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运动系统疾病总结
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第五十八章 骨折概论
第一节 骨折得定义、成因、分类及移位
※1、骨折：骨得完整性与连续性中断时称骨折。
2、骨折得成因：直接暴力、间接暴力、肌拉力、积累性劳损、骨骼疾病
3、分类
（一）根据骨折处就是否与外界相通可分为
（1）闭合性骨折：皮肤、筋膜或骨膜完整，骨折端不与外界相通
（2）开放性骨折：皮肤、筋膜或骨膜破裂，骨折端与外界相通。耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。Gtb2xWM。
（二）根据骨折得程度及形态可分为
（1）不完全骨折
①裂缝骨折：骨质出现裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨
②青枝骨折：多见于儿童，骨质与骨膜部分断裂，可有成角畸形。又就是成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名bc5MQu1。
（2）完全骨折：按骨折线得方向及其形态可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折（骨质碎裂成3块以上）、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离NdVUZgj。
（三）根据骨折得稳定程度分为
（1）稳定性骨折： 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折等
（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等
※【骨折端移位得种类】①成角移位：两骨折段得纵轴线交叉成角，以其顶角得方向为准有前、后、内、外成角
②侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段有前、后、内、外得侧方移位
③缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短
④分离移位：两骨折段在纵轴相互分离，形成间隙
⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转
※【骨折段得移位因素】①外界直接暴力得作用方向就是造成骨折端移位得主要因素
②不同部位得骨折由于肌肉得牵拉可造成不同方向得移位
③不恰当得搬运
第二节 骨折得临床表现及影像学检查
1、骨折得临床表现
（一）全身表现（1）休克：骨折所致得休克主要原因就是失血，严重得开放性骨折或并发重要脏器损伤时亦可导致休克hq9igxc。
（2）体温：骨折后体温一般正常，如有发热一般不超过38℃，如出现高热，应考虑感染得可能
（二）局部表现（1）骨折得一般表现：局部疼痛、肿胀与功能障碍 （2）骨折得专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感lSiTaZe。

2、骨折得X-ray检查
（1）X-ray 检查对骨折得诊断与治疗具有重要价值
（2）骨折得X-ray检查一般应包括临近一个关节在内得正、侧位片，必要时应拍特殊位置得X-ray 片，如掌骨、跖骨拍正位及斜位，跟骨拍侧位与轴心位等zCm960a。
（3）有些轻微骨折，急诊拍片未见骨折线，症状明显者，应于伤后2周拍片复查
3、骨折得CT/MRI检查：X线检查有一定局限性，有些部位得损伤普通X线难以确诊，需要CT/MRI得检查才能确诊。例如脊柱骨折通过MRI/CT检查可以明确脊髓损伤，骨块移位情况CuxUpQ4。
第三节 骨折得并发症
1、早期并发症
（1）休克：由于骨折致大出血或重要脏器损伤所致
（2）脂肪栓塞综合症：6～8%在伤后48H内出现；以意识障碍、淤斑与进行性低氧血症及呼吸窘迫综合征为特征。发生于成人，由于骨折处骨髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂得静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。临床上出现呼吸功能不全。发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷与死亡。OLZiQWw。
（3）重要内脏器官损伤：肝、脾脏破裂；肺损伤；膀胱与尿道损伤；直肠损伤
（4）重要周围组织损伤：重要血管损伤；周围神经损伤；脊髓损伤
（5）骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔与深筋膜形成得骨筋膜室内得肌肉与神经因急性缺血而产生得一系列早期症状与体征。最多见于前臂掌侧与小腿sfyosIz。
【骨筋膜室综合征】
A、病因：骨筋膜室容积骤减；骨筋膜室室内内容物体积骤增
B、病理： a、濒临缺血性肌挛缩：缺血早期，恢复血供后不发生或仅少量肌坏死，不影响肢体功能
b、缺血性肌挛缩：严重得不完全缺血造成大量肌坏死。形成挛缩畸形严重影响患肢功能
c、坏疽：广泛，长时间完全缺血致大量肌坏疽，需截肢
C、临床表现 a、疼痛 被动牵拉（试验阳性）肌肉 b、指或趾呈屈曲状态、肌力减弱
