压榨性、烧灼感、针刺样,心、肺、大血管、食管传入神经进入同一个胸背神经节，不同脏器疼痛产生类似的特征,临床表现,胸痛性质,ACS,：绞窄性重压窒息感、濒死感,主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛,肺梗塞：胸膜炎样胸痛，常伴有呼吸困难,带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈难忍,食管炎：烧灼痛,干性胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛,肺癌：胸部闷痛、,Pancoast,癌（烧灼样、夜间重）,持续时间,炎症,/,肿瘤,/,栓塞,/,梗塞：持续胸痛,心绞痛：发作性，每次不超过,30min,临床表现,影响因素,ACS,：劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，,MI,无效,胸膜炎和心包炎：深吸气与咳嗽时加剧,反流性食管炎：胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失,伴随症状,AMI,、主动脉夹层、大块肺栓塞：苍白、大汗、血压下降（升高）,肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、胸腔积液：呼吸困难,食管疾病：吞咽困难或疼痛,问诊要点,发病年龄,疼痛特点：,起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因、加重与缓解方式,伴随症状：,咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、胸闷、出汗,胸痛的鉴别诊断,器官,/,系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸壁,&,肺,COPD,并发气胸,肺栓塞,张力性气胸,气胸、肺炎、胸膜炎、纵隔炎,肿瘤,消化道系统,食管撕裂,食管损伤、胆囊炎、胰腺炎,食管反流、消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,多根多处肋骨骨折,肋骨骨折、肌肉劳损、关节炎、肿瘤、非特异性胸壁痛,神经系统,带状疱疹,脊神经根受压,胸廓出口综合征,其他,心理性过度通气,快速评估及急诊处理,不明原因胸痛，应尽快送至医院,病史采集和体格检查,监测：呼吸、血压、氧饱和度监测，,心电图（,1-2h,后复查）,胸部,X,线或,CT,：（平扫或增强,CTPA,、,CTAA,）,血常规、,TNI(T)/CK-MB/DD,二聚体,ACS:MONA,再灌注（溶栓、,PCI,和,CABG),主动脉夹层：止痛、降压、手术、介入,食管破裂：手术,肺栓塞：溶栓、抗凝,胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流,病理生理,机制,急诊处理,临床特点,及危险分层,二、急性冠脉综合征,悲剧也许可以避免,悲剧也许可以避免,急性冠脉综合征,-,机制,(,Acute coronary syndrome,，,ACS),机制：冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板粘附和聚集在破溃斑表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统,急性冠脉综合征,-,分类,ST,段抬高心肌梗死,(ST elevated myocardic infarction STEMI),非,ST,段抬高心肌梗死,(non-ST elevated myocardic infarction,NSTEMI),不稳定性心绞痛,(unstable angina,，,UA,）,急性冠脉综合征,-,临 床特点,临床表现,体征,辅助检查,1,胸 痛,胸部不适,其他,3,心电图（,ECG,）,心肌标志物,超声心动图,2,神志变化,周围灌注状况,出汗情况,肺部啰音,颈静脉怒张,心音改变,心电图的特征性改变,面向心肌坏死区的导联：,病理性,Q,波；,ST,段抬高呈弓背向上型,；,T,波倒置，往往宽而深，两肢对称,背向心肌梗死区的导联：,R,波增高，,ST,段压低，,T,波直立并增高,心电图的动态改变,超急期：,异常高大、两肢不对称的,T,波,急性期：,数小时后，,ST,段迅速抬高，弓背向上，与直立的,T,波连接,数小时到,2,天内出现病理性,Q,波，同时,R,波降低，,70-80%,病理性,Q,波永久存在,亚急性期：,不进行治疗干预，,ST,段抬高持续数日至,2,周左右，逐渐回到基线水平，,T,波则变得平坦或倒置,慢性期：,数周至数月以后，,T,波呈,V,形倒置，两肢对称，波谷尖锐，,T,波倒置可永久存在，也可逐渐恢复,心电图的动态改变,心电图提供的其他信息,心电图定位诊断,STEMI,急性期再度出现,ST,段抬高：,梗死扩展,持续数周或数月仍,ST,段抬高：,室壁瘤,V1-V4 