BiPAP呼吸机无创通气.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,呼吸机无创通气技术,2015.4.9,1,大家好,呼吸机,无创通气的概念,无创通气（,NIV）,除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气,人工呼吸,铁肺,无创,正压,通气（,NIPPV）：,以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,2,大家好,负压通气机,3,大家好,一九五年，美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致无法呼吸，终生都要依靠“铁肺”活命，她在这个“铁肺”里已生活了,五十七,年。,负压通气机,4,大家好,有创通气与无创通气的区别(一),5,大家好,有创通气与无创通气的区别(二),6,大家好,有创通气与无创通气的区别(三),7,大家好,有创通气与无创通气的区别,没有漏气补偿机制的呼吸机,不适用于无创通气,8,大家好,常用的连接方法：,鼻罩,面罩，鼻囊管或接口器等,9,大家好,10,大家好,鼻罩主体,旋转接头,漏气接头,头带,漏气孔,鼻面罩结构,11,大家好,12,大家好,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,双水平气道内正压（,BiPAP,）：,吸气相正压（,IPAP,）,呼气末正压（,EPAP,）,13,大家好,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,IPAP,相当于气道峰压P,IP,帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功,EPAP,相当于呼气末正压,PEEP,或,CPAP,抵消病人的内源性,PEEP，,防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少,CO,2,重复呼吸,BiPAP,相当于,PS+PEEP/CPAP,14,大家好,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,15,大家好,支持压力与潮气量,PS=+6,PS=+12,PS=+9,750 850 1000,16,大家好,病人吸气努力与潮气量,17,大家好,BiPAP,呼吸机,的通气模式,S：,自主呼吸模式,T：,时间控制模式,(,控制通气模式,),S/T：,自主呼吸/有后备频率,CPAP：,持续气道正压通气模式,PC：,压力控制模式,PAV：,成比例辅助通气模式,18,大家好,什么是,S,模式,?,用于哪些病人,?,Spontaneous,自主呼吸模式,病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供,IPAP,和,EPAP,，病人自主控制呼吸频率和吸呼比,/,吸气时间,相当于,PSV+PEEP/CPAP,用于自主呼吸良好的病人,19,大家好,什么是,T,模式,?,用于哪些病人,?,Timed,时间控制模式,病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供,IPAP,、,EPAP,、,BPM,、,Ti,相当于,PCV-C,主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,即,BiPAP,呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,20,大家好,什么是,S/T,模式,?,用于哪些病人,?,Spontaneous/Timed,自主呼吸与时间控制自动切换模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为,S,模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为,T,模式,自动切换点：后备通气频率对应的周期,如：,BPM=10,次,/,分，呼吸周期,=60,秒,/10=6,秒，则呼吸机等待,6,秒，如病人在,6,秒内能触发呼吸机，呼吸机则为,S,工作模式，相反为,T,模式,相当于,PSV+PEEP/PCV-C,使用最普遍，用于各种病人,21,大家好,什么是,PC,模式,?,用于哪些病人,?,Pressure Control,压力控制模式,病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供,IPAP,和,EPAP,外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为,T,模式,相当与,PCV-A/C,主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,仅,BiPAP,Synchrony,有该模式,22,大家好,什么是,CPAP,模式,?,用于哪些病人,?,Continueous Positive Airway Pressure,持续气道正压通气,病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道,主要用于,OSAS,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,23,大家好,临床益处,鼻窦炎,肺炎,局部直接损伤,提高病人舒适度,维持气道防御、,讲话及吞咽功,能,避免院内感染的危险性,减少镇静药物用量,气囊压迫、溃疡,出血等,避免气管插管及,气管切开的并发,症,无创通气带给临床的益处,24,大家好,提高生活质量,改善睡眠质量,增大肺泡通气量,常纠正血气异常,降低呼吸功耗,改善自主呼吸,主要方面,NPPV,的临床效果,25,大家好,BiPAP,呼吸机无创通气的临床应用,26,大家好,BiPAP,呼吸机无创通气应用指征,临床表现,呼吸困难,动用辅助呼吸肌肉,胸腹矛盾运动,血气表现,PH7.35,PaCO,2,45mmHg,或,SpO,2,90%,PaO,2,60mmHg,27,大家好,BiPAP,呼吸机无创通气适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全,拔管后序贯治疗或提前拔管,拔管失败,睡眠