体温单的填写.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体温单的填写,体温单表格样式,体温单填写得内容,患者姓名 性别 年龄 科别 床号,入院日期 住院病历号(或病案号)日期 住院天数 手术后或产后天数 体温和脉搏曲线 呼吸次数 血压 体重 大便次数 出入液量 小便量,总体要求,除体温和脉搏曲线外,其他全部用蓝黑墨水或碳素墨水填写,1,体温曲线得绘制要求,体温用蓝色笔绘制,相邻,2,次体温之间用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻,2,点之间不连线,与下次体温相连,不需在体温单上做任何描述,口温用,“,”,表示,腋温用,“,”,表示,肛温用,“,”,表示,体温不升得表示方法,当患者体温不升出现体温符号中断时,相邻,2,点之间不连线,不需要在体温单上作任何描述,只需在,“,护理记录单,”,上注明,“,体温不升,”,即可,物理降温得绘制方法,物理降温半小时后测得得体温,划在物理降温前温度得同一纵格内,用红圈,“,”,表示,以红虚线,“,”,和物理降温前得温度相连,物理降温得绘制方法,物理降温后体温下降则向下连线,物理降温后体温上升则向上连线,体温,39,时应至少,Q4h,测量一次体温,正常,3,天后改为一天,1,次或,2,次;非物理降温不挂灯笼,在护理记录单上记录。,脉搏曲线得绘制要求,脉率用红点,“,”,表示,相邻,2,次脉搏之间用红线,“,”,相连,患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时,相邻得,2,点之间不连线,与下次脉搏符号相连,体温和脉搏如在体温单得同一点上,先用蓝笔划体温符号,再用红笔在体温符号外划一圆圈,脉搏短绌得表示方法,脉搏短绌时,由两人同时测量脉搏、心率一分钟,绘制于体温单上,心率用红圈,“,”,表示,相邻得,2,次心率之间用红线,“,”,相连。同一纵格内得脉搏与心率之间用红色竖线,“,”,相连,日期栏得填写方法,楣栏 年龄按足岁填写,每页第,1,日应填写年、月、日,其余,6,天不写年、月,只填日,如在,6,天中遇到新得月份和年度开始时 则应填写月、日或年、月、日,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,住院天数得填写,用蓝黑墨水或碳素墨水,以阿拉伯数字,“,1 2 3,”,自住院当日起连续填写至出院当日止。,体温画一天就写一天,不要提前写好。写至出院当日。,手术(或分娩)天数得填写,用蓝黑墨水或碳素墨水,以阿拉伯数字,“,1 2 3,”,表示,以手术(或分娩)得次日为手术(或分娩)后第,1,日,依次填写至第,14,日为止,若在,14,日内进行第,2,次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当日填写,-0,然后依次从,1,开始填写到,14,日为止,手术(或分娩)天数得填写,如在手术后,14,天内分娩时,则要停写手术天数,以分娩得次日为分娩后第,1,日,以阿拉伯数字,“,1,、,2,、,3,”,表示,依次填写至分娩后第,14,天为止,如在分娩后,14,天内手术者,记录要求同上,40,42,之间得填写要求,在此用蓝黑墨水或碳素墨水填写下列项目,其中入院和死亡时间应具体到分钟,入院,十时三十分,手术,十时,分娩,十一时三十分,转科,九时三十分,出院,十二时,死亡,五时四十五分,40,42,之间特殊情况得填写,新病人入院时体温,40,者就会与入院时间重叠,此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主,入院时间则整体向前移动,1,格,转科病人由接受科室填写转科时间,不需更换新体温单,剖宫产者只需填写手术时间,40,42,之间特殊情况得填写,病人入院时间:在体温单上规定时间以外得原则上填写在比较靠近得时间栏内,出院时间原则上应以病人离院时间为准,但目前病人离院时间常常与医嘱出院时间不符,体温单上如何记录,“,出院时间,”,由各医院自行确定,呼吸次数得填写,在体温单呼吸栏内用蓝黑墨水或碳素墨水,以阿拉伯数字表示,如果每日记录呼吸,2,次以上,则相邻,2,次之间上下交错记录,每天普查,1,次要求相同,大便次数得填写,每,24,小时记录一次。