2015NCCN指南解读.ppt

,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2015NCCN指南解读,2,3,4,乳腺癌,非侵袭性乳腺癌（原位癌）,小叶原位癌,导管原位癌,侵袭性乳腺癌：,I-IIIA,（,T3N1,）,IIIA,（,T0-3N2,）,-IIIC,IV,5,辅助治疗,局部辅助治疗,（放疗）,全身辅助治疗,（化疗、内分泌、靶向、,双磷酸盐,）,新辅助,姑息治疗,化疗、内分泌、靶向,等,6,非侵袭性乳腺癌,小叶原位癌,手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按,NCCN,乳腺癌降低风险指南,以及,NCCN,乳腺癌筛查和诊断指南,进行监测。,7,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,8,非侵袭性乳腺癌,导管原位癌,肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，,+,全乳放疗（,1,类）,肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（,2B,类）,全乳切除,+/-,前哨淋巴结活检,+/-,乳房重建（,2B,类）,专家认为大于,10mm,的切缘属阴性（过大可能影响美观）,小于,1mm,的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（,2B,类）,9,侵袭性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）术前诊疗指南,1.,检查常规推荐乳腺,X,线摄片检查及碱性磷酸酶检测。,2.,术前穿刺的诊断的患者，需要,ER,、,PR,、,HER2,状况。,3.,考虑隐匿性乳腺癌的患者，可行乳腺,MRI,检查。,4.,有临床症状、体征的患者可行进一步检查。,全乳切除加外科腋窝分期,+/-,乳房重建（,1,类）,10,全身辅助治疗,有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后,2-4,周进行。,11,侵袭性乳腺癌,普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）,激素受体阳性，,HER-2,阳性,T,0.5cm,，,pN0,：辅助内分泌,+/-,辅助化疗和曲妥珠单抗（,2B,类）；,pN1mi,：辅助内分泌，或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌。,T0.6-1cm,：辅助内分泌,+/-,辅助化疗和曲妥珠单抗。,T1cm,或,淋巴结阳性,（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助内分泌,+,辅助化疗和曲妥珠单抗（,1,类,）,激素受体阳性，,HER-2,阴性,T,0.5cm,，,pN0,或,pN1mi,，辅助内分泌（,2B,类）。,T0.5cm,，辅助内分泌,+/-,辅助化疗（,1,类）。,淋巴结阳性（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助内分泌,+,辅助化疗（,1,类）。,12,侵袭性乳腺癌,普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）,激素受体阴性，,HER-2,阳性,T,0.5cm,，,pN0,（,2B,类）（,2011,版是不用辅助治疗）,T,0.5cm,，,pN1mi,或,T0.6-1cm,，考虑化疗。,T1cm,（,1,类,）,淋巴结阳性,（,2mm,的淋巴结转移灶）（,1,类）,辅助化疗,+,曲妥珠单抗。,三阴乳腺癌,T,0.5cm,，,pN0,不用化疗。,T,0.5cm,，,pN1mi,或,T0.6-1cm,，考虑化疗。,T1cm,（,1,类）、淋巴结阳性（,2mm,的淋巴结转移灶）（,1,类）,辅助化疗,13,侵袭性乳腺癌,组织学类型良好（小管癌，粘液癌）,激素受体阳性,T,1cm,，,pN0,或,pN1mi,，不用辅助治疗。,T,1cm,，,pN0,或,pN1mi,，辅助内分泌。,淋巴结阳性（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助内分泌,+/-,辅助,化疗。,激素受体阴性,复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。,14,辅助化疗,AC,AC4 T4,AC4 wP12,TAC,密集,AC,密集紫杉醇,2,周疗,15,辅助放疗,有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后,2-4,周进行。,16,侵袭性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）保乳术后,对高龄低危患者可,免放疗,。,在选择性低危患者亦可考虑行,部分乳腺短程放疗,（,APBI),。,腋窝淋巴结阴性，,全乳放疗,（,+/-,瘤床推量,）；,1-3,个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（,+/-,瘤床推量）（,1,类），建议锁骨上下,淋巴结引流区,、内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,4,个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（,+/-,瘤床推量）（,1,类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,17,侵袭性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）保乳术后,对高龄低危患者可,免放疗,。,在选择性低危患者亦可考虑行,部分乳腺短程放疗,（,APBI),。