呼吸紊乱综合症,长期家庭通气,28,大家好,BiPAP,呼吸机无创通气适应症,COPD,急性加重期和稳定期,有创通气提前拔管之序贯治疗,有创通气拔管失败,急、慢性心功能不全,睡眠呼吸暂停综合症,低通气,ARDS,支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持,神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭,器官移植术后的通气支持,宫内窘迫,肺间质纤维化,胸廓畸形,肺减容术后的通气支持,矽肺,29,大家好,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,30,大家好,绝对禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,误吸可能性高,合并其它器官功能衰竭,面部创伤/术后/畸形,不合作,相对禁忌症,气道分泌物多/排痰障碍,严重感染,极度紧张,严重低氧血症,PaO,2,45mmHg,严重酸中毒,pH25次/分,COPD,稳定期,中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗,中华内科杂志 2001;7:489,33,大家好,急性肺水肿,肺泡毛细血管膜,间质部,毛细血管,肺泡,正常肺泡毛细血管结构,肺泡毛细血管膜,间质部,液体进入肺泡,病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷,34,大家好,无创正压通气对肺水肿的作用,肺泡内压增加，减少肺内分流，减少血浆渗出，改善低氧,克服气道阻力，改善通气,避免呼吸肌疲劳,减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，,比强心剂和利尿剂作用快且安全,比扩血管药物安全,扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,35,大家好,BiPAP,呼吸机通气的成功因素,早期介入,耐心训练病人,仔细观察，及时调整呼吸机设置,及时处置并发症,必要时使用湿化器,全面的培训计划,36,大家好,应用,BiPAP,呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意,呼吸频率下降,潮气量增加,心率下降,PaO,2,升高,上机1-2小时后，,PaCO,2,改善,37,大家好,BiPAP,呼吸机失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安,不能自行清除分泌物,没有合适的鼻面罩,血液动力学不稳定,氧合状况恶化,进行性高碳酸血症,Respiratory Care 1997;42:364-367,38,大家好,BiPAP,呼吸机的设置,模式:,S/T,IPAP:6,10 cmH2O,EPAP:4 cmH2O,BPM:8,考察鼻/面罩使用情况,大小，位置，松紧度，漏气量,调整,BPM,以保证最低通气量,设置报警值,Hi/Lo=IPAP+34cmH,2,O/IPAP-34cmH,2,O,设定压力报警延迟(30秒),39,大家好,使用,BiPAP,呼吸机之前,正确选择有应用无创通气指征的病人,尽可能了解病人的具体病情,对即将设置的目标参数有大致的估计,把握不准的病人尽量剔除,正确连接呼吸机,为病人选择最合适的鼻/面罩和头带,亲自试机，体会呼吸机的工作性能,充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用,40,大家好,呼吸困难症状加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2,潴留改善不明显,BiPAP,呼吸机使用中的常见问题,41,大家好,呼吸困难症状加重,原因：,精神紧张、鼻/面罩恐惧,过度用力呼吸,过早屏气,EPAP,盲目过高，影响血流动力学,支持压力不足,可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,其它非医学因素（经济）,解决方法：,加强病人辅导和训练,调整合适的,EPAP,调整合适的,PS,仔细查体排除禁忌症,42,大家好,同步不良,原因：,精神紧张,漏气过大,管道积水过多,机器故障,解决方法：,加强病人的辅导和训练,调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气,及时清除管道积水、调整合适的湿化温度,维修,43,大家好,低氧血症改善不明显,原因：,EPAP,太高或太低,氧源有问题,吸入氧浓度太低,分泌物过多、排出不畅,漏气量过大,治疗时间不足,其它措施？,解决方法：,适当调整,EPAP,水平，增大,FRC。,注意同时提高,IPAP,检查氧源,提高吸入氧流量,及时吸痰,调整合适的漏气量,延长治疗时间,调整其它治疗措施,44,大家好,CO,2,潴留改善不明显,原因：,PS,不够,漏气量不够,EPAP,不够,分泌物过多，排出不畅,治疗时间不够,合并,OSA，,夜间,EPAP,水平未调整,其它治疗？,解决方法：,增大,PS,适当增大漏气量,打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩,IPAP,低于15,cmH,2,O,时采用,PEV,排气阀,适当调节,EPAP，,抵消,PEEPi，,减少重复呼吸,及时吸痰,延长治疗时间,调整夜间,EPAP,水平,调整其它治疗,45,大家好,鼻/面罩的管理,漏气过多,口部漏气 面罩、下颌带,鼻/面罩型号及头带调整,咽部刺激/干燥,普通恒温湿化器,加温湿化器,HC100,皮肤刺激/损伤,调整鼻/面罩大小及松紧度,创可贴,改用更柔软的鼻/面罩,间断使用,46,大家好,BiPAP,呼吸机的撤离,患者舒适,临床稳定 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间,降低氧浓度或,PS,马上撤机：单纯吸氧,47,大家好,BiPAP,呼吸机,重新上机,撤机失败的原因：,上机时间过短,撤机过快,对病情预估不足,白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持,临床表现：,RR 30 bpm,动用辅助呼吸肌肉,胸腹矛盾运动,48,大家好,Bye Bye,49,大家好,