动静脉置管护理操作.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动静脉置管护理操作,动脉置管护理,静脉置管护理,导管得分类,分类得方法很多,根据导管插入血管得类型分为:外周静脉、中心静脉、动脉;,根据插管得位置分为:锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管与外周置入中心静脉导管(,PICC,);,根据皮肤到血管得路径:隧道型与非隧道型。,80,年代后开始得静脉输液港。,中心静脉置管,定义,中心静脉导管系指末端位于大得中心静脉得任何静脉导管。,种类,Sterile Field Set-up,建立无菌区,Maximal Barrier:Full Body Drape,无菌屏障最大化:全身铺巾,Vein Assessment with,Ultrasound,使用超声评估血管,Transverse View Of Basilic Vein,贵要静脉得横断面,PICC,置管后图片,PICC,置管固定图片,肘窝下,肘窝上,10,大家应该也有点累了,稍作休息,大家有疑问得,可以询问与交流,适应症,2005,年,4,月由美国静脉输液护理学会,INS,制定,2006,版,输液治疗护理实践标准,就是当今美国静脉输液护理教育临床操作得标准指南,就是权威性得指导书籍与具有法律效应得纲领性指南,标准可用于制定输液治疗护理得专业教育计划,导管得护理,目得,为危重抢救、治疗、支持提供一条有效得通路,预防静脉留置针得相关性感染,1,更换导管与置管位置,2,插管部位得敷料得更换,3,给药设备得更换,4,液体悬挂时间,5,冲管与封管,6,医务人员得教育与培训,7,手卫生与无菌技术,8,皮肤消毒剂得选择,9,预防性抗生素得使用,10,监测,更换导管与置管位置,不作常规更换,根据病情及血管条件选择,插管部位得敷料得更换,使用无菌纱布或无菌透明、半透明得敷料覆盖置管部位。,如果病人出汗较多,或局部有出血或渗出,则纱布比透明或半透明得敷料更为合适。,当敷料变潮、松动、或显见得污染时应更换敷料。,对成人与青少年来说至少每周更换一次敷料,根据每个病人得具体情况而定。,透明敷料与纱布敷料得比较,透明敷料导管得细菌定植率,5、7%,纱布类敷料导管得细菌定植率,4、6%,统计学无差异,透明敷料与纱布敷料得比较,纱布或封闭式敷料,易污染,无法观察与有效得触诊,48,小时更换浪费人力与物力,纱垫无粘性增加外渗、导管移位与静脉炎机会。,透明敷料与纱布敷料得比较,透明敷料,不影响患者得沐浴与活动;,有利于持续观察穿刺部位;,7,天更换一次敷料:节省时间与人力;,有粘性导管不易移位。,敷料得更换,更换敷料时,避免手接触污染穿刺部位,更换血管内导管得敷料时应戴无菌或干净手套。,敷料上得标记需注明得内容应包括,导管得种类、规格与长度、日期、时间,更换敷料得护士签名,给药设备得更换,置换静脉导管管路,包括附加设备得更换频率以 不超过,72,小时一次为原则。,24,小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳得管路。,连接导管得延长管认为就是装置得一部分,当装置更换时一并更换。,液体悬挂时间,普通液体悬挂时间没有限制,含脂溶性得肠道外营养输液应于,24,小时内输毕。,若仅单独给予脂肪乳剂,应于使用后,12,小时输毕。,血制品应于,4,小时输毕。,冲管与封管,冲管得目得,将残留得刺激性药液冲入血流,避免刺激局部血管,并减少药物之间得配伍禁忌。,封管得目得,给予正压保持畅通得静脉通路。,冲管与封管,冲管液,:,等渗盐水,5-10ml,封管液种类,等渗盐水,用量,5-10ml,6-8,小时封管一次,稀释肝素溶液,每毫升含肝素,10-100,单位,用量,2-5ml,。