呼吸机培训-培训课件.ppt

,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,/DME GZ/YXB,Mastertitelformat bearbeiten,*,ICU2019,.ICU2019.mpg,机械通气的基本原理和基础知识,德尔格呼吸机临床应用培训,目录,机械通气的基本原理,基本呼吸模式和参数的设定,开放通气的理念和临床应用,机械通气的监测和报警,呼吸机的保养,DEMO and Hands on,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒,！,闭环控制系统,(监测-反馈控制),Vs.,开环控制系统,(送气,无反馈),呼吸机系统,简图,例如：德尔格,Evita,系列呼吸机结构图,DisplaySetting,1,、呼吸机管道,分类：成人与儿童管道，区别在于管,腔粗细与其顺应性,材料：硅胶、,PVC,材料,消毒方法：物理消毒法、化学消毒法,更换时间：,24h,、,48h,、,72h,、一周,最完善的配置,最好的管道-,全硅胶管道,精密的集水杯,;,漂亮的外观,优质的产品,2:,呼出阀,Control pressure,Outlet to flow sensor,Airwaypressure,Diaphragm,Measurement ofexp.pressure,开放的呼出阀,可浸泡，高温消毒,Automatic correctionsof volume measurement,3:,流量传感器的工作原理,Cold Gas,warmed gas,Hot wire,Hot wire principle,新生儿通气,校正,在使用前，作为设备检查的一部分,在更换新生儿流量传感器后,至少每24小时一次,4.,湿化,湿化器,1.,冷水湿化器-多用于病房吸氧，呼吸机上弃用。,2.,加热湿化器-水容器中置加热板或加热丝,吸入气带起水蒸气.,3.,双伺服式:加热板+加热丝,消除冷凝水,提高吸入气温度.如:,MR850,和,810,系列。,热湿交换器,(,HME),雾化治疗和加湿,气管内滴注,温度,37,湿度,100,含水量,44mg/L,吸入气湿化,正常的湿化机制,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起：,破坏气道纤毛和粘液腺,假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化,基膜破坏,气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,Medicament nebulizer,呼吸机气流雾化器,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。,与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,热湿交换器,(,人工鼻,),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水,。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,5,气源（氧气，空气）,一：中央供氧和中央供气,(,新建,ICU,都采用）,二：中央供氧和压缩机（普通病房，老的,ICU,和监护室采用比较多的方式）,三：氧气瓶和压缩机（普通病房）,四：中心供氧和涡轮压缩机（普通病房，急救和转运）,五：氧气驱动（急救和转运）,一般呼吸机的气源要求范围：,3-6 bar(kg/cm),。,指令性通气,-,吸气由呼吸机开始,-,气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内,-,肺被动扩展,-,胸廓扩展，横膈下降,胸腔内呈正压,6,气道连接,插管,口插管,鼻插管,气道阻塞,炎症,/,烧伤,通气异常及先天性气管畸形,呼吸功能不全,肺气肿,哮喘,外科情况,耳鼻喉科，部分或全喉切除术,神经系统疾病,昏迷,破伤风，感染,创伤,头面部,气管造口术的适应证,自动泄漏补偿,终止标准自动,按泄漏量调整,leakage flow,Onset of,inspiration,Onset of,expiration,触发灵敏度自动,按泄漏量调整,目录,机械通气的基本原理,基本呼吸模式和参数的设定,开放通气的理念和临床应用,机械通气的监测和报警,呼吸机的保养,DEMO and Hands on,机械通气的主要模式和设置,机械呼吸四类类型:-控制(指令).