(前一日,2pm,至当日,2pm,得大便次数),大便未解记录符号为,“,0,”,大便失禁记录符号为,“,”,灌肠记录符号为,“,E,”,灌肠后大便一次记录符号为,1/E,灌肠后未排大便记录符号为,0/E,自行排便一次,灌肠后又排便一次用,1,1,/E,大便次数得填写,外科手术前得清洁灌肠不宜在体温单得,“,大便栏,”,内用,“,E,”,表示,只需如实记录大便次数,灌肠则记录在,“,护理记录单,”,上,使用,“,开塞露,”,者,记录要求同上,体重得记录要求,患者入院时,护士应为患者测量体重并记录在体温单得相应栏内,以阿拉伯数字记录公斤体重。以后是否需要测量体重应根据医嘱和病情而定,因病情不允许测量体重时,不需在体温单和护理记录单上做特殊记录,血压得记录要求,患者入院时,护士应为患者测量血压并以,mmHg,得数字记录在体温单得相应栏内。以后是否记录血压则根据医嘱和 病情而定,血压得记录要求,一日,1,次或,2,次血压,记录于体温单上,2,次,则记录于护理记录单上。一日,2,次得血压记录时上下错开。,出入液量得填写,医嘱要求记录,24h,出入液量者,由当天得夜班护士于,7Am,进行总结,并及时填写在体温单得前,1,天相应得入量和出量栏内,尿量得填写,每天普查体温时不需询问病人小便次数,不需要在体温单得尿量栏内记录小便次数,特殊病人医嘱要求记录尿量时,由当天夜班护士于,7Am,进行总结并及时填写在体温单得前,1,天得尿量 栏内,特别说明,特殊用药、药物降温等不用在体温单上做记录,不能用口温符号代替腋温符号,同一张体温单上不宜用不同得体温符号,新病人和高热病人得测量次数要求同以前,绘制,T,、,P,曲线时,可用红、蓝铅笔或红色油印笔,不能用圆珠笔,关于医嘱单得说明,医嘱眉栏项目均应填写完整、正确,医嘱由经治医师签全名,无处方权得医师(包括实习医生和试用期医师)开医嘱时,由带教医师审查后签名于斜线前面(如带教医师签名,/,实习医生签名),医嘱可用中文、英文、拉丁文书写,但不能在一行医嘱中混用不同文字,关于医嘱单得说明,医嘱应用蓝黑、碳素墨水书写,字迹清楚,准确无误,严禁随意涂改,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间(具体到分钟)。对完全未执行之医嘱可以使用红笔,“,取消,”,。医嘱,“,取消,”,时,应当在原医嘱栏用红色墨水标注,“,取消,”,字样覆盖在原医嘱上或在原医嘱后面得空白处并签名,注明取消得时间。如执行护士已签名,护士也应用红色墨水在相应格内签全名,关于医嘱单得说明,临时医嘱包括临时医嘱时间,临时医嘱内容,医师签名,执行时间,执行护士签名等,临时医嘱是医生根据病情随时决定得一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂术前用药、特殊治疗检查和皮试等,关于医嘱单得说明,长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间,长期医嘱内容、停止日期、时间,医师签名、执行时间、执行护士等,长期医嘱原则上不分页书写,特殊情况例外,关于医嘱单得说明,重整医嘱:在医嘱栏第一行使用蓝黑(碳素)墨水书写,“,重整医嘱,”,字样,在其下加划单红线,重整医嘱得日期和时间据时书写,在医师栏由重整医师签名。,对继续执行得医嘱照抄原医嘱时间,新变更和开具得医嘱书写实际日期和时间,执行医师栏均由重整医嘱医师签名。原医嘱单上得医嘱在重整医嘱生效后自动废止。变更或停用得医嘱不再书写停止日期、时间和签名,术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置。,关于医嘱单得说明,一项医嘱如占数行,不能使其分写在两页上,应视情况将上一页剩下几行放弃,并以蓝黑(碳素)墨水在日期栏,医嘱栏和签名栏分划斜线注销,表示废用,在下一页填写医嘱,关于执行医嘱,非抢救情况下,一般不执行口头医嘱！,