患者入院评估演稿课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一、,入院评估,二、,病情观察,1.评估目的,2.评估内容,3.评估方法,入院评估,评估目的,为分析、判断和正确作出护理诊断,提供依据,。,评估内容,1.,患者基本信息,2.入院方式,3.基本情况,意识状态,生命体征,体位,皮肤黏膜,饮食情况,排泄情况,既往史,家族史,过敏史,4.自理能力评估,5.营养状况评估,6.跌倒坠床风险评估,7.压疮风险评估,8.疼痛评估,9.心里状态评估,患者,入院评估表,评估方法,1.,患者基本信息,2.入院方式,3.基本情况,意识状态,生命体征,体位,皮肤黏膜,饮食情况,排泄情况,既往史,家族史,过敏史,4.,自理能力评估,5.,营养状况评估,6.,跌倒坠床风险评估,7.,压疮风险评估,8.,疼痛评估,9.心里状态评估,如何正确评估？,意识状态,：,（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。,（2）意识模糊,（3）昏睡,（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷,Glasgow昏迷量表,Glasgow,评分的意义,Glasgow昏迷量表总分范围为分，正常为分，总分低于分者为浅昏迷，低于分者为深昏迷。若评分为分说明病人预后差，分为预后不良，分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估,病人,反应时，必须以最佳反应计分。,自理能力评估,奥伦的自理理论,1.,全补偿系统,（完全依赖）：,病人没有能力自理，需要护理进行全面帮,助,。,它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识,不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。,2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动，,在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满,足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助,更换敷料等。,3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但,必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的,环境或教育病人提高自理能力。,营养状况评估,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,一、患者资料,二、疾病状态,三、营养状态,四、年龄,五、营养风险筛查评估结果,营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。,NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态评分+年龄评分,（,若70岁以上加1分）,。,评分结果与营养风险的关系：,（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。,（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。,（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,跌倒坠床风险评估-,患者跌倒（坠床）危险因素评估表,评估说明,1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不,包括外界因素引起的偶然跌倒。,2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立,或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。,3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。,4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。,5.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它,高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利,尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分,值。,患者跌倒（坠床）危险因素评估,意义,经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分2分为低度危险，3-5分为中度危险，5分为高度危险。,压疮风险评估,-,诺顿评估表,压疮风险评估分数提示：,14分，则病人有发生压疮的危险；,12分高度危险；,8分极度危险；,（分值12分的患者每班评估1次，12分每周评估12次或病情变化时随时评估）,病情观察及意义,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,病情观察,病情观察,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；,观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,护理人员应具备的条件,广博的医学知识；,严谨的工作作风；,高度的责任心；,训练有素的观察能力,及判断力,；,五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录,病情观察的方法,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方,间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪,等。,病情观察的内容,一般情况的观察；,生命体征的观察；,意识状态的观察；,瞳孔的观察；,心理状态的观察；,特殊检查或药物治疗的观察。,一般情况的观察,1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。,（1）均称型：身体各部分匀称适中,（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。,应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；,根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者的营养状,态,危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足,机体的需要。,3.面容与表情常见的几种典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,急性病容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,慢性肝病,面容,二尖瓣面容,4.体位,疾病可影响患者的姿势体位。,如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。,常见体位：自动体位,被动体位,强迫体位,5.姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；,常见典型异常步态：,蹒跚步态（鸭步，waddling gait）,醉酒步态（drinking mans gait）,6.皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。,观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹,、完整性等。,贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇,、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、,甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿,，多于晨起眼睑、颜面水肿。,7.呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。,观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,呕吐物的观察,1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。,2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈,脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后,可缓解不适感。,3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱,米泔。,4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，考虑有无幽门梗,阻或常情况。,5)颜色：鲜红色急性大出血时；,咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色胆汁反流入胃；,暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。,6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；,含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；,肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。,7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功,能障碍。,生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。,正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定,当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。,如脉搏少于60次/min,或多于140次/min,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸,成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。,若体温低于35,或突然升高达40以上,提示病情严重。,意识状态的观察,1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。,2、意识障碍：凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。,意识障碍根据程度可分：,（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。,（2）意识模糊,（3）昏睡,（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷,深昏迷,嗜睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,。,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。,按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-,1,5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。,评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,瞳孔的观察,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。,应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反应灵敏,在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大,常见于 ：颅内压增高、,颅脑损伤、,颠茄类药物中毒,及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小,有机磷农药中毒、,常见于 氯丙 嗪中毒,吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,心理反应,认知能力的观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察：防止并发症的发生；,一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果,及毒副反应。,制定,护理,措施,1.意识障碍的分级？,意识障碍根据程度可分：,（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。,（2）意识模糊,（3）昏睡,（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷,深昏迷,2.Glasgow评分的意义？,Glasgow昏迷量表总分范围为分，正常为分，总分低于分者为浅昏迷，低于分者为深昏迷。若评分为分说明病人预后差，分为预后不良，分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时，必须以最佳反应计分。,3.营养状态评估的工具及意义？,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,评分结果,意义,：,（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。,（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。,（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,4.双侧瞳孔散大常见于哪些疾病状态？,颅内压增高、,颅脑损伤、,颠茄类药物中毒,及濒死状态。,