辅助.支持.自主的各类特点,通气方式,触发,限制,切换,控制(指令),机器,机器,机器,辅助,患者,机器,机器,支持,患者,机器,患者,自主,患者,患者,患者,吸 气 的 前 提,Pressure In,Pressure Out,肺水肿,病人无法在吸气相呼出,吸气相中断,与呼吸机对抗,紧张,高氧消耗量和肌肉疲乏,传统通气模式容量策略之比较,病人既不能吸也不能呼气,病人能吸气但不能呼气,IPPV,PCV,传统通气模式容量策略,vs,压力策略,人机对抗,咳嗽干扰通气,镇静.,通气时间延长，肺损伤加重,IPPV,PCV,p,max,p,max,传统通气模式容量策略,vs,压力策略,膈肌的位置及其在呼吸过程中的变化,有自主呼吸的清醒病人,有自主呼吸的镇静病人,镇静并肌松的病人,开放式通气,临床优势,开放式通气,临床优势,减少镇静药的使用,主动性自主呼吸,防止肺不张,PCV,自主呼吸,BIPAP,先进通气模式,BIPAP,自主呼吸可以发生在两个水平上；,随时可以进行吸气和呼气；,开放通气系统,各种人工通气模式及应用,BIPAP,呼出阀工作模拟,Control pressure,Outlet to flowsensor,Airway pressure,Diaphragm,Measurement of exp.pressure,时间切换：,吸气触发窗：,成人5,s，,儿童1.5,s;,与呼气同步开始；,呼气触发窗：,25的,Tinsp；,频率稳定；,Ramp,影响平台时间；,先进通气模式,BIPAP,开放通气理念,APRV,APRV,气道压力释放通气,允许高压水平上的自主呼吸和短暂的压力释放,适合气体交换较差的病人,正常肺区域排空,“,慢,”,肺区域容量变化较小,优化的肺复张,反比可达,300:1,P,aw,P,low,t,P,high,T,low,T,low,设置,Thigh,Tlow,Phigh,Plow,其余,FiO2,，,Ramp,用于急性呼吸失调的特殊压力释放通气模 式。,APRV,允许高压水平上的自主呼吸和短暂的压力释放提供了更好的二氧化碳排除。,Paw,Flow,P,high,P,low,T,high,T,low,t,t,APRV,开放通气理念,APRV,先进通气模式-,APRV,设置参数：,通气目标,吸气压力,Phigh；,释放压力,Plow；,切换方式时间切换；,高压时间,Thigh，,低压时间,Tlow；,压力斜率；,吸入气体组成氧浓度,FiO2;,APRV.wmv,主要的机械通气功能,主要的机械通气功能,什么是,Autoflow,定容通气中的开放系统,在机械通气的全过程-吸气相和呼气相病人随时可以自主呼吸，完全实现,“,想吸就吸，想呼就呼,”,。,更好的治疗效果。,再也没有人机对抗。,智能管理流量和压力,根据设定的潮气量和病人肺的当前顺应性自动调节流量。,以最低压力给足潮气量。压力一次改变3,mbar,始终低于高压限值5,mbar。,递减流量可降低峰压,改善肺内气体分布。,先进通气模式-,Autoflow,AutoFlow(,自动控制吸气流速波,),AutoFlow,吸气流速是,VCV,中吸气流速的,一种新的功能,根据当前的肺顺应性和系统阻力及设置的潮气量而自动控制吸气峰流速,(,采用递减波形,),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力完成潮气量的输送,当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的气道压力变化幅度在,+3-3cmH2O,不超过报警压力高限,-5cmH2O,并允许在平台期内可自主呼吸,适用于各种,VCV,和,PCV,所衍生的各种通气模式,.,Autoflow,不是单独的通气模式,作为一项附加功能，,Autoflow,是对,Draeger,呼吸机所有定容通气模式新的补充。,只需设置更少的参数，简化了操作和培训。,提供了更广泛的治疗应用，给病人带来更多益处。