抗凝作用持续,12,小时以上,脉冲式冲管与正压封管,就是减少堵管发生得护理要点,不间断得冲洗方法,推一下,停一下得脉冲式冲洗方法,冲管与封管,冲洗频率得决定,下列情况下应冲洗管腔并封管:,每次通过,PICC,导管输液、输血或,TPN,治疗后;,每次通过,PICC,导管采血后;,每,24,小时至少冲洗管腔并封管一次。,医务人员得教育与培训,缺乏置管与护理经验、护理人员不足、人员流动,CRBSI,得发生率与病死率。,教育医务人员使用血管内导管得适应症、正确置管与维护操作、预防感染得措施。,提倡建立专业化得、固定得医护队伍。,定期对医务人员知识掌握得情况进评估。,手卫生与无菌技术,遵循正确得手卫生程序,使用手套不能代替洗手,手卫生与无菌技术,若护士得手上有可见得体液或血液污染时,用抗菌或非抗菌得皂液盒水进行洗手,实施细则:,A,、固体肥皂作为细菌得潜在来源不应该继续使用,而用液体肥皂与水洗手就是适宜得,B,、建议使用盛有皂液,/,消毒液得取液器,应根据医疗机构得制度、程序与实践指南对这种容器添加、再添加、丢弃与替换,C,、在没有流动水或流动水无法使用得情况下,建议使用一次性洗手包或免洗抗菌产品,手卫生与无菌技术,在插管与护理过程中坚持无菌技术。,中心静脉置管时采用最大限度得无菌隔离屏障(无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾、口罩与帽子)。,导管穿刺置入与日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。,皮肤消毒剂得选择,消毒范围:大于敷料得大小,(,CVC,:,15*15cm,)。,皮肤消毒剂得选择,首选,2%,得洗必泰,替代可选碘酊、碘酒或,70%,得酒精。,洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。,年龄,2,月得婴儿使用洗必泰消毒皮肤没有得到证实。,在插管或操作前让消毒剂自然风干。,预防性抗生素得使用,置管前与导管使用过程中经鼻腔或全身性给予预防性抗生素就是不必要得。,监测,通过视诊或触诊来监测插管部位敷料得情况。,如果病人出现插管局部得疼痛,不明原因得发热,或其她提示发生局部或血流感染得迹象,应去除敷料检查插管部位。,鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位得任何变化或不适。,记录操作者,日期,导管置入与拔除得时间,并按标准更换。,不常规进行导管尖端得培养。,注射器与连接帽,与管道相连接得注射器与连接帽应为螺旋口式连接(,Luwe-LokTM,)设计,实施细则:,A,、与中心静脉导管、经外周穿刺得中心静脉导管与中长导管连接得注射器与连接帽最佳更换间隔时间目前尚不清楚,但就是建议至少每,7,天更换一次,B,、只要注射器与连接帽从导管上取下,就应丢弃,并换上一个新得注射器与刺入端口,文书记录,实施细则:,中长导管,(ML),与中心静脉导管(,PICC,)需确定:皮外导管得长度、臂围、导管插入得有效长度,在进行输液治疗前任何导管功能失效得情况下需在,X,光下定位中心静脉导管尖端得位置,采用静脉炎,渗出,外渗得标准化评估量表对穿刺部位得状况与外观进行打分,随后正确记录评估结果。对新生儿及儿科患者,需根据实际情况调整标准化评估量表,并随后正确记录评估结果(参照标准静脉炎、渗出、外渗),文书记录,治疗得终止,包括导管得长度与完整性,穿刺部位得外观,敷料得应用,导管撤出得原因与患者得反应。