第5节-周围神经损伤的康复.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社有限公司,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,内容提要,概 述,1,康复评定,2,康复治疗,3,1,一、概 述,2,（一）定义,周围神经（,peripheral nerve,）是指嗅、视神经以外的脑神经、脊神经、自主神经及其神经节。,周围神经损伤（,peripheral nerve injury,）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤，主要病理变化是损伤远端神经纤维发生瓦勒变性（,Wallerian degeneration,）。,3,（四）临床特征,1,感觉障碍,2,运动障碍,3,反射障碍,4,自主神经功能障碍,5,神经干叩击试验（,Tinel,征）阳性,6,分类,按英国学者,Seddon,方法可分为：,神经失用（,neurapraxia,）,神经轴索断裂（,axonotmesis,）,神经断裂（,neurotmesis,）,7,二、康复评定,8,（一）形态观察,主要观察皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常等。,9,（二）运动功能评定,1,肌力评定,2.,关节活动范围测定,3,患肢周径测量,4,反射检查,5,运动功能恢复等级评定（,BMRC,）,10,（三）感觉功能评定,包括浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。,周围神经损伤后感觉功能恢复评定表,恢复等级,评定标准,0,级（,S,0,）,感觉无恢复,1,级（,S,1,）,支配区内皮肤深感觉恢复,2,级（,S,2,）,支配区内皮肤痛觉和触觉部分恢复,3,级（,S,3,）,支配区内皮肤痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失,4,级（,S,3,+,）,感觉达到,S,3,水平外，两点辨别觉部分恢复,5,级（,S,4,）,完全恢复,11,（四）自主神经功能检查,常用发汗试验。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。常用的方法为：,1,碘淀粉试验,即在患肢检查部位涂抹,2.5%,碘酒，待其干燥后再敷以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。,2,茚三酮试验,即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗。,12,（五）神经干叩击试验（,Tinel,征）,按压或叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干叩击，,Tinel,征阳性则是神经恢复的表现。,Tinel,征既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。,13,（六）周围神经电生理学评定,1,直流感应电测定,2,强度,-,时间曲线,3,肌电图检查,4,神经传导速度测定,5,体感诱发电位,14,（七）手功能评定,包括抓、握、捏等。,可采用,Carroll,手功能评定法等。,15,（八）日常生活活动能力评定,PADL Barthel,指数、,Katz,指数、,PULSES,评定、修订的,Kenny,自理评定等。,IADL,功能活动问卷（,FAQ,）、,快速残疾评定量表（,RDRS,）等。,16,三、康复治疗,17,治疗原则：,周围神经损伤后不论手术与否，均应尽早消除病因，减轻对神经的损伤；采取综合治疗措施，改善神经损伤所致的功能障碍。,康复治疗应早期介入，越早介入，效果越好。根据周围神经损伤的不同时期进行有针对性的治疗。,18,治疗目的：,防治并发症，预防肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，促进受损神经再生、增强肌力、恢复运动与感觉功能，最终恢复患者的生活和工作能力。对于功能恢复不完全或不能恢复的功能，可使用矫形器代偿，以最大限度地恢复其生活能力。,19,（一）早期,一般为发病后,5,10,天，治疗重点是首先要去除病因，及早消除炎症、水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生作好准备。具体措施有：,20,1,运动疗法,2,关节保持功能位,3,物理因子疗法,4,肢体出现肿胀的处理,5,受损部位的保护,6,药物疗法,21,（二）恢复期,此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功能，改善患者的日常生活和工作能力，提高患者的生活质量。对于功能恢复不完全或不能恢复的功能，可使用矫形器代偿。具体措施有：,22,（二）恢复期,1,运动疗法,2,作业疗法,3,物理因子疗法,4,心理疗法,5,康复工程,6,促进神经再生疗法,7,中医康复疗法,8,手术疗法,23,（,1,）概述,臂丛神经由,C,5,C,8,前支和,T,1,前支大部分纤维组成。在前斜角肌外缘由,C,5,C,6,组成上干，,C,7,为中干，,C,8,T,1,组成下干。臂丛的,5,个来源反复分支、组合后，最后形成,3,个束，分别称为臂丛的外侧束、内侧束和后束。,临床上常将臂丛神经分为上臂丛（,C,5,C,7,）和下臂丛（,C,8,T,1,）。,臂丛神经损伤多由牵拉所致。,1,臂丛神经损伤,24,（三）常见周围神经损伤的康复,（,2,）临床特征,1,）由于解剖特点，臂丛神经损伤各有不同表现。,上臂丛神经损伤,下臂丛神经损伤,全臂丛神经损伤,2,）腱反射减弱或消失。