,先进通气模式-,Autoflow,Autoflow,和,BIPAP,的差别,先进通气模式-,Autoflow,BIPAP,Autoflow,设置,Pinsp,VT,通气目标,以,Pinsp,和,PEEP,来控制,Pmean,保证血氧改善,在保证通气量,(MV),的基础上允许自主呼吸,改善病人舒适度,同时减轻医生工作负担,较之前模式多了什么设置,(PCV),无,(IPPV,IMV)Ramp,较之前模式少了什么设置,(PCV),无,(IPPV,IMV)Flow,临床应用及禁忌症,所有病人和症状,术后和急诊病人特别有优势,;,而对于有自主呼吸的氧合较差病人不适合,;,全新的呼吸模式,ATC,和,PPS,Tube resistance,High airway resistance-obstructive diseases,Stiff lung tissue-low compliance,ATC,PPS,Pressure Support,主要的机械通气功能,ATC,Airway Opening pressure,tracheal pressure,Without ATC,With ATC,肺泡压力是比较合理的,目录,机械通气的基本原理,基本呼吸模式和参数的设定,开放通气的理念和临床应用,机械通气的报警和监测,呼吸机的保养,DEMO and Hands on,会对真正紧急的警报进行强调,(,让医院的医护人员保持警惕与清醒,),减少重复的取消警报,(,减轻医护人员的工作量,),缓解,ICU,内紧张的空气,(,减少不必要的报警,),提供针对医院的特殊设置或者特殊协议,警报设计理念为什么会有警报管理,?,报警范围设置,参数,报警限值,1,MV,上限,正常,MV30,2,MV,下限,40,ml/min/kg BW,3,Fspn,上限,40,bpm,4,VTi,上限,18,ml/kg BW,5,PAW,上限,42,mbar,6,etCO2,上限,57,mmHg(,无,COPD);,67mmHg(,有,COPD),7,etCO2,下限,18,mmHg,8,T,A,penoea,20,60,秒,常见报警的分析和处理,报警显示,原因分析,处理方案,气道压力过高,气道堵塞,病人参数设定,吸痰或清除管道积水,MV,过低,病人,R,增加，,C,下降,参数设定不合理,处理病人,参数改变或报警下限改变,MV,过高,参数设定不合理,改变参数或报警限值,窒息,自主呼吸暂停或减弱,改为控制通气或触发值,潮气量过高,过度通气,气胸或回路漏气,改变通气参数,检查病人和管路,泄漏,回路漏气,检查管路,O2,报警,氧传感器故障,更换氧传感器,供气压力不足,供气或供氧压力低,检查供气设备,呼吸机的监测参数,呼吸环,放大环至全屏,游标显示环的数值,环可以被冻结以便于分析,设置参考环以便比较,环和通气参数可同时显示，方便分析,脱机参数,:,-,浅快呼吸指数,RSB=f/Vt,-,最大吸气负压,NIF-Vt,ASB,=,在一个压力支持通气周期中吸入的潮气量,记录本,所有报警和相关设置均记入记录本中,Evita,呼吸机的,诊断工具,P0.1(,口腔闭合压),主要测量神经肌肉驱动力,正常值：3,-4mbar,（,cmH2O,）,RSB(,浅快呼吸指数),RSB=fspont(1/min)/Vt,较低的,RSB,指数，脱机成功率越高,RSB100,脱机失败率95%,病人带管自主呼吸一分钟：,RSB=fspont./Vt,-,在,100,次/,min/L,的左侧，95%脱机失败,-,在100次的,/,min/L,右侧，80%成功脱机,Yank K,Tobin MbJ.A prospective study of indexes,predicting outcome of trials of weaning from mechanical,ventilation.N Engl J Med 1991;324:1445-50,RSB(,浅快呼吸指数),手动,Exp.Hold,键，在最长15秒时间内 测量病人最大吸气压力 （相对,PEEP),数值显示在监测面板2中,用于评估病人脱机成功率,NIV=-30 cmH2O,考虑病人有脱机能力,有自主呼吸的能力，,有较强咳嗽。