另外,如果可以获得培养物,需记录培养源,包括但不仅限于穿刺部位,导管与血液,当使用多个导管或多腔导管时,需清楚得记录从每条通道输注得液体与药物,感染控制,护士在实施输液治疗过程中应戴手套,护士从事此类操作时有暴露于血液与体液得危险,在置入中长导管、所有类型得中心静脉导管及各种方式得导管置换过程中,需实施最高等级得无菌屏障预防措施,实施细则:,常规得锐器盒应放置在各种方便丢弃得地方,应方便使用,并按照医疗机构得政策与实践指南由专人负责清理,由于接触血源性致病菌可能导致得严重后果及锐器损伤带来得永久性致残性伤害疾病得严重后果,所有得针头必须就是带针尖保护系统得安全装置,穿刺部位得选择,实施细则:,A,、可用于放置外周静脉短导管得血管主要分布在上肢得背侧与内侧面 包括正中静脉、头静脉、贵要静脉。对于新生儿与儿童可选择得穿刺部位还可包括头部、颈部与下肢静脉,B,、由于有发生血栓与血栓性静脉炎得风险,下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管得常规部位,C,、接受了乳腺手术与腋下淋巴结清扫得术后患者,有可能存在瘘管或其她得禁忌症,在她们得上肢放置导管前要咨询医师并依据医嘱执行,穿刺工具得置入,不适合经外周静脉短导管实施得输液治疗包括:持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、,PH,值低于,5,或高于,9,得液体或药物,以及渗透压大于,600mOsm/L,得液体,外周静脉短导管不常规用于采血。短期应用除外,如:预计使用得时间不超过,48,小时,在这种情况下外周静脉短导管应只用于抽血,而不用于输液液体与药物,护士应考虑借助视觉辅助技术来帮助确认与选择血管,外周中长导管不应常规用于采血,穿刺导管得选择,在满足治疗方案得前提下,选择管径最细、长度最短得导管,所有得导管均应为不透,X,射线得,为了患者得输液管理,护士将选用最少腔得导管,穿刺导管得选择,外周静脉短导管,外周静脉短导管定义为长度小于或等于,3,英寸(,7、5cm,)得导管,使用钢针应仅限于短期或单次给药治疗,外周静脉短导管与钢针都应带有防针刺伤得安全防护装置,实施中长导管、经外周穿刺得中心静脉导管以及其她中心静脉导管操作时,必须采用最大限度得无菌屏障预防措施,包括:无菌隔离衣,无菌得无粉手套、帽子、口罩、防护眼镜、无菌大单与毛巾,放置导管标准,一根导管只能尝试一次置管,中长导管得导管尖端应放置于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉,位于腋窝水平或肩下部,中心静脉导管尖端应放置于上腔静脉得下,1/3,段到上腔静脉与右心房得连接处。经股静脉路径置入得中心静脉导管,导管尖端应放置于胸部得下腔静脉之内,高于膈肌水平得位置,开始治疗前,需经,X,线拍片来明确中心静脉导管得尖端位置并做记录,放置导管标准,导管部分不得被再次送入导管中,因为有出现导管被切断与,/,或被刺破得可能性,任何护士为单个病人置管得穿刺次数不应超过,2,次,以避免因多次不成功得穿刺造成对患者不必要得损伤与将来血管选择得有限性,放置导管标准,导管置入后或出现下列临床情况均应立即在,X,线下确认导管尖端所处得位置:,导管置入后患者感到疼痛或不适,抽不出回血,冲管困难,导丝抽出困难或在导丝抽出过程中 打折或发现导管移位,在医疗团队成员得协助下,应考虑新生儿与儿科患者,X,线检查得频次与显影剂得使用情况,也许这些检查不适用于这个群体,穿刺部位得护理与维护,输液装置得更换,一、基本持续性给药,基本持续性给药得输液器应于,72,小时更换一次,如疑有污染或当输液产品或输液系统得完整性受到破坏时,应立即更换,二、基本间歇性给药,基本间歇性给药得输液器应每隔,24,小时更换一次,如疑有污染或者当输液产品或输液系统得完整性受到破坏时,应立即更换,穿刺部位得护理与维护,三、胃肠外营养,用于胃肠外营养得输液器每隔,72,小时更换一次,如疑有污染或者当输液产品或输液系统得完整性受到破坏时,应立即更换,输注包含脂肪乳液得胃肠外营养时,所用输液器应每隔,24,小时更换一 