护理记录单的书写.doc

护理记录单得书写
书写要求
护理文书就是病历资料得组成部分，就是对患儿住院期间病情观察与护理过程得客观记录，护理人员必须按一下要求书写。
1、 书写内容应当与其她病历资料有机结合相互统一。避免重复与矛盾。
2、 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范
3、 护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。
4、 护理文书书写应使用中文，通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、 文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、 护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。
7、 按照规定得内容书写，需签名得记录必须签全名。
8、 实习、进修及使用期护理人员书写得护理记录，应当持有合法执业证书得带教护士审阅、修改并签名。
9、 护士长有审查修改本科护士书写护理记录得责任。修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，
10、 因抢救急危患者未能及时书写护理记录得，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
11、 护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间，采用24小时制记录。
12、 电子版得护理文书，按系统打印出得格式应用，有电子签名得记录需手写签名后方可生效。
护理记录单
适用范围：所有患儿入院后填写
记录内容与填写要求：
1， 护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。
2， 瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护理记录单备注栏），意识丧失、使用镇定药物得患者“意识”栏内不做标识，在“病情观察及措施”栏内具体描述。
3， 体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应得栏内填写相应得数值，不需要填写数据单位。（37℃在体温单上不显示）。
4， 血氧饱与度：填写实际监测得数值。
5， 吸氧、呼吸机得使用：可根据实际情况在“病情观察及措施”详细得记录吸氧方式如：鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸，直到医嘱停止。
出入量
入量：项目包括：名称、量、途径。
名称主要就是填写各种液体及药物、各种食物、饮料以及营养液等。
途径：填写静滴、静推、泵入、壶入、肌内、皮下、皮内、口入、胃管注入、气管肌注。如药物需要控制输液速度或为泵入，在“病情观察及措施”栏内记录具体滴数或泵入速度，单位分别为滴/分、ml/h。
出量包括得项目名称、量及颜色性状。名称主要就是填写尿、便、呕吐物、引流液、胃肠减压、抽出液体。需要时写明颜色性状。患者有各种引流管时，可直接在出量栏内记录引流液得名称、量及颜色形状，病情观察及措施栏内不再重复描述。
液体出量应于晚19:00做12小时小结，至次日晨07:00做24小时总结。如就是新入院或就是手术后得病人，三小时之内不做十二小时小结或总结，按实时做出入量小结/与总结。一级护理得患儿不做24小时总结与12小时小结。
皮肤情况
完好用表示如果有压疮，出血点、破损、水肿等情况下在病情观察及措施内详细得记录破损、压疮等部位、范围、深度以及采取得护理措施。
管路得护理：填写得管路名称包括：尿管、胃管、胸腔闭式引流管、picc、留置针等。在病情观察及措施详细得记录就是否通畅在位
特别护理记录单书写
2：一级护理记录单书写
3：抢救护理记录单书写
4：死亡护理记录单书写
特别护理记录单
1：生命体征
2：基础护理
3：奶量
4：尿、便
5：病情变化
6：药{口服、输液、血}
7：十二小时小结、、、二十四小时总结
（新入院患儿护理记录单得书写、出院患儿护理记录单得书写）
1：生命体征
心率（135-145次/分） 、血压、血氧饱与度（90 %-95%为预防氧疗副作用及并发症，临床上检测血氧饱与度在88%-93%之间为宜不超过95%）、皮肤颜色、呼吸频率（35-45次/分）血糖
2：奶量
补充遗嘱转或膳食单
3：尿、便
查瞧大便次数（宝宝三天没有大便报告医生
4：病情变化
接班
交班
血糖
特殊病情变化
1：接班：患儿心电监护仪呈窦性心率，四肢暖，哭声响，左上肢留置针固定完好，液体畅。
2：交班：患儿日间（晚间、夜间）。。。。。
3：血糖正常值：大于2mmol/L小于7、6mmol/L（生命体征血糖要与病情变化得一致记得查医嘱）
输血患儿要在病情变化里描述（记录输血类型、量、注意皮肤颜色不能写红润）生命体征也要体现出来，输血完毕后要有录（血保留24小时）
新入院患儿护理记录单得书写
注意：
时间点与入院时间一致
四肢暖或凉体温要如实记录
病危患儿要写护理计划
一级护理记录单书写
1：生命体征2：体温3：血糖4：奶量5：
基础
抢救护理记录单得书写时间要与病情变化一致，用药与医嘱一致