T,波深倒置：,前降支高度狭窄,相关冠状动脉致梗死部位的,ECG,特征,梗死部位,相关冠状动脉,相应导联,广泛前壁,左冠状动脉前降支,V1,V5,前间隔,V1,、,V2,、,V3,广泛前壁,+,侧壁,左冠状动脉前降支近端,V1,V6,、,、,aVL,下壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、,、,aVF,下壁,+,右室,右冠状动脉近端,、,、,aVF,、,V1,、,V2,、,V3R,V5R,下后壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、,、,aVF,、,V1,、,V2,、,V7,V9,后 壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,V1,、,V2,、,V7V9,侧 壁,左冠状动脉前降支,V5,、,V6,、,、,aVL,前侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,V3,V6,、,、,aVL,下侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,、,、,aVF,、,aVL,、,V5,、,V6,后侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,V1,、,V2,、,V7,V9,V5,、,V6,、,、,aVL,心肌标志物变化的特点,心肌标志物,开始升高时间,达峰值时间,持续时间,CK-MB,4h,16,24h,72,96h,肌钙蛋白,T/I,2,4h,10,24h,7,14d,肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物,CK-MB,峰值前移,(14 h,以内,),，说明溶栓治疗后梗死相关动脉开通,CK-MB,适于诊断再发心肌梗死,心肌标志物是诊断,NSTEMI,的重要指标,超声心动图,缺血区域：心肌收缩运动减退、丧失、室壁运动异常,收缩功能：射血分数下降,舒张功能：,E/A,比值,诊断及危险分层,STEMI,NSTEMI,UA,心肌标记物不升高或轻微升高,静息心绞痛,初发心绞痛,恶化心绞痛,WHO,诊断标准,胸痛持续,20,分钟，不缓解,ECG,特征性演变；,心肌标志物升高,ST,段显著压低,心肌标志物升高,心电图及缺血性胸痛患者危险程度的可能性,高危组,（,1,）,中危组（,=1,）,低危组,（,1,）,有心肌梗死病史，致命性心律失常,晕厥，已诊断冠心病,青年人心绞痛,可疑心绞痛,确定为冠心病,老年人可能心绞痛,1,个危险因素、无糖尿病,伴有症状的,ST,改变,可能有心绞痛,糖尿病和另外,3,个危险因素,T,波倒置,1mm,前壁导联,T,波明显改变,ST,段压,低,1mm,，,R,波直立,正常心电图,导联,T,波倒,置,1mm,可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性,高危组,中危组,低危组,胸痛,20,分钟，休息不缓解,与缺血有关的肺水肿,ST,或,R,波降低,合并高血压,静息心绞痛伴晕厥,ST,段,1mm,肌钙蛋白,T,、,I,胸痛,20,分钟，已缓解,中度可能的冠心病,静息心绞痛,20,分钟,一个危险因素，但非糖尿病,年龄,65,岁,心绞痛和,T,波动态改变,病理性,Q,波或多个导联,ST,段压低,1mm,胸痛的频率、时间,程度增加,活动耐量降低,2,周至,2,个月内新发心绞痛,心电图无改变,急 诊 处 理,再灌注,治疗,早期一,般治疗,院前,处理,挽救心肌,溶栓治疗,介入治疗,外科手术,急诊处理,病史和查体：胸痛开始的时间、意识、肤色、出汗、紫绀、颈静脉、两肺湿性罗音,检查：,心电图、心肌标志物,监测：心电、血压、,SPO2,、疼痛的程度,药物：,MONA+,氯吡格雷,溶栓,恶性心律失常的防治：,充分止痛和镇静、,受体阻断剂、胺碘酮、电复律、心肺复苏,器官功能支持：氧疗、机械通气、,IABP,沟通与会诊,：病情、治疗方案、心脏科、,ICU,、胸外科,再灌注治疗,-,溶栓,溶栓适应症,发病,12 h,以内到不具备急诊,PCI,治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的,STEMI,患者均应进行溶栓,就诊早,(,发病,3 