,25,（,3,）康复评定,1,）形态观察,2,）运动功能评定,3,）感觉功能评定,4,）自主神经功能检查,5,）,Tinel,征检查,6,）周围神经电生理学评定,7,）手功能评定,8,）日常生活活动能力评定,26,（,4,）康复治疗,早期：,去除病因，消除炎症水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩畸形的发生。,27,早期：,1,）运动疗法：可促进淋巴、血液循环，维持肌张力及关节活动范围。损伤上肢受累关节进行无痛范围的被动活动，当患肢出现主动运动时，应积极进行主动活动。,28,2,）关节保持功能位，预防关节挛缩变形：,上臂丛神经损伤时，采用外展支架或腋下垫一棉纱卷支撑，手部用拇外展支具以预防肩关节内收、内旋及拇指内收挛缩，三角巾悬吊患肢，肘关节屈曲,90,。,下臂丛神经损伤时，采用支具使腕关节保持在功能位，手呈半握拳状。,29,3,）物理因子治疗：根据具体情况选择,2,3,种治疗方法。,电疗法：超短波疗法、直流电碘离子导入疗法等。,光疗法：紫外线疗法、氦,-,氖激光或半导体激光等。,超声波疗法。,30,（,4,）康复治疗,4,）为防止肢体出现肿胀，一般采用抬高患肢、弹力绷带包扎、被固定的肢体作肌肉等长性收缩运动，患肢作轻柔的向心性按摩、受累肢体的被动活动、冰敷等措施。,5,）药物疗法。,31,恢复期：,促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功能。,32,1,）运动疗法：,臂丛神经上部损伤时，进行肩关节和肩胛带肌肉的被动运动、主动助力运动和主动运动、渐进抗阻、短暂最大负荷训练、等长收缩训练等。,臂丛神经下部损伤时，进行拇指、示指屈伸运动，拇指与小指对掌运动，分指运动，肩胛带肌肉运动训练等。,全臂丛神经损伤时，进行患肢各关节的被动运动、主动助力运动和主动运动等。,33,（,4,）康复治疗,2,）作业疗法：可编排一些有目的、有选择的活动，如木工、编织、泥塑、雕刻、缝纫、刺绣、拧螺丝等操作，增强患者的肌力、耐力和协调性。,进行,ADL,训练。,选择娱乐活动以改善心理状态。,对感觉功能障碍者进行相应的训练。,34,（,4,）康复治疗,3,）物理因子疗法：根据具体情况选择,2,3,种治疗方法。,电疗法：神经肌肉电刺激疗法、超短波疗法、音频电疗法、直流电碘离子导入疗法、调制中频电疗法等。,其他：光疗法（激光、红外线等）、超声波药物透入疗法、磁疗法、石蜡疗法、水疗法等。,35,（,4,）康复治疗,4,）心理疗法：增强战胜疾病的信心，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。,5,）中医康复疗法：针灸、推拿。,36,（,1,）概述,腋神经由,C,5,C,6,前支组成，发自臂丛后束。,腋神经主要支配三角肌、小圆肌，肩部、臂外侧区上部的皮肤。,腋神经损伤多由肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫所致。,2,腋神经损伤,37,（,2,）临床特征,1,）腋神经损伤时，三角肌瘫痪、萎缩，肩外展功能丧失，外旋无力，肩部、臂外上部感觉障碍，肩部失去圆隆的外形。,2,）三角肌反射减弱或消失。,38,（,3,）康复功能评定,请参见“臂丛神经损伤”。,39,（,4,）康复治疗,为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可采用外展支架或腋下垫一棉纱卷支撑肩关节以预防内收、内旋挛缩。,其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,40,（,1,）概述,桡神经由,C,5,C,8,组成，来自臂丛后束。,桡神经主要支配肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌，手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。,桡神经损伤常见的原因为外,伤、手术、骨折、酒醉睡眠或极度,疲劳后不良的睡姿史等。,3,桡神经损伤,41,（,2,）临床特征,1,）由于解剖特点，桡神经损伤各有不同表现。,高位损伤,肱骨中,1/3,损伤,前臂中,1/3,以下受损,2,）桡骨膜反射、肱三头肌反射减弱或消失。,42,（,3,）康复功能评定,请参见“臂丛神经损伤”。,43,（,4,）康复治疗,为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可使用伸腕关节固定夹板或动力型伸腕伸指夹板，维持腕关节呈背屈、掌指关节伸直、拇指外展位。,进行腕关节背伸，前臂伸直旋后和手指被动运动、主动助力运动和主动运动，重点训练伸腕、伸指功能。,其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,44,（,1,）概述,正中神经由,C,6,T,1,神经组成。正中神经有分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经干。,正中神经主要支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌、拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和第一、二蚓状肌，桡侧,3,个半手指掌面及远节指背的皮肤。,正中神经损伤常见的原因为骨折（肱骨髁上骨折）、肘关节脱位、刀枪伤、腕部切割伤等。,4,正中神经损伤,45,（,2,）临床特征,1,）由于解剖特点，正中神经损伤各有不同表现。,低位损伤（腕部）时,高位损伤（肘上）时,正中神经富有交感神经纤维，患者常表现烧灼性疼痛。,2,）桡骨膜反射减弱或消失。,46,（,3,）康复功能评定,请参见“臂丛神经损伤”。