,NIF(,最大吸气负压),测量呼气之后的最大吸气负压,NIF-30,脱机成功率较高,内源性,PEEP,测量：内源性,PEEP,的第1时间段,成人 最大：7秒,小儿 最大：3.5秒,CO2,零位校准后：,-按,Filter check,-,连接过滤器和,CO2,传感器,ETCO2（,选配）,流速波形判断指令通气过程中有无自主呼吸,A,为指令通气吸气流速波,B,为在指令吸气过程中有一次自主呼吸,在吸气流速波出现切迹,C,为人机不同步而使潮气量减少,在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸,而使呼气流速减少,.,流速波形吸气时间不足的曲线,左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至,0,说明吸气时间不足,图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至,0,吸气时间足够,在降至,0,后持续一短时间在,VCV,中是吸气后摒气时间,.,右侧图是,PCV(,均采用递减波,),的吸气时间,:,图中,(A),是吸气末流速巳降至,0,说明吸气时间合适且稍长,(,注意,PCV,无吸气后摒气时间,).(B),的吸气末流速未降至,0,说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标,(,下述,),只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加,流速波形从吸气流速检查有泄漏,当呼吸回路中存在泄漏,(,如气管插管气束泄漏,NIV,面罩漏气,回路连接有泄漏,),而流量触发值又小于泄漏速度,在吸气流速曲线的基线,(,即,0,升,/,分,),和图形之间的距离,(,即图中虚形部分,),为实际泄漏速度,此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量,(,升,/,分,),流速波形根据吸气流速调节呼气灵敏度,自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速,25%,或实际吸气流速降至,5,升,/,分时,呼气阀门打开呼吸机切换为呼气,.,此流速的临界值即呼气灵敏度,.,以往此临界值由厂方固定,操作者不能调节,(,图,10,左侧,),现在有的呼吸机呼气灵敏度可供用户调节,(,图,10,右侧,).,右侧图,A,因回路存在泄漏或预设的,Esens,过低,以致呼吸机持续送气,导致吸气时间过长,.B,适当地将,Esens,调高及时切换为呼气,但过高的,Esens,使切换呼气过早,无法满足吸气的需要,.,故在,PSV,中,Esens,需和压力上升时间根据波形结合一起来调节,.,呼气流速波形的临床意义,初步判断支气管情况和主动或被动呼气,左侧图虚线反映气道阻力正常,呼气时间稍短,实线反映呼气阻力增加,呼气时延长,.,右侧图虚线反映是自然的被动呼气,而实线反映患者主动用力呼气,单纯从本左右图较难判断它们之间差别和性质,.,尚需结合压力,-,时间曲线一起判断即可了解其性质,.,呼气流速波形判断有无,Auto-PEEP,的存在,吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气末流速未回复到,0,位,说明有,Auto-PEEP(PEEPi),存在,.,注意图中的,A,B,和,C,其呼气末流速高低不一,B,呼气末流速最高,依次为,A,C.,在实测,Auto-PEEP,压力也高低不一,.,Auto-PEEP,是由于平卧位,(45,岁以上,),呼气时间设置不适当,采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,是小气道在呼气过程中过早地陷闭,以致吸入的潮气量未完全呼出,使气体阻滞在肺泡内产生正压所致,.,压力波形平均气道压,(mean Paw,或,Pmean),平均气道压是通过压力曲线下的区域面积计算而得,直接受吸气时间影响,.,图,15,中虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压,.,它在正压通气时与肺泡充盈效果,(,即气体交换,),和心脏灌注效果相关,气道峰压,PEEP,和吸,/,呼比均影响它的升降,.A-B,为吸气时间,B-C,为呼气时间,PIP=,吸气峰压,Baseline=,呼吸基线,(=0,或,PEEP).,一般平均气道压,=10-15cmH2O,不大于,30cmH2O.,压力上升时间,(,压力上升斜率或梯度,),压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到目标所需的时间,事实上是调节呼吸机吸气流速大小,使达到目标时间缩短或延长,.a,b,c,分别代表三种不同的压力上升时间,快慢不一,.,调