h),而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊,PCI,治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差,60 min,，且就诊至球囊扩张时间,90 min,者应优先考虑溶栓,对再梗死患者，如果不能立即,(,症状发作后,60 min,内,),进行冠状动脉造影和,PCI,，可给予溶栓,对发病,12-24 h,仍有进行性缺血性疼痛和至少,2,个胸导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1 mV,的患者，若无急诊,PCI,条件，在经过选择的患者也可溶栓,溶栓禁忌症,既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常,(,如动静脉畸形,),；颅内恶性肿瘤；,6,个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史,(,不包括,3 h,内的缺血性卒中,),；,3,个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；痴呆或已知的其他颅内病变,可疑主动脉夹层；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良,(,收缩压,180 mmHg,或者舒张压,110 mmHg),；感染性心内膜炎,活动性出血或者出血素质,(,不包括月经来潮,),；近期,(4,周内,),内脏出血；或者,3,周内进行过大手术；近期,(2,周内,),不能压迫止血部位的大血管穿刺；创伤,(3,周内,),或者持续,10min,的心肺复苏；活动性消化性溃疡；,妊娠,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,.,中华心血管病杂志，,2010,38,（,8,）：,675-690,溶栓禁忌症,目前正在应用抗凝剂（,INR,水平越高，出血风险越大）,5d,至,2,年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史,患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等,年龄,75,岁患者应首选,PCI,（中国人群的出血性卒中发病率高），选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,.,中华心血管病杂志，,2010,38,（,8,）：,675-690,溶栓禁忌证,溶 栓,明确,3,个月内,颅内出血史,活动性出血,或有出血因素,严重头面,创 伤,未控制高血压或脑卒中,再灌注治疗,（一）,病因及病理分型,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,三、主动脉夹层（,aortic dissection,）,基本概述,主动脉夹层：指主动脉腔内的血液通过,内膜,的破口进入主动脉壁的中层而形成夹层血肿，随,血流,压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展,未经治疗的,AD,，,发病第一个,24,小时内每小时死亡约,1%,，半数以上一周内死亡，约,70%,二周内死亡，,约,90%,一年内死亡,年龄高峰为,50,70,岁,主动脉壁炎症反应,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退性变,病 因,主动脉,夹 层,病因,高血压与动脉粥样硬化,80%,患者有高血压,特发性主动脉中层退变,遗传性疾病：,马方综合征,先天性主动脉畸形,创伤,主动脉壁炎症反应,马方综合征,中华急诊医学杂志,2011,20(6):647-649,中华急诊医学杂志,2011,20(6):647-649,2000-01,2009-12,月中南大学湘雅二医院急诊科收治的,AD,患者,784,例，男,517,例，女,267,例，男：女,1.94,：,1,，,平均年龄（,5111.8),岁,首发症状以疼痛为主者占,77.7,，,头昏、眩晕,4.7,，急腹症消化道症状,4.1,，气促,4.0,，意识障碍,3.4,，语言,/,运动障碍,3.2,，休克及其他,2.9,原有高血压病史者占,86.5,，,先心合并主动脉狭窄,4.6,，,糖尿病,3.4,，马方综合征,0.9,，妊娠合并,AD1.8,病 理 分 