c、患室表面皮肤略红、温度稍高、压痛 d、远侧脉搏与毛细血管充盈时间正常
e、加重可出现5P：无痛（Painless）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesias ）、动脉搏动消失（Pulselessness）、瘫痪（Paralysis）yf7nvsJ。
D、治疗：本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。
2、晚期并发症 ①坠积性肺炎（老年体弱患者多见） ②压疮（褥疮） ③下肢深静脉血栓形成（DVT）LBwlNYi。
④感染（可导致化脓性骨髓炎） ⑤损伤性骨化（骨化性肌炎） ⑥创伤性关节炎
⑦关节僵硬（最为常见） ⑧急性骨萎缩（创伤致关节附近疼痛性骨质疏松）
⑨缺血性骨坏死（腕舟骨、股骨头坏死） ⑩缺血性肌挛缩（常继发于骨筋膜室综合症）
第四节 骨折愈合过程
1、血肿机化演进期：6～8小时血肿形成；肉芽组织形成；成纤维细胞合成胶原纤维转化成结缔组织，纤维连接2w f6QUdaO。
2、原始骨痂形成期：膜内成骨 内骨痂 外骨痂
连接骨痂 环状骨痂 髓腔内骨痂
桥梁骨痂 4～8w
3、骨痂改造塑形期：8～12w
※4、骨折临床愈合标准
①局部无压痛及纵向叩击痛
②局部无异常活动
③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊
拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续一分钟；下肢不扶拐能平地连续步行三分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形ZFfRwo6。
第五节 影响骨折愈合得因素
（一）全身因素
1、年龄：不同年龄骨折愈合差异很大，新生儿及儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间较长
2、健康状况：健康状况欠佳，特别就是慢性消耗性患者，骨折愈合时间明显延长
（二）局部因素：骨折得类型与数量；骨折部得血液供应；软组织损伤程度；软组织嵌入；感染
（三）治疗方法得影响 ①反复多次得手法复位
②切开复位时，软组织与骨膜剥离过多影响骨折段血供
③开放性骨折清创时，过多得摘除碎骨片造成骨缺损，影响骨折愈合
④骨折行持续牵引，牵引力过大造成骨折段分离
⑤过早与不恰当得功能锻炼
第六节 骨折得急救
抢救生命、创口包扎、妥善固定、迅速转运
第七节 骨折得治疗原则
1、治疗骨折得原则：复位、固定、功能锻炼
2、骨折得复位
（一）复位标准
①解剖复位：恢复了解剖关系，对位对线完全良好
②功能复位：未恢复正常得解剖关系，但骨折愈合后，对肢体功能无明显影响
③功能复位标准
A、骨折部位得旋转移位，分离移位必须完全矫正
B、短缩移位在成人下肢不超过1cm,儿童若无骨骺损伤，下肢短缩在2cm以内，可自行矫正
C、成角移位：下肢骨折与关节活动方向一致得轻微得向前或向后成角，可自行矫正；侧方成角不能自行矫正，必须完全复位；肱骨干稍有畸形对功能影响不大，前臂双折要求对位对线均好sKlYGT9。
D、长骨横行骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右
3、复位方法：骨折复位方法有两类，手法复位与切开复位
（一）手法复位：应用手法使骨折复位，复位步骤为解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引
（二）切开复位
※（1）指征①骨折端之间有软组织嵌入，手法失败
②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者
③手法复位未达到功能复位得标准，将严重影响肢体功能者
④骨折并发主要血管、神经损伤，修复同时宜行切开复位内固定
⑤多处骨折，为便于护理与治疗，防止并发症，可选择适当得部位行切开复位内固定
（2）切开复位得优缺点
1）优点：可使手法复位不能复位得骨折达到解剖复位，还能方便护理，减少并发症
2）缺点：
①切开复位时分离软组织与骨膜，减少骨折部血液供应可能引起骨折延迟愈合或不愈合
②增加局部软组织损伤程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染
③如选择内固定物不当，术中可能发生困难或影响固定效果；质量不佳时可因氧化与电离作用，发生无菌性炎症使骨折延迟愈合或不愈合；内固定器材得取出，大多需再一次手术HJABGvR。
3、骨折得固定
（一）外固定
（1）小夹板固定
1）小夹板固定指征①四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引
②四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者
③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者
2）小夹板固定得优缺点
①优点：能有效得防止在发生成角、旋转与侧方移位，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点70jc1iK。