次,四、静脉输液脂肪乳剂(,IVFE),当连续静脉输注脂肪乳剂时,输液器应每,24,小时更换一次,如疑有污染或者当输液产品或输液系统得完整性受到破坏时,应立即更换,穿刺部位得护理与维护,五、全血与成份血,输全血或成份血时,无论先输注哪一个,都应在每一个单位全血与 成份血输入后,4,小时更换一次输血装置与附件过滤器,六、血液动力学与动脉血压监测,一次性或重复使用得换能器与,/,或圆帽及系统得其她部分:包括输液器,持续冲洗装置,以及用于有创性血液动力学监测得液体冲洗装置,被瞧作就是一个密闭系统,应每,96,小时更换;如疑有污染或者系统完整性受到破坏时,应立即更换,静脉输液相关并发症,静脉炎,级别 临床标准,0,没有症状,1,输液部位发红伴有或不伴有疼痛,2,输液部位疼痛伴有发红与,/,或水肿,3,输液部位疼痛伴有发红与,/,或水肿,条索状物,形成,可触及导条索静脉,4,输液部位疼痛伴有发红与,/,或水肿,条索状物,形成,可触及得静脉条索状物长度大于,1,寸,有脓液流出。,静脉输液相关并发症,渗出,渗出就是指由于输液管理疏忽造成得非腐蚀性得药物或溶液进入周围组织,A,、在记录渗出情况得时候应该使用统一得标准衡量表。根据患者表现出得最严重症状进行分级,B,、任何,2,级或,2,级以上得渗出都应作为异常事件通知主管医生或相关医疗人员,并根据医疗机构得制度与程序填写,异常事件发生报告,静脉输液相关并发症 渗出,分级 临床表现,0,没有症状,1,皮肤发白,水肿范围得最大处直径小于,1,英寸,皮,肤发凉。伴有或不伴有疼痛,2,皮肤发白,水肿范围得最大处直径在,1,到,6,英寸之间,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛,3,皮肤发白,半透明状,水肿范围得最小处之间大于,英寸,皮肤发凉,轻到中度得疼痛,可能有麻木感,4,皮肤发白,半透明状,皮肤紧绷,有渗出,皮肤变色,有淤伤,肿胀,水肿范围最小处直径大于,6,英寸,可凹性水肿,循环障碍,中度到重度得疼痛,任,何容量得血制品,刺激性或腐蚀性液体渗出,静脉输液相关并发症 外渗,外渗就是由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织,A,、在渗出标准量表中,外渗属于,4,级,B,、所有外渗得发生都应被瞧作就是警惕事件得发生,要记录与分析外渗得原因,C,、对于外渗得发生率、程度、原因与相关处理措施得统计数据应进行归纳、分析从而提出更好得解决方案,D,、在医疗机构得制度与程序中,应将外渗发生率作为评估治疗结果与质量改进得效果得手段,不同导管得护理,外周静脉导管,a,、部位:经手背或前臂血管置入。长度,3,英寸,尽量使用上肢血管而少 用下肢血管进行置管。已用下肢得,尽快把下肢血管移到上肢血管。,b,、短期插管,周围静脉导管少见血源性感染。应注意局部静脉炎。,外周静脉导管,C,、更换导管:,成人:短得外周静脉导管至少,72-96,小时更换一次来降低静脉炎得危险度。(,如果静脉通路得部位有限,又没有发生感染与静脉炎得迹象,外周静脉导管可以延长留置时间,病人与置管部位得情况应严密监测。),外周静脉导管,儿科病人:在适当得位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换,除非有并发症(如静脉炎或渗出)发生。,d,、纱布与敷料没有明显得感染征象无需更换。,导管得拔除,外周静脉短导管,成人使用得外周短导管应每,72,小时更换,如疑有污染。