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少,a,b,c,流速高低不一,压力上升时间快慢也不一,吸气流速越大,压力达标时间越短,(,上图,).,反之亦然,.,压力波形评估吸气时的作功,吸气负压小,持续时间短,.,触发阈小作功亦小,吸气负压大,持续时间长作功亦大,吸气负压大,持续时间长,触发阈大作功亦大,压力波形在,VCV,中根据压力曲线调节峰流速,图,30,中是,VCV,通气时,在,A,处因吸气流速设置太低,压力上升速度缓慢,吸气时间稍长,(,注意,:VCV,时不能直接调整压力上升时间,),而,B,处因设置的吸气流速太大,以致在压力曲线出现压力过冲,且吸气时间也稍短,.,结合流速曲线适当调节峰流速即可,.,3.3.6,评估平台压,(,图,32),在,PCV,或,PSV,时,若压力曲线显示无法达到平台压力,如图,32 A,处显示,PCV,的吸气时间巳消逝,但压力曲线始终未出现平台,(,排除压力上升时间太长因素,),说明呼吸回路有漏气或,吸气流速不足,(,需同时检查流速曲线查明原因,),.,有的呼吸机因原设计的最大吸气峰流,容积,-,时间曲线的分析,容积是单位时间内积分而测定的,是气体以升为单位的量,A,上升肢,为吸入潮气量,B,下降肢,为呼出潮气量,.,I-Time,=,吸气时间为吸气开始到呼气开始这段时间,E-Time,=,呼气时间是从呼气开始到下一个吸气开始时这段时间,.,一般说容积,-,时间曲线需与其他曲线结合一起分析更有意义,.,方波,递减波而在容积、压力曲线上的差别,气体阻滞或泄漏的容积,-,时间曲线,图示,呼气末曲线不能回复到基线,0,(A),处顿挫是上一次呼气未呼完,稍仃顿继续呼出,(,较少见,),然后是下一次吸气的潮气量,.,若是,气体阻滞,同时在流速或压力曲线和测定,Auto-PEEP,即可知悉,.,若是泄漏如图,36,所示为呼气阻滞,.,若,吸、呼气均有泄漏,则整个潮气量均减少,.,呼气时间不足导致气阻滞,足够的呼气时间,无气体阻滞,足够的呼气时间,无气体阻滞,增加平台时间未相应增加,T,E,引起气体阻滞,在,IRV,更多见,图,37,呼气时间不足在容积,-,时间曲线上表现,呼气时间不足在容积曲线上表现为呼气结未紧跟为下一次吸气,.,见图右侧,.,压力,-,容积环,(P-V loop),横铀为压力有正压,(,机械通气,),、负压,(,自主呼吸,),之分,纵轴是容积,(,潮气量,Vt),单位为 升,/,次,.A,代表吸气过程从,0(,或,PEEP),起始上升至预设的吸气峰压,(PCV),或预设的潮气量,(VCV),后即切换为呼气,.B,代表呼气过程,呼气结束理论上应回复至起始点,0(,或,PEEP),但实际上偏离,0,点,若使用,PEEP,如,5 cmH2O,则以正压,5 cmH2O,为起始和回复点,(,即纵轴右移至,5cmH2O).,此环说明压力与容积的关系,.=PEEP,=,气道峰压,=,平台压,=,潮气量,.,A,B,1,2,3,4,气道阻力和插管内径对,P-V,环的影响,呼吸机端的压力,(,通常以,Paw,表示,),增加有三种因素,(1),因插管内径小于总气管内径 阻力必然增加如图,38,中表示隆突压的增减与插管内径有关,.(2),由于气道本身病变阻力增加,(,虚线部分,),故隆突压增加,以致呼吸机端压力也增加,(3),吸气流速的大小,(,另见图,40).,P-V,环的上升肢的水平左丶右移位反映气道阻力减少或增加,.,吸气流速大小对,P-V,环的影响,同一容积由于气道阻力增加,要求吸气流速增加,以致气道压力也增加,吸气上升肢右移,.,反之亦然,.,流速恒定,(,方波,)VCV,的,P-V,环,VCV,时,P-V,环呈逆时钟方向描绘,在吸气中肺被恒定的流速,(,方波,),耒充气,呼吸系统的压力逐步增加至预设潮气量,(,即气道峰压,),至吸气末肺内压力达到与呼吸系统压力一样水平即平台压,.,然后开始呼气回复至基线压力,(0,或,PEEP).,递减流速波的,P-V,环,(VCV,或,PCV),吸气开始压力迅速增至气道峰压水平并在吸气相保持恒定,呼气起始压力快速下降至起始点,环的形态似方盒状,.,P-V,环受吸，呼气流速,Vt,频率和患者肌松状态,系统弹性与粘性阻力变化的影响,可从吸气肢和呼气肢耒观察,.,P-V,环斜率代表系统动态顺应性,.