②缺点：小夹板固定必须掌握正确得原则与方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位；绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果P3nq3kR。
（2）石膏绷带固定
①指征 1）开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板者
2）某些小夹板难以固定得部位得骨折如脊柱骨折
3）某些骨折切开复位内固定术后，作为辅助性外固定
4）畸形矫正后矫形位置得维持合骨关节术后得固定，如腕关节融合术后
5）化脓性关节炎与骨髓炎患肢得固定
②石膏绷带固定得优缺点
1）优点：可根据肢体得形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间
2）缺点：无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般需超过临近骨折部位得上下关节，无法进行关节活动，以引起关节僵硬YAofTS8。
③石膏绷带固定得注意事项
1）应在石膏下垫置枕头，抬高患肢以利消肿
2）包扎石膏绷带过程中，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡
3）石膏绷带未凝结坚固前不应改变肢体位置，特别就是关节部位，以免石膏折断
4）应再石膏上注明骨折情况与日期
5）观察石膏绷带固定肢体远端皮肤得颜色、温度、毛细血管充盈、感觉与指（趾）得运动
6）肢体肿胀消退，引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换
7）石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定得关节应早期活动
（3）外展架固定
固定指征 1）肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后
2）肿胀严重得上肢闭合性骨折与严重得上臂或前臂开放性损伤
3）臂从神经牵拉伤
4）肩胛骨骨折
5）肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核
（4）持续牵引：持续牵引可分为皮牵引与骨牵引
牵引指征 1）颈椎骨折脱位—枕颌布托或颅骨牵引 2）股骨骨折—大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引
3）胫骨开放性骨折 4）开放性骨折合并感染
5）复位困难得肱骨髁上骨折—尺骨鹰嘴骨牵引
（5）外固定器
①适应症 1）开放性骨折 2）闭合性骨折伴广泛软组织损伤 3）骨折合并感染与骨折不愈合 4）截骨矫形与关节融合术后CvpsDGV。
②优点：固定可靠，易于处理伤口，不限关节活动，可早期进行功能锻炼
（二）内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内针与加压钢板等将骨折段于解剖复位得位置予以固定BYzGzWj。
第八节 开放性骨折得处理
按软组织损伤得轻重分为
①第一度：皮肤被自内向外得骨折端刺破，软组织损伤轻。
②第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤。
③第三度：广泛得皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并神经血管损伤。
第九节 开放性关节损伤处理原则
1、开放性关节损伤：就是指皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通
2、分度 ①第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨及骨骼无损伤。
②第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。
③第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经、血管损伤等Rrr4BCJ。
3、治疗原则：其处理原则与开放性骨折基本相同，治疗得主要目得就是防止关节感染与恢复关节功能
（1）第一度损伤无需打开关节，清创缝合后，可在关节内注入抗生素，予以适当固定三周。可保留关节功能
（2）第二度损伤应在清创后充分显露关节，清除异物、血肿及小得碎骨片，大得骨片应复位，尽量保持关节面完整，适当得内固定，关节囊与韧带应尽量保留并予以修复。可恢复部分关节功能3h6eTOM。
（3）第三度损伤经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷3-5天后可行延期缝合；亦可清创后植皮或皮瓣来修复；关节功能无恢复可能者，可行一期关节融合术。5KA6FyE。
第十节 骨折延迟愈合、不愈合与畸形愈合得处理
※1、骨折延迟愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所需得时间,骨折断端仍未出现骨折连接称骨折延迟愈合。除病人全身营养不良等因素外，主要原因就是骨折、复位后固定不确实或牵引过度所致骨端分离lSQnEja。
针对原因处理，仍可达到愈合