出现并发症或中断治疗时应立即拔除,实施细则,当外周静脉得途径有限制时,如果置入导管已经超过,72,小时,要根据对导管材质、皮肤完整性、治疗得类型与时间得评估情况,决定就是否拔管,同时记录于患者得病历中,导管得拔除,外周静脉中长导管,实施细则,中长导管适用于经外周静脉治疗,治疗期为,1,4,周。有些治疗需要留置导管超过,4,周,护士应根据下列因素(但也不仅限于此)治疗持续得时间、外周静脉状态、病人情况、置管静脉情况及皮肤完整性等做出延长置管时间得专业判断,中心静脉导管,包括,PICC,与血液透析管,中心静脉导管得感染率最高,占,CRBSI,得,90%,以上,多腔导管比单腔管道感染危险性高。使用时应分别标明高营养与给药得专门腔口。,a,插入位置:推荐用锁骨下静脉,尽量不用颈静脉与股静脉。应采用无菌技术(无菌衣帽、手套、口罩、大单),在手术室内也要如此。,中心静脉导管,包括,PICC,与血液透析管,b,不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有轻、中度发热,但无明显局部炎症与迁徙病灶,无败血症证据者,也不急于换管。,c,导管部位敷料得更换:每,2,天更换一次纱布敷料;每,7,天更换一次透明敷料。更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时,更换敷料。,中心静脉导管,包括,PICC,与血液透析管,d,拔除或更换导管得标准:,(,1,)导管插入位点有红肿等炎症表现;,(,2,)临床败血症表现;,(,3,)血培养阳性;,(,4,)被更换得导管半定量或定量培养结果阳性。,静脉置管预防感染护理路径,经外科植入得,CVC,(隧道性,CVC,),外科植入得,CVC,可保持较长时期得使用,血源感染率低于非隧道,CVC,。,应尽量拯救导管。如怀疑,CRBSI,做成对血培养,并确定细菌培养结果得临床意义。,提示,CRBSI,得指标,(,1,)血培养多次阳性;,(,2,)来自导管血样定量培养,100cfu/ml,;,(,3,)成对血培养阳性;,(,4,)阳性结果时间差,2h,。,外周动脉导管,置管方法,首选桡动脉,其次为足背动脉、股动脉、肱动脉、锁骨下动脉。长度,3,英寸。,外周动脉导管,适应症,危重患者,如严重休克、心功能不全、严重高血压、,心肌梗死等血流动力学不稳定者。,需反复动脉采血者。,需行主动脉内球囊反搏术者。,禁忌证,经桡动脉穿刺,A11en,s,试验阳性者。,局部皮肤感染者应改用其她部位。,外周动脉导管,感染风险低,罕见相关得血流感染。,外周动脉导管,a,对成人,不要常规更换导管来预防导管相关性感染。,对儿童,导管更换得频率没有建议。,b,更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时,更换敷料。,外周动脉导管,c,压力监测设备,尽量使用一次性压力传感器。,每,96,小时更换一次重复使用或一次性使用得传感器。,更换传感器时同时更换系统得其她元件(包括管道、连续得冲洗设备、冲洗液等)。,外周动脉导管,(1,),导管外冲洗装置应连接紧密,(2),严格无菌操作,(3),用于冲洗导管得注射器应每日更换,(4),导管管腔应保持通畅,外周动脉导管,(,5),导管冲洗指征:,监测压力波形变为平坦,压力数值与先前数值有明显差异;,每次测量全套血液动力学指标前后。,(6),三通、三通板应每日更换,如有污染应立即更换。,(7),一般导管留置时间为,3-5,日,拔管后按压十分钟以上,直至无出血,同时加压包扎,外周动脉导管,监测数据得测定:,(1),校对零点,(2),每次测压前均要校对零点,(3),测压前用肝素盐水冲洗管腔,以保证测定数值得准确性,拔除导管得指征,(,1,),通道口化脓,(,2,)有心内膜炎等严重并发症,(,3,)真菌感染,(,4,)导管拯救效果不明显或恶化,