,47,（,1,）概述,尺神经由,C,8,T,1,神经组成，来自臂丛内侧束。,尺神经主要支配尺侧腕屈肌、指深屈肌、小鱼际肌、全部骨间肌和第三、四蚓状肌及拇收肌、拇短屈肌内侧头，手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤。,尺神经损伤常见的原因为压迫、牵拉、手术、外伤等。,5,尺神经损伤,48,（,2,）临床特征,表现为屈腕能力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌、骨间肌萎缩，手指分开、合拢受限，拇指不能内收，小指、环指掌指关节过伸，呈“爪形手”畸形。,感觉障碍主要位于手掌面,的尺侧部，小指和环指尺侧半，,以及手背部的小指、环指和中指,的一半。,49,（,3,）康复功能评定,请参见“臂丛神经损伤”。,50,（,4,）康复治疗,为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可用掌指关节阻挡夹板，使掌指关节屈曲到半握拳状，以预防小指、环指掌指关节过伸畸形。,进行手指的分合运动、伸直运动，第,5,指对掌被动运动和主动运动。,其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,51,（,1,）概述,腕管由腕骨构成底和两侧壁，其上为腕横韧带覆盖成一个骨,-,纤维隧道。腕管内有拇长屈肌腱，,2,4,指的屈指深、浅肌腱和正中神经通过。正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，第一、二蚓状肌，桡侧三个半手掌、手指皮肤感觉。,腕管综合征是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。,腕管综合征常见原因为外源性压迫、腕管内容物水肿、长期反复使用手腕工作史等，多见于中年女性，右侧多于左侧。,6,腕管综合征,52,（,2,）临床特征,患者首先感到手掌桡侧三个半手指麻木或疼痛，有时疼痛可牵涉到前臂，夜间、清晨症状加重，适当抖动手腕症状可以减轻。,屈腕试验阳性（,Phalen,征）：即屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲,90,，,1,分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率,70,左右。,53,（,3,）康复功能评定,请参见“臂丛神经损伤”。,54,（,4,）康复治疗,治疗上使用腕部支托、口服非甾体类消炎镇痛药物或皮质激素局部注射。由于拇外展肌无力影响抓握能力时，可使用对掌支具，将拇指处于外展位。,进行手及腕部的放松训练，如握拳和放松的动作、双手交叉环转、缓慢屈伸手腕等。,其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,55,（,1,）概述,坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，起自,L,4,S,3,的前、后股，包围在一个结缔组织鞘中。坐骨神经穿梨状肌下孔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，在股二头肌与半膜肌之间行走，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。,坐骨神经损伤常见原因为臀部或股部外伤、股骨干骨折、髋关节骨折或脱位、臀部肌肉注射不当等，可为完全性或部分性损伤。,7,坐骨神经损伤,56,（,2,）临床特征,1,）由于解剖特点，坐骨神经损伤各有不同表现。,坐骨神经高位损伤时,股后中、下部损伤时,2,）踝反射减弱或消失。,57,（,3,）康复功能评定,请参见“臂丛神经损伤”。,58,（,4,）康复治疗,为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，对损伤所致运动障碍、肌肉瘫痪者，宜配戴支具或穿矫形鞋，以防止膝、踝关节挛缩及足内、外翻畸形，维持踝足稳定等。,进行跟腱牵伸，足背屈、跖屈被动运动、主动,-,助力运动和主动运动，足趾伸展运动。足跟着地，足尖提起练习或足尖着地，足跟提起练习并进行穿矫形鞋的步态训练。,作业治疗可进行踏自行车、缝纫机等练习。,其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,59,（,1,）概述,腓总神经是坐骨神经在腘窝处两个终末分支之一，分为腓浅、腓深神经。,腓总神经主要支配小腿前、外侧肌群，足背肌和小腿外侧、足背、趾背的皮肤。,腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见，常见的原因为膝关节外侧脱位、腓骨头骨折、小腿石膏或夹板固定太紧、手术时膝带捆绑过紧等。,8,腓总神经损伤,60,（,2,）临床特征,腓总神经损伤时，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形，晚期形成马蹄内翻足。小腿前外侧与足背皮肤感觉障碍。,61,（,3,）康复功能评定,请参见“臂丛神经损伤”。,62,（,4,）康复治疗,为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，治疗上可用足托或穿矫形鞋使踝关节保持在,90,位。,进行跟腱牵伸，踝背屈被动运动、主动助力运动、主动运动，足趾伸展运动和穿矫形鞋的步态训练。,其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,63,Thank 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