※2、骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所需得时间，且再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合，也称骨不连接。由软组织嵌夹、骨缺损、骨血循破坏所致。一般需切除硬化骨、打通髓腔，行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗7JLXshq。
※3、骨折畸形愈合：骨折愈合得位置未达到功能复位得要求，存在成角、旋转或重叠畸形；由复位不佳、固定不牢、不恰当负重所致。对功能影响不大得畸形可不予处理，影响功能者需矫正2M7DjA6。
第五十九章 上肢骨、关节损伤
第一节 锁骨骨折
1、解剖概要：锁骨就是上肢与躯干得连接与支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。锁骨后方有锁骨下血管与臂丛神经走行。R2MapWn。
2、病因与分类
（1）病因：多发于儿童及青壮年，主要为间接暴力引起。常见得受伤机制就是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。sfLi9Kb。
（2）儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎性骨折
（3）锁骨骨折分为3型
①Ⅰ型为中1/3骨折，约占62%，由于胸锁乳突击得牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢得重力作用及胸大肌上份得牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位T1WCDvt。
②Ⅱ型为外1/3骨折，约占34、9%，常因肩部得重力作用使骨折远端向下移位，近端向上移位。移位程度较大者应怀疑喙锁韧带损伤x9DW2DW。
③Ⅲ型为内1/3骨折，仅占3、1%，治疗时需了解胸锁关节有无损伤
※3、临床表现与诊断 ①外伤史
②出现局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍，病人有痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧
③检查时扪及骨折端、压痛、骨檫感；注意检查患肢得神经功能及血供情况
④辅助检查X-ray
※4、治疗
①儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3～6周即可开始活动，X线片示骨折线消失者去除悬吊。 37q75vC。
②有移位得中段骨折采用手法复位，“8”字绷带固定
③ 切开复位内固定指征： a、病人不合作； b、复位失败； c、合并神经、血管损伤；
d 、开放性骨折； e、骨折不愈合； f、锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。
第二节 肩锁关节脱位
1、脱位机制
①直接暴力：肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点与半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。Z2Tmh6R。
②间接暴力：跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导得暴力使肩锁韧带与喙锁韧带破裂。1NkluxW。
※2、分类 Ⅰ型：肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂，无移位。
Ⅱ型：肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。
Ⅲ型：肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。
3、临床表现 ①Ⅰ型：局部轻度肿胀与压痛，无畸形（隆起），X线片阴性
②Ⅱ型：局部轻度肿胀与压痛， 锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位”
③Ⅲ型：局部肿胀与压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍
4、治疗 ①Ⅰ型：不必特殊处理，三角巾悬吊2～3周。
②Ⅱ型 、Ⅲ型：可选择手术治疗，包括张力带固定、拉力螺钉固定、钩状钢板固定等。
第三节 肩关节脱位
1、解剖概要：通常将肱盂关节脱位称为肩关节脱位；肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面1/3~1/4；关节囊/韧带松弛；主要靠周围肌肉维持关节稳定；活动范围大，骨性稳定差CaBWuZX。
2、病因与分类
①常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌与大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，形成脱位。fzjTw0a。
②根据股骨头脱位方向可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位，其中前脱位最常见，又分为锁骨下、喙突下与关节盂下脱位EKRNzB6。
※3、临床表现与诊断