(A,至,B,的虚线即斜率,),测定第一拐点,(LIP),、二拐点,(UIP,VCV,时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳,PEEP,和设定避免气压伤或高容积伤,方法,a),使用肌松剂,b),频率,6-8,次,/,分,吸,/,比,=1:2,c),潮气量为,0.8,升,/,次,.,发现,B,点,(,即笫一拐点,LIP),呈似平坦状,是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性,PEEP(PEEPi),在,B,点处压力再加上,2-4 cmH2O,为最佳,PEEP,值,.,然后观察,A,点,(,即笫二拐点,UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,即为肺过度扩张点,故各通气参数应,选择低于,A,点,(UIP),时的理想气道压力,潮气量等参数,.,自主呼吸,自主呼吸,吸气时是负压,达到吸入潮气量时即转换为呼气,呼气时为正压,直至呼气完毕压力回复至,0.P-V,环呈顺时钟方向,.,辅助呼吸,(AMV),的,P-V,环,自主呼吸负压触发,(,纵轴左侧为负压,),然后呼吸机给予一次正压通气达到目标后,(,压力或潮气量,),即转换为呼气回复至,0.,纵轴左侧的吸气启动这部分面积相当触发吸气所作之功,左小三角区及上升肢上内区为吸气相,吸气相面积代表克服气道阻力之功,图中大三角形区为呼气相,呼气相面积代表克服顺应性所作之功,.,顺应性改变的,P-V,环,上升肢向横轴或纵轴倾斜说明顺应性的变化,图中实线的,P-V,环,向横轴倾斜,说明顺应性降低,(,呼吸机设置不变,),在,VCV,中增加了平坦部分,虚线部分向纵轴偏斜,说明顺应性增加,因为容积未变但压力有所减少,.,阻力改变时的,P-V,流速恒定的通气在设置不变情况下,若阻力改变,P-V,环,右侧肢,(,即上升肢,),徒直度不变,而吸气肢呈水平移位,向右移位即阻力增加,向左移位即阻力降低,.,P-V,环反映肺过复膨张部分,流速恒定的通气,P-V,环右侧肢在上部变为平坦,即,压力之增加潮气量未引起相应的增加,(,此转折点即第二拐点,),此即提示肺某些区域有过度膨张,.,插管内径对,P-V,环的影响,插管内经,8mm,的,P-V,环小于内径,6.5mm,是由于阻力减低作功小所致,实线的,P-V,环,是由于使用了呼吸机,(CMV),克服阻力故,P-V,环无变化,.,自主呼吸用,PS,插管顶端、末端的作用,在自主呼吸基础上,(CPAP),使用,PS,即是克服插管阻力减少作功,假如,CPAP,的,P-V,环其呼气肢,位于设置的,CPAP,纵轴处,说明管子的阻力巳完全补偿,若在,CPAP,线的右侧,说明,PS,的补偿正好在管子阻力之上或超过,.,说明有气管病理性阻力,补偿的是在下呼吸道的阻力,.,根据,P-V,环的斜率可了解肺顺应性,P-V,环从吸气起点到吸气肢终点,(,即呼气开始,),之间连接线即斜率,右侧图,向横轴偏移即吸气肢偏向横轴,说明,顺应性下降,需要更大的压力才能将预置潮气量充满肺,.,单肺插管引起,P-V,环偏向横轴,1.,为气管插管意外地下滑至右总支气管以致只有右肺单侧通气,P-V,环偏向横轴,.,2.,为经纠正后即偏向纵轴,.,呼吸机流速设置不够的,P-V,环,病人自主呼吸,(,在纵轴左侧负压启动,),其吸气流速大于呼吸机设置的流速,提示有人机对抗,说明患者吸气有力,多见于麻醉结束或镇静剂巳无效,.,在一般通气过程中需立即调整吸气流速,.,肌肉松弘不足的,P-V,环,在肌松剂效果巳消失或麻醉结束时可见及,吸气肢在上升过程中有短暂气道压力下降,(,潮气量仍增加,),而呈,S,型,这是患者自主呼吸横膈活动所致,.,Sigh,呼吸所引起,Paw,增加的,P-V,环,Sigh,呼吸习惯是,Vt,2,容积增加一倍,但气道压力呈指数样增加,易导致高气道压力,.,另外因疾病所致的阻力增加亦可产生类似的环,.,增加,PEEP,在,P-V,环上的效应,虚线图为,PEEP=0,时,P-V,环,左侧图,PEEP=4 cmH2O,时,P-V,环,监测参数请特别注意顺应性,(Compl),和气道阻力,(Raw).,右侧图为,PEEP,增至,8 cmH2O,顺应性增加,阻力减低,.,注意与左图比较,P-V,环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气管,肺泡巳开放,而笫二拐点也消失说明肺无过度充气,.,同一病例当,PEEP,增至,15 