,腋窝淋巴结阴性，,全乳放疗,（,+/-,瘤床推量,）；,1-3,个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（,+/-,瘤床推量）（,1,类），建议锁骨上下,淋巴结引流区,、内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,4,个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（,+/-,瘤床推量）（,1,类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,18,I-IIIA,（,T3N1,）保乳术后,高龄低危患者：,70,岁及以上、雌激素受体（,ER,）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、,T1,肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。,Hughes,et al.J Clin Oncol 2013,；,31:2382-2387,Kunkler,et al.The Lancet Oncol 2015;16:26673,Back,19,瘤床推量可降低局部复发率,Barteliink,et al.,.N Engl J Med,2001,；,345:1378-1387,20,但,OS,无改善,Barteliink,et al.,N Engl J Med,2001,；,345:1378-1387,21,J Clin Oncol(Meeting Abstracts)June 2011 vol.29 no.18_suppl LBA1003,MA.20,研究发现，全乳放疗,+,区域淋巴结放疗，可降低局部复发率，但,OS,无改善,22,侵袭性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）全乳切除术,4,个腋窝,N+,：胸壁放疗（,1,类）及锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议,内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,1-3,个腋窝,N+,：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强烈内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,腋窝,N-,，但肿瘤直径,5cm,或切缘阳性：胸壁放疗,+/-,锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,腋窝,N-,、肿瘤,5cm,，但切缘距肿瘤,5cm,、切缘不足、侵犯皮肤或筋膜,腋窝,N-,、肿瘤,5cm,，且切缘距肿瘤,1mm,：不用放疗，除非有脉管癌栓等,高危因素,。,23,Nielsen,，,et al.J Clin Oncol 2006 24:2268-2275,N+,、直径,5cm,、侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益。,Back,24,Abdulkarim,，,et al.J Clin Oncol 2011 29:2852-2858,T1-2N0,的三阴乳腺癌可从辅助放疗中获益,25,放疗原则,全乳照射：剂量,45-50Gy,，,23-25,次，每次,1.8-2Gy,；可考虑,大分割,40-42.5Gy,，,15-16,次，每次,2.66Gy,。局部复发高危患者（,50,岁以下，高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为,10-16Gy,，每次,2Gy,。,胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。,区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为,50-50.4 Gy,，每次,1.8-2Gy,。,26,辅助内分泌治疗,27,辅助内分泌治疗,NCCN,绝经定义,1,、双卵巢切除；,2,、年龄,60,岁；,3,、,1,个月测定,3,次达到绝经后水平,【FSH40U/L,，,ER30pg/ml,（或,110pmol/L,）,】,。,3,、年龄,45,岁,或,无法判断月经状态时,，按未绝经处理。,28,29,绝经前：辅助他莫昔芬,10,年,VS 5,年,（,ATLAS,研究）,Davies,，,et al.,Lancet 2013;381:,30,辅助内分泌治疗,对,ER,阳性患者，口服他莫昔芬,5,年，可降低同侧乳腺癌的风险（,1,类）,降低对侧第二癌的风险（,2B,类）,每,6-12,月随访,1,次（体格检测，乳腺,X,线片，如口服他莫昔芬，加行妇科检查及,B,超了解子宫内膜厚度）,31,辅助靶向药物治疗,32,Her-2,阳性的判别,:,FISH,检测是金标准,IHC-/+1%fish+,IHC+84%fish+,Varga,，,et al.BMC Cancer 2013;13(1):615.DOI:10.1186/1471-2407-13-615 3.32,Lancet 2013;381:,辅助靶向治疗,33,辅助靶向治疗,HER-2,阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。,【6mg/kg,（首剂,8mg/kg,）,q3w,或,2mg/kg,（首剂,4mg/kg,）,q1w,，共用,1,年，每,3,个月监测,1,次,LVEF,，如,LVEF50%,或下降,16%,时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）,】,Perez et al.JCO2011;29:3366-3373 Perez et al.JCO2014;32:3744-3755,Pivot,et al.,Lancet Oncol 2013;14:74148,Goldhirsch,et al.Lancet 2013;382:102128,NSABP B-31 and NCCTG N9831,研究,1,年,VS,对照,PHARE,研究,1,年,VS 6,个月,HERA,研究,1,年,VS 2,年,联合靶向（,T,vs,T L,或,T+L,),34,NCCTG N9831 CHF,风险,(%),用药时机：避开心脏毒性化疗药物，比如,AC-T,方案，一般在,4cycle AC,后使用，最近的赫赛汀,10,年研究显示，补救性（任何时间）使用依然有效。