①外伤史
②出现肩部肿痛、肩关节活动障碍，病人有痛苦表情、头偏向伤侧、健手托扶患侧前臂
③方肩畸形、 肩胛盂空虚、上肢弹性固定
④Dugas征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁cnoFjHF。
⑤辅助X线检查
4、 治疗 （1）复位：以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位
（2） 固定：三角巾悬吊3周；大结节骨折延长1～2周；搭肩位胸肱绷带（ Dugas位）；注意桡神经压伤（腋窝处垫棉垫）RCKMo0M。
（3）康复锻炼：固定期间→腕部、手指；解除固定后→主动肩关节活动；理疗→按摩
第四节 肱骨近端骨折
1、解剖概要
（1）肱骨近端包括肱骨大结节、小结节与肱骨外科颈三个重要部位
（2）肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，就是松、密质骨移行处，解剖颈下2～3cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。WM3gERj。
2、病因及分类
（1）多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松者。暴力作用就是肱骨近端骨折得主要原因。
（2）临床较为常用得肱骨近端骨折分型为Neer分型。根据肱骨四个解剖部位，肱骨头、大结节、小结节与肱骨干，及相互之间移位程度分型（以移位＞1cm，或成角畸形＞45°为移位标准进行分型）MRq6iiZ。
3、临床表现与诊断
①外伤史；②肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛；③X线片与CT检查
4、治疗
①保守治疗：Neer一型骨折包括大结节骨折、肱骨外科颈骨折，有轻度移位得二型骨折可用三角巾悬吊3～4周后，可逐步开始进行功能锻炼。XGvB6Fv。
②手术治疗：多数二型以上骨折应及时切开复位内固定，部分复杂得老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。ejpAWoA。
第五节 肱骨干骨折
1、解剖概要：肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内得骨折称为肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤；肱骨干下段骨折易发生骨不连1JmMITO。
2、临床表现及诊断
（1）病史症状：外伤史、疼痛、活动受限
（2）体征：肿胀；畸形；功能障碍；压痛；异常动度；骨擦音；骨传导音减弱
（3）辅助检查：X线片
※（4）若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失
3、治疗
（一）手法复位外固定
①麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。
②体位：在骨科牵引床上仰卧位。
③牵引：助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。
④解剖复位或功能复位。
⑤外固定：复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。
（二）切开复位内固定
手术指征：(1) 手法复位失败 (2)骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入 (3)合并神经血管损伤kdsRL48。
(4)陈旧骨折不愈合 (5)影响功能得畸形愈合 (6)同一肢体有多发性骨折0usqVug。
(7)8～12小时以内得污染不重得开放性骨折
（三）康复治疗
①术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。
②2～3周后，锻炼腕、肘与肩关节得功能，逐渐增加活动幅度。
③6～8周后，作肩关节旋转活动。
④在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情况。
⑤骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，若无不适可不取出。
⑥配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。
第六节 肱骨髁上骨折
1、解剖概要
（1）肱骨髁上骨折就是指肱骨干与肱骨髁交界处得骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°得前倾角，这就是容易发生肱骨髁上骨折得解剖因素。FDWFlZX。
（2）在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧得肱二头肌腱膜，后方就是肱骨。骨折后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折得侧方移位受到损伤。uvleeUQ。
2、伸直型肱骨髁上骨折
※（1）病因：间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地）；近端向前，远端向后上，骨折线前下斜向后上；分为尺偏型与桡偏型Xh5Rvxu。
