伤口评估与测量.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,普外一科 段玉霞,伤口评估与测量,1,伤口评估,-,目的,提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的依据。,分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。,预知可能需要的时间及费用。,便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教学之用。,2,最佳伤口处理方案步骤,伤口评估,全身性,/,局部性,确定伤口需求,选择合适产品,辅助治疗,原发性处理,跟踪与继续教育,3,伤口评估,-,方法,观察,交谈,测量,实验室检查,4,伤口评估,-,工具,棒状工具：棉棒或探针,线状测量工具：米尺、同心圆尺,描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸,手电筒,照相机,记号笔,伤口情况记录笔,其它：数字化疼痛评估表,5,完整的伤口评估,全身性因素,局部因素,6,全身评估的目的,治疗原发病,确定患者的关注,全身性评估患者,创面局部评估,“普通”创面,“复杂,”,创面,分析伤口愈合中的有利因素和不利因素,7,全身性评估的内容,年龄,潜在性疾病,糖尿病,贫血,自身免疫性疾病,恶性疾病,血液循环系统功能,营养状况,感觉性或运动性障碍性疾病,心理状况,全身用药情况,8,创面局部评估的目的,治疗原发病,确定患者的关注,全身性评估患者,创面局部评估,“普通”创面,“复杂,”,创面,预期能顺利愈合,愈合延迟,感染,“不确定因素”,Wound-bed,准备,选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗,9,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,10,局部性评估内容,伤口的病因,创伤的类型以及所处的愈合阶段,创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,创面局部临床表现,湿润或者干燥脱水,坏死组织,渗出物的特点与多少,局部温度,异物,环境异物，如灰尘,敷料纤维或手术缝线,局部感染体征,创面周围的临床表现,创面的解剖部位,11,伤口的病因,机械性,化学性,血管病变性,过敏性,感染性,放射性,温度,恶性肿瘤,未知病因,12,伤口边缘及周围皮肤,颜色：红肿、色素沉着、色素缺乏,温度,厚度,内卷或外翻,弹性：硬化、水肿,干燥、浸渍,13,伤口的位置,1,、作为伤口的评估成分,2,、伤口的位置可暗示潜在的问题,3,、有些部位要考虑具体的护理方案,骶尾部、臀部：敷料易于卷起,脚伤口的包扎,14,伤口分类,以伤口颜色分类,伤口分期分类,伤口愈合时间,按伤口完整性,伤口是否有污染,15,感染伤口,局部症状：红、肿、热、痛,肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多,气味恶臭,周围皮肤可有湿疹,全身症状：发热,实验室检查：,血常规白细胞,1010,9,mmol/l,。,创面分泌物培养菌落数,10,5,个,/m,3,。,16,伤口感染,不典型者,老年人免疫力低下,全身激素治疗者,白细胞减少者,不能显示正常的炎症反应,17,显示伤口感染可能,肉芽易破碎和流血,数周伤口保持同样大小或生长缓慢,伤口恶臭,短期渗液增加,伤口组织内有假膜存在,18,疼 痛,休息时痛或更换敷料时周围触痛,全身或局部疼痛,排除创伤、异物、血管等问题,伤口变得疼痛考虑感染,19,伤口评估,-,测量,频率,慢性伤口：一次,/1-2,周,急性伤口：一次,/2-4,小时或每次换药时,形状和大小会随伤口发展而改变,坏死组织会掩盖伤口的 实际大小,检测伤口的形状也有助于选择敷料,20,伤口的二维测量,（,1,）线性测量,伤口的大小：长,*,宽,cm/mm,测量最长和最宽：顺着身体纵轴最长为长；与长垂直的最长为宽。,21,线性测量的局限性,测量结果的不一致,无法显示伤口的外观、周围皮肤情况,不规则伤口难于反映真实大小等,22,伤口的二维测量,（,2,）模拟（防止交叉感染）,用于平的浅的伤口,材料：醋酸纸、塑料片,可计算伤口的表面积,可直接比较伤口的大小,不能提供伤口的深度,23,伤口的二维测量,（,3,）拍照,优点：便宜、易用、有外观大小,不足：不显示深度,不易真实反应颜色的差别,要在同一距离和角度,受拍照技术相机像素的影响,24,伤口的测量,-,三维测量,（,1,）线性测量,长,*,宽,*,高,cm/mm,伤口的高度：棉签垂直于伤口最深处,黑痂伤口应先清创再测量,25,伤口的测量,-,三维测量,（,2,）伤口塑模,用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作中 很少用到。,（,3,）注水,通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工作中也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体满留。,26,瘘管,两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道称瘘管,27,窦道,周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端,28,潜行,伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴,29,伤口渗液评估,颜色,粘稠度,气味,渗液量,30,伤口渗液,-,颜色,黑色：银离子敷料,绿色：绿脓杆菌,棕褐色：大肠杆菌,黄色：伤口有腐肉或瘘,红色：红细胞存在，血管损伤,31,伤口渗液,-,粘稠度,粘稠度高：含有大量蛋白质，感染,/,炎症期，有坏死组织，或胆道瘘管；,粘稠度低：含蛋白质分量少，静脉血管疾病、充血性心脏病、营养不良，,清澈、血清样稀薄渗液：正常肉芽组织,32,气味,恶臭：显示感染或被粪液等污染,揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味,33,伤口渗出液,量,少量（,5ml/24h,）,中量（,5-10ml/24h,）,大量（,10ml/24h,）,干,湿润,潮湿,饱和,漏出,34,伤口床外观,肉芽生长,上皮生长,黄色腐肉,黑色坏死,感染,35,肉芽过长,肉芽高出皮肤水平,影响上皮爬行,用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼,36,伤口床的记录,记录颜色和伤口床百分百比，面积大的或严重的放在前面,用,1/4 2/4 3/4 4/4,或,100%75%50%25%,如图,37,