型,Debakey,分型,1,型起源于升主动脉并累,及腹主动脉,型局限于升主动脉,型起源于降主动脉,A,型未累及腹主动脉,B,型累及腹主动脉,Stanford,分型,2,A,型：无论夹层起源于哪一,部位累及升主动脉,B,型：夹层起源于胸降主动,脉且未累及升主动脉,病 理 分 型,病理分型,病 理 分 型,体 征,2,20%,的患者可有周围动脉搏动消失,根据夹层位置及变化会出现不同体征,临床表现,1,多见于中老年患者,突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛,80%,有高血压病史,辅助检查,3,ECG,胸部,X,线平片,CT,扫描,主动脉,Doppler,主动脉,MRA,主动脉,DSA,临床特点及诊断,临床特点及诊断,多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，,80%,有高血压史,分支动脉闭塞：,冠状动脉（心绞痛或,AMI,）,颈总动脉、肋间动脉、椎动脉（脑或脊髓缺血）,腹主动脉（剧烈腹痛）,肠系膜上动脉（腹痛、便血）,肾动脉（腰痛、血尿、,ARF,）,临床特点及诊断,累及主动脉瓣：急性主动脉瓣关闭不全,破入体腔：心包、胸腔、食管、腹腔,压迫症状,头臂干、左锁骨下动脉：,双上肢血压明显差异,左侧喉返神经：声带麻痹,上腔静脉：上腔静脉综合征,颈胸交感神经节：,Horner,综合征,临床特点及诊断,CT:,主动脉全程造影,X,线：,主动脉影增宽,心电图：,心肌缺血或,AMI,CT,主动脉全程造影,急诊处理,呼吸支持：气管插管 机械通气,心包压塞,止痛：,吗啡,止痛是降压的基础,控制血压,：硝普钠、乌拉地尔、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,人工血管置换术,支架植入,人工血管置换术,支架植入术,四、,自发性食管破裂,(spontaneous rupture of esophagus),（一）,病 因,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,病 因,自发性,食道破裂,食管腔内压力骤增,病变,颅脑,食管病变,病因,70%-80%,的病例发生在恶心及剧烈呕吐之后,，暴食、饮酒后发生者多见,用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作及举重,食管病变，特别是引起食管远端梗阻性病变，肿瘤、食管贲门失弛缓症,发病机制,内外两层肌肉之间缺少筋膜层,无浆肌层保护，直接被纵隔胸膜覆盖,食管下段的平滑肌排列不规则,毗邻器官较少，且位于负压状态的胸腔内,内压突然增强时薄弱的下段容易破裂,食管下段偏左，,食管破裂多发生在左胸,临床特点及诊断,早期症状,伴随症状,并发症,X,光胸片和,CT,胸腔穿刺,临床特征,及诊断,鉴别诊断,临床特点,症状：,剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛,，吞咽或呼吸时加重，可伴呕血、呼吸急促、,皮下气肿,、血压下降,X,线或,CT,：,液气胸（胸腔积液）,+,纵膈气肿,，口服水溶性造影剂逸入胸膜腔,胸腔穿刺：胸液常呈酸性，淀粉酶升高、食物残渣、蓝色胸液（口服亚甲蓝后）,临床特点,主要原因：,食管腔内压力的骤然增加,后果：高压使空气、消化液、食物残渣通过食管破口进入纵隔，穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起纵隔气肿、纵隔感染、液气胸、脓胸、,MODS,病死率高达,31,40,中华外科杂志，,2005,43,（,6,）：,404-405,1990-03,2003-09,北京友谊医院和山东大学第二医院胸外科收治,23,例，,男,21,例，平均年龄,40.8,岁,以呕吐发病,21,例,（其中,16,例有剧烈呕吐），,18,例呕吐后即刻出现胸痛或上腹部疼痛；另,2,例分别为分娩和用力举重物诱发,仅,7,例首诊获得明确诊断，,余,16,例误诊为急腹症、胃肠炎或心绞痛,触及,皮下气肿,6,例，,纵隔气肿,7,例，,胸腔积液、气胸或液气胸,17,例（,左侧,13,例,，右侧,4,例）,误诊的病例中，有,7,例在胸腔闭式引流液中发现胃内容物或美蓝,破裂口全部位于食管中下段,，食管破口长度,1-14cm,鉴别诊断,急诊处理,一旦确诊，立即手术,注意事项：,充分冲洗胸腔破口,禁食、持续胃肠减压,空肠造瘘（肠内营养）,术后持续胸腔闭式引流,抗生素,防治,MODS,重点内容,胸痛的快速评估及急诊处理,掌握急性心肌梗死、主动脉夹层和自发性食管破裂临床特点,ACS,的分型,STEMI,心电图和心肌标志物动态演变规律,主动脉夹层的分型,自发性食管破裂和主动脉夹层的急诊处理原则,