（2）临床表现与诊断
①外伤史 ②肘部肿痛、皮下瘀斑，肘后突出并处于半屈位 ③检查神经血管功能。 ④辅助检查：X-ray。Y08HlF8。
⑤检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可触及骨折断端，肘后三角关正常。
（3）治疗
①手法复位外固定：用后侧石膏托固定，肘屈90°位。4～5周后，骨折临床愈合去托，练功。肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。wtH5s42。
②手术治疗指征：手法复位失败；开放性骨折；有神经血管损伤。
③康复治疗：抬高患肢，注意血运，早期握拳，4～6周肘屈伸活 动（有内固定2周）。
※（4）合并症：缺血性肌挛缩又称 Volkmann's contracture
①病因：伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。mb1HzEC。
②在24～48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指征。Xu9MCjG。
③治疗：脱水剂，扩张血管药。
④如果已出现5P征【无脉（Pulselessness）、无痛（Painlessness）、皮肤苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、肌肉麻痹（Paralysis）】，即使手术减压，难于避免缺血性挛缩2PbuFGN。
3、屈曲型肱骨髁上骨折
（1）病因：多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。
（2）临床表现与诊断：
①局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑。
②检查时可发现肘上方压痛，肘后可扪到骨折端。
③X线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线由后下斜向前上。
（3）治疗：治疗与伸直型相同，但复位得方向相反。肘关节屈曲40度左右行外固定，4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。FGdiFiS。
4、肘内、外翻畸形：儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。严重畸形合并功能障碍者，在12～14岁可作肱骨下端截骨矫形术。y0D8KBT。
第七节 肘关节脱位
1、病因与分类
（1）脱位机制：上臂伸直位，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用(过伸)，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端得后方。肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移有正中神经与尺神经牵拉损伤。WFDoFij。
（2）分类: 根据桡尺骨移位在肱骨下端得方向前、后、内、外脱位后脱位最常见
2、临床表现与诊断
①外伤病史；肘部肿痛，活动障碍
②检查发现肘后突畸形，前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扪及凹陷；肘后三角关系发生改变
③X线检查可明了脱位及合并骨折
④肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折。
3、治疗：局麻下，手法复位。
①一人复位法
②牵引复位法：两助手半屈位牵引，术者向前推鹰嘴。
③复位后，石膏托固定肘屈90°位，2～3周后去除，练习关节活动，理疗，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。GFpTWNj。
④合并肘部骨折、复位失败、陈旧性脱位、或合并血管神经损伤、肘关节不稳或脱位趋势时应手术治疗。
第八节 桡骨头半脱位
1、概述：又称牵拉肘，见于5岁以下儿童。桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛；提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。4gC09QQ。
2、临床表现与诊断：上肢被牵拉病史；小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸；患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头处压痛。X线检查阴性iNoZkqH。
第九节 前臂双骨折
1、解剖概要：前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被骨间膜加固。旋转活动就是前臂得独有功能，以中立位为基点，旋前旋后幅度之与可达170°左右。6nLs6h2。
2、临床表现与诊断 ①外伤史；疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。
②骨摩擦音及异常活动，骨擦音（骨传导音减弱或消失）。