,35,辅助双磷酸盐治疗,指南中尚无推荐,36,新辅助治疗,37,新辅助化疗指征,有保乳意向患者,指征：,T2-3N0-1,或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。,化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。,3-4,个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续,3-4,周期，不管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。,无保乳意向患者,指征：局部晚期，即,IIIA-IIIC,期（除,T3N1,）。,缓解则行手术，否则换方案继续,3-4,周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否则个体化治疗。,38,乳腺癌（特殊类型）,39,40,41,42,43,监测随访,1.,每年监测随访,1-4,次，连续,5,年；,5,年后每年,1,次。,2.,进行患教，监测，以避免淋巴结水肿。,3.,每年进行,1,次乳腺,X,线摄片。,4.,无肿瘤复发的症状或体征，无需通过实验室或影像学手段筛查转移灶。,5.,应用他莫昔芬患者，如子宫仍保留，每,6-12,个月行,1,次妇科检测。包括子宫,B,超。,6.,应用,AI,类药物，应在基线及之后定期监测骨密度。,7.,评估辅助内分泌治疗依从性，并鼓励患者坚持治疗。,8.,循证医学显示，积极地生活方式、达到并维持理想体重（,20-25BMI,）可是乳腺癌患者获得最理想的转归。,44,姑息治疗,45,姑息治疗,姑息治疗一般原则：,制定方案时应考虑激素受体和,HER-2,状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择做出调 整。,当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶,HR,和（或）,HER-2,阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或）抗,HER-2,治疗。,对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗（,1B,）。对于初治,期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑 姑息性手术。,对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。,46,局部复发、远处转移乳腺癌,初次检查：胸腹部,CT+/-,盆腔,CT,或,MRI,；有脑部症状行颅脑,MRI,；骨扫描；有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行,X,线摄片；,首次复发应进行活检，明确,ER,、,PR,、,HER-2,状态。,47,局部治疗,48,如存在骨转移、预期寿命,3,个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加用双磷酸盐或帕米磷酸（均同时补充钙和维生素,D,）（,1,类）。,应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。,第,1,年每个月应用,1,次；之后每,4,个月应用,1,次。,See 1,See2,See3,49,Back,50,Back,给内分泌治疗一次机会的理由：,ER,、,PR,检测存在假阴性，原发灶与转移灶,ER,、,PR,状态也可能存在异质性。,内分泌治疗毒性小，可考虑应用于无内脏转移、无症状性内脏转移的患者，特别是有激素受体阳性特征的患者（,DFS,长、单发转移、惰性乳腺癌、老年患者）。,51,Back,52,Baselga,et al.,N Engl J Med 2012;366:109-19.,mPFS 18.7,个月,vs,12.4,个月,姑息靶向治疗,53,mPFS 18.7,个月,vs,12.4,个月,姑息靶向治疗,Swain,et al.,N Engl J Med 2015;372:724-34.,54,Swain,et al.,N Engl J Med 2015;372:724-34.,mOS 56.5,个月,vs,40.8,个月,姑息靶向治疗,55,姑息内分泌治疗,适用于：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。,有效率：,ER+PR+,患者,70%,，,ER+PR-,患者,40%,，,ER-PR-,患者,10%,。,56,姑息内分泌治疗,内分泌原则：,1,、尽量不重复辅助或一线用药；,2,、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选,AI,类；,3,、,AI,失败，可选另一类,AI,（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地孕酮；,4,、未用过他莫昔芬，可试用；,5,、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后处理。,绝经前选他莫昔芬（,AI,类无效），绝经后首选,AI,类（他莫昔芬效果不如,AI,类）。,57,姑息化疗,晚期乳腺癌化疗选择：,1,、未用过,A,和,T,患者，首选,AT,方案。,2,、,A,失败患者，选,GT,或,XT,方案。,3,、,T,失败患者，选,GP,（尤其适合于三阴乳腺癌、肝转移）、,NP,、,NX,（体质差患者可选用）方案。,无证据表明联合用药优于单药序贯。故发展快、肿瘤负荷大、一般情况好、年轻的患者选联合化疗，否则考虑单药化疗。,维持治疗可考虑药物：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、,VP-16,、内分泌、靶向。,Hu,，,et al.,Lancet Oncol 2015;16:43646,58,姑息治疗,化疗、内分泌治疗像左右手，左手累了换右手，右手累了换左手，脚步不停往前走。,-,江泽飞,59,