cmH2O,时,同一病例当,PEEP,增至,15 cmH2O,时顺应性无进一步改善,潮气量亦未增加,而气道阻力即增至,18 cmH2O/L/S,P-V,环结合其他参数监测是选择最佳,PEEP,理想工具,.,严重肺气肿和慢性支气管炎病人的,P-V,环,肺气肿患者因弹性纤维的丧失,故,肺是高顺从性的,且阻力增加,P-V,环有点类似,PCV,时的,P-V,环,即使在,VCV,时肺气肿患者也会出现这种形式的环,因此,一般,PEEP,以不大于,6-8 cmH2O,为宜,.,中等气管痉挛的,P-V,环,气管痉挛在不同场所其严重程度也不一,在急诊室丶,ICU,丶手术室均可遇及这类问题,甚至在插管或拔管过程中也能发生,治疗前后通过,P-V,或,F-V,环前后对比可立即评估疗效,.,图,57,中,为治疗前气管痉挛,为治疗后,P-V,环偏向纵轴,腹腔镜手术时,P-V,和,F-V,环,图中为手术前为手术时注入,CO2,过程中,左为,P-V,环,右为,F-V,环,.,腹腔镜手术时由于,CO2,的注入会增加腹腔内压力,以致顺应性下降,气流阻力增加,.,输送相同的潮气量需要稍高的吸气压力,.,在,本例中,P-V,环明显偏向横轴,而,在,F-V,环中的峰流速也明显增加是由于气流阻力增加所致,.,P-V Loop,呼气,F-V,吸气,左侧卧位所致左上叶肺的,P-V,环,病人在左侧卧位时不慎插管滑入左总支气管,气囊将左上叶开口堵塞,为堵塞后,P-V,环,.,吸气上升肢向右水平移位,.,为经纤支镜检查纠正了插管位置的,P-V,环,吸气上升肢呈水平左移,.,流速,-,容积曲线,(F-V curve),流速,-,容积曲线,(F-V,曲线,),也可获得气道阻力的信息,主要用于机械通气病人支气管扩大剂的疗效考核,.,纵轴是吸气和呼气时流速,横铀是容积,横轴上为吸气,横轴下为呼气,(,见图,).,也有以横轴以上为呼气,横轴下为吸气,(,视各厂软件而定,).,流速,-,容积曲线,(,环,),吸气、呼气形态基本类同,关键是呼气峰流速的大小及某回复至,0,的呼气肢,是否发生凹陷状,凹陷状越厉害说明小气道有阻塞,.,方波和递减波的流速,-,容积曲线,左侧为,VCV,的吸气流速选方形波,流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定,在吸气末降至,0,呼气开始时流速最大,随后逐步降至基线,0,点处,.,右侧为吸气流速为递减形,与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值,在吸气结速时流速降至为,0,呼气流速无差别,.,考核支气管扩张剂的疗效,左侧,为正常的,F-V,环,中间图,呼气峰流速降低,呼气曲线呈凹陷,.,提示小气道有阻塞或治疗后效果不佳,右侧图,经治疗后呼气峰流速增加,呼气曲线由凹陷转为平坦说明疗效好,.,正常,治疗前,治疗后,VCV/PCV,的,F-V,环,1.,为吸气流速恒定的方型波,(,虚线,),为,VCV,的,F-V,环,2,.,为吸气流速呈递减型为,PCV,的,F-V,环,(,实线,),与图,63,相同,不同处只是横轴上丶下代表吸气或呼气之不同,.,呼气肢呈严重凹陷状说明气道阻塞严重,此病例为严重肺气肿,.,使用支气管扩张剂呼气肢可稍好转,(,即凹陷不很深,).,吸气,呼气,肥胖病人的,F-V,环,肥胖病人因胸壁过多脂肪和腹内压的增加,导致肺容积减少顺应性降低,阻力增加,.F-V,环的特点为峰流速低,呼气时间长,但呼气下降肢未呈凹陷状,.,F-V,曲线反映有,PEEPi,F-V,曲线的呼气肢在,呼气末突然垂直回复,0,说明有,PEEPi,存在,呼气末流速未回复到,0,呼气,呼气,F-V,曲线呼气末未封闭,F-V,曲线呼气末呼气肢容积未回复,0,呈开环状说明呼气末有漏气,呼气,呼气,F-V,曲线提示气管插管扭曲,为正常情况,为气管插管扭曲,所引起低流速丶低容积环,这种情况结合,P-V,环一起监测可看到高峰压,低潮气量,(,指比预置的,),低顺应性和高阻力,.,压力,-,流速环,(P-FLOW,环）,压力,-,流速环,(P-V,Loop),说明流速与压力关系,.,纵轴为流速,横轴之上为吸气,以下为呼气,横轴为压力有正、负压之分,负压代表吸气负压,正压代表正压通气,.,通气压力,-,流速环可了解患者和呼吸机各自工作情况,作功大小,人机协调情况,尤其对,PPS,更有助益,.,图右侧为,CMV,中间为,AMV,左测为自主呼吸,.,结束,