③X线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，及就是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。
④ 尺骨上1／3骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折
⑤桡骨干下1／3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折
3、治疗原则：两骨骨折端对位、对线良好；矫正旋转移位；恢复两骨得生理长度
(一) 手法复位外固定
（1）麻醉后，仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°位，沿前臂纵轴向远端牵引（远端牵引位置：桡骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位）。夹挤分骨，端提挤按，折顶回旋；夹板固定，用三角巾悬吊患肢；石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀消退后，改为石膏管型固定；一般在8～12周达临床愈合YrQ3Ajd。
（2）注意事项：
①在双骨折中，先整复稳定性骨折（横断）
②不稳定型双骨骨折，发生在上1/3得骨折，应先复位尺骨；发生在下1/3得骨折，应先复位桡骨
③X线片上发现斜行骨折得斜面呈背向靠拢，应认为就是远折端有旋转，应先按导致旋转移位得反方向使其纠正，再进行骨折端得复位3X8ZPKZ。
④孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折；盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折
(二)切开复位内固定手术指征
(1)手法复位失败。(2) 开放性骨折。 (3)合并神经、血管、肌腱损伤。(4)同侧肢体有多发性损伤。 (5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。xEzxxor。
※第十节 桡骨远端骨折
1、解剖概要：桡骨下端关节面上3cm以内得骨折—桡骨远端骨折；松质骨与密质骨得交界处；关节面掌倾角(10°～15°)与尺倾角(20°～25°)；桡骨茎凸尺侧与尺骨小头构成下尺桡关节8PhFzSi。
2、病因与分类
（1）多为间接暴力，跌倒，手部着地。
（2）分类：伸直型骨折（Colles)、屈曲型骨折（Smith)、关节面骨折伴腕关节脱位（Barton) JFuP4OS。
※2、Colles骨折得临床表现（1）腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍，侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。AKULVz0。
（2）如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等神经功能障碍症状。
（3）X线检查 合并下桡尺关节脱位、尺骨茎突骨折
3、Colles骨折得治疗：以手法复位外固定治疗为主
（一）手法复位外固定：局部麻醉，仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°，前臂中立位；矫正桡侧移位；矫正背侧移位及掌成角畸形cmzpCPn。
固定：夹板固定，中立位；石膏托固定在掌屈尺偏，轻度旋前位，2周后，改为石膏管型固定；积极握拳活动，2周后，做肩，肘活动；一般4～6周达骨折临床愈合SGiDDtx。
（二）切开复位内固定：①粉碎骨折，桡骨下端关节面破坏；②手法复位失败，或外固定无效；③开放性骨折
4、Colles骨折得并发症
①骨折畸形愈合，桡骨背侧不平整，可致背侧肌腱自发性断裂（拇长伸肌），应做矫形与修补术。
②如短缩矫形，尺骨过长致腕部疼痛，旋转障碍，可做尺骨短缩术。
5、Smith骨折得临床表现与诊断：腕部下垂，肿胀，皮下瘀斑，活动受限。X线片示远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，又称为反Colles骨折。KFreCwj。
6、关节面骨折伴腕关节脱位（Barton)
（1）这就是桡骨远端骨折得一种特殊类型，骨折仅累及桡骨下端得背侧或掌侧，腕骨随之脱位。
（2）腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，骨折累及背侧，腕骨向背侧脱位。
（3）腕屈曲、手背着地受伤，骨折累及掌侧，腕骨向掌侧脱位。
第六十章 手外伤及断肢（指）再植
第一节 手外伤
※1、应用解剖
（1）手得休息位：就是手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止得状态。表现为腕关节背伸10°～15°，轻度尺偏；掌指关节、指间关节半屈曲位，从示指到小指其指腹到手掌得距离越来越小，各指轴线延长线交汇于腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹正对示指远侧指间关节桡侧。其临床意义在于当肌腱损伤后，手得休息位将发生改变f7e2Sq8。
（2）手得功能位：就是手将发挥功能时得准备体位，呈握球状。表现为腕关节背伸20°～25°，轻度尺偏；拇指外展、外旋与其余指处于对指位，其掌指及指间关节微屈；其余手指略微分开，掌指、近指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各手指关节得屈曲程度较一致。其临床意义在于严重手外伤术后特别就是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使伤手保持最大得功能NpGK0RK。
2、检查与诊断
（1）皮肤损伤检查：颜色、皮温；毛细血管回流试验；皮肤边缘出血情况
（2）肌腱损伤检查：利用手得休息位判断肌腱损伤，如拇长伸肌腱、拇短伸肌腱损伤得判断；屈指深\浅肌腱损伤得判断；伸指肌腱损伤得判断（中央腱束损伤，鹅颈畸形；侧腱束与止点损伤，锤状指）hUnepOo。
（3）手部神经支配
①尺神经 a、小鱼际（三块）：小指展肌、小指短屈、小指对掌→小指外展
b、3、4 （环小指）蚓状肌→爪形手
c、骨间肌→指内收外展（背多分）
d、骨间肌与拇内收肌→Froment征
②正中神经： a、1、2（示中指）蚓状肌→猿手畸形
b、大鱼际（三块）：拇展肌、拇短屈、拇对掌→拇对掌
※（4）血管损伤得检查：Allen试验(Allen Test)→尺桡动脉通畅？指动脉通畅？
具体方法：①术者用双手同时按压桡动脉与尺动脉；
②嘱患者反复用力握拳与张开手指5～7次至手掌变白；
③松开对尺动脉得压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。
若手掌颜色<10s迅速变红或恢复正常，即Allen试验阳性,可以经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阴性,这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗k6R4zIx。
（5）骨关节损伤得检查
※3、手外伤得现场急救：止血（局部加压包扎）、创口包扎、局部固定、迅速转运
※4、手外伤得治疗原则：
（1）早期彻底清创：越早越好，感染少，疗效好。最好在止血带控制下进行清创。尽量保留健康皮肤
（2）组织修复： ①尽量争取一期（6～8小时）修复，至少保证骨骼与重要血管得修复。
②二期修复得指证：>12小时，污染重，条件差，技术低。
③延期：3周 二期：12周
（3）一期闭合创口：单纯缝合、直接缝合；整形缝合“Z”成形术
皮肤缺损得修复1)游离植皮 2)带蒂皮瓣：局部，交于其它部位。
3)血管蒂岛状皮瓣 逆行 顺行 4)吻合血管得游离皮瓣植皮
（4）术后处理 ①尽量功能位固定，保护位
②包扎方法（特点）：指间隔开。虎口展开，指尖外露。
③术后全身抗炎+局部定期检创，换药、TAT(im)
④拆线时间（保护位）：骨折→4～6周；关节脱位与软组织损伤→3W；皮瓣断蒂→3～4W。
⑤二期手术（修复）得开始时间。创愈后越早越好，一般1～2个月内
第二节 断肢（指）再植
※1、定义
（1）完全性断肢（指）：外伤所致肢（指）断离，没有任何组织相连后虽有受伤失活组织相连，清创时必须切除
（2）不完全断肢（指）：凡伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折脱位，伤肢断面相连得软组织少于断面总量得 1/4，伤指断面相连皮肤不超过周径得1/8，不吻合血管，伤肢（指）远端将发生坏死zRiQdA2。
2、断肢（指）急救包括止血、包扎、固定、断肢（指）保存、迅速转运
※断肢（指）保存方法：断肢（指）断面应用清洁敷料包扎以减少污染。若受伤现场离医院较远，断肢（指）应采用干燥冷藏法保存，即将断肢（指）清洁或无药辅料包裹，置入塑料袋中密封，再放于加盖得容器内，外周放入冰块保护。切忌将断肢（指）浸泡于任何溶液中。到达医院后，检查断肢（指），用无菌敷料包裹，放于无菌盘中，置于4℃冰箱内IqEQhHS。
※3、断肢（指）再植得适应症与禁忌症
（1）全身情况：复合伤，抢救生命为主 （2）肢体损伤程度
（3）离断平面与时限：6～8小时以内为佳 （4）年龄
（5）再植禁忌症：
①合并全身性慢性疾病，或合并严重脏器损伤，不能耐受长时间手术，有出血倾向者
②断肢（指）多发骨折、严重软组织挫伤、血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱，预计术后功能恢复差
③断肢（指）经刺激性液体或其她消毒液长期浸泡者
④高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者
⑤合并精神异常，不愿合作，无再植要求者
4、肢体离断再植原则：彻底清创；重建骨骼支架；缝合肌肉、肌腱；重建血液循环；缝合神经；闭合创口
5、断肢再植术后护理：一般护理；密切观察全身反应；观察血循、处理血管危象；抗痉挛、抗凝；抗生素；康复
※【血管危象】
①动脉危象：若皮肤苍白，皮温降低，毛细血管回流消失，指腹干瘪，指腹侧方切开不出血，则反映动脉供血中断
②静脉危象 ：若指腹由红润变成暗红色，且指腹张力高，毛细血管回流加快，皮温逐渐降低，指腹切开即流出暗紫色血液，则就是静脉回流障碍717LzWf。
第三节 显微外科技术
※1、显微外科：就是研究利用光学放大设备（手术放大镜、手术显微镜）与特殊精细显微外科器材，对精细组织进行微小修复与重建手术得外科技术。RvF5A1U。
※2、显微血管吻合基本原则