社区医师骨干培训课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,介绍,心电图历时已经一个多世纪，成为一项基本的临床检查技术，尽管进入新的世纪，有了许多新的检查手段，在临床工作中离开这项检查简直无法想象。心电图也从传统的体表心电图发展为心腔内心电图、监护心电图、运动心电图、动态心电图、心率变异分析,9/17/2025,1,心电图,介绍,心电图在应用于疾病诊断的同时，也对疾病治疗的指导和检测以及疾病的预后有重要意义。在心脏疾病诊断方面最为常用的是心律失常，心肌肥厚和心肌缺血。正确诊断与鉴别诊断心律失常是心电学领域的重大课题。面对复杂心律失常初学者往往不知从何处着手进行分析，因此掌握正确地步骤和分析方法是临床医务工作者的必备之需。,9/17/2025,2,心电图,讲课内容,一,心电图诊断基本知识,二,心律失常分析步骤,了解心电图纸,一般采用的定准电压是，加入1毫伏电压可使电压曲线移动10毫米（10小格），故每一小格代表0.1毫伏；每一大格代表0.5毫伏。在特殊情况下，可加快走纸速度至每秒钟50100毫米，此时每小格代表0.020.01秒。根据临床需要亦可调整定准电压曲线，使之增高或减低。,9/17/2025,6,心电图,心电图导联,导联：,在人体不同部位放置,电极,，并通过,导,联线,与,心电图机,电流计的正负极相连，这,种记录心电图的,电路连接方法,。,心电图导联,常用心电图导联：,肢体导联：aVR aVL aVF,胸导联:V1 V2 V3 V4 V5 V6,特殊导联：V3R V4R V5R,V7 V8 V9,9/17/2025,8,心电图,心电图导联,肢体导联的导联轴与六轴系统,正常心电图,P,波,P-R,间期,QRS,波群,ST,段,T,波,Q-T,间期,心脏特殊传导系统示意图,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,心电图各波段的组成与命名,心电图波段,相应心电活动,P波,心房除极,PR间期,房室传导时间,QRS波群,心室除极,ST段与T波,心室复极的,缓慢期与快速期,示例,目测心电轴,目测心电轴一般根据导联与导联QRS波群主波方向判断：,导联主波向上 导联主波向上正常电轴,导联主波向上 导联主波向下左偏电轴,导联主波向下 导联主波向上右偏电轴,导联主波向下 导联主波向下重度右偏,平均心电轴的目测法,心率的测量,R-R间距规整（窦性心律）,测量P-P或R-R间隔时间（秒数），用以除以60，所得数值即为心率。,例如：R-R间隔为0.80秒，则：,心率=60/0.80=75次/分,心率的测量,R-R间距不规整,例:心房纤颤,心室率的测量:选取6秒或10秒的时间长度,数出其中的QRS波数目,去掉一个然后乘相应的10或6凑够60秒(1分钟),(QRS数-1)乘10 (QRS数-1)乘6,正常心电图综合波、间期和段的图解,波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；,振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解,PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及,房室结和房室束的电活动.,正常心电图综合波、间期和段的图解,P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，,正常为0.120.20sec,正常心电图综合波、间期和段的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，,正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型,RV11.0mV。,V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1V4R波逐渐增高，V4V6R波逐渐降低。S波则是V2(V3)最深，其后S波逐渐降低。,QRS波群,V1的R/S1。,aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，,RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。,RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。,左心房肥大,左室肥大,心电图诊断标准为：,（一）左室高电压的表现,1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。,、导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。,（二）额面心电轴左偏，但一般不超过-30。,（三）QRS总时间0.10s（一般不超过0.11s）,（四）并存ST-T改变。,左心室肥大,右室肥大,心电图特征为：,（一）V1（或V3R）导联R/S1。,（二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）。,（三）电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）。,（四）aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。,（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。,符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。,右心室肥大及心肌劳损,左室、右室双侧心室肥大,当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。,但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。,右室及左室双侧心室肥大,第四节 心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,一、心内膜下心肌缺血,此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,二、心外膜下心肌缺血,（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。,如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,三、ST段的异常改变,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。,在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90。,（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。,（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。,（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。,（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,T波低平、倒置，ST段下移原因鉴别,（1）心肌缺血,（2）心室肥大,（3）B受体高敏症,（4）束支传导阻滞,（5）预激综合征,（6）电解质紊乱,（7）药物中毒,心肌梗塞,（一）“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；,若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。,（二）“损伤性”改变,1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。,2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,（三）“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。,二、心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。,发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）,（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）,（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。,（三）近期：见于梗塞后数周至数月。,（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。,急性心肌梗塞的图形演变,三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例,四、心肌梗塞的不典型图形,1、非透壁性心肌梗塞（心内膜下心梗）,急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在T波由倒置逐渐加深及变浅至恢复的演变过程。,心律失常,cardiac arrthythmias,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律,1.心脏激动异常所致的心律失常,2.心脏传导异常所致的心律失常,心律失常分类,心律失常,激动起源异常,激动起源与传导异常：,室性并行心律,激动传导异常,窦性心律失常：,过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,主动性,被动性,：,逸搏 逸搏心律,早搏：,房性、室性、房室交界性,心动过速：,室上性、室性,扑动和颤动：,房性、室性,生理性传导障碍：,干扰与脱节,病理性传导障碍,捷径传导：,预激综合征,房室阻滞：,分3度,室内阻滞：,束支及分支,窦房阻滞：,分3度,窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征,1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；,2.PR 间期在0.120.20sec；,3.频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.16sec,窦性心律,4,.窦性P波为主导，无论其后是否有QRS（合并房室传导阻滞时），室内传导如何，即可下窦性心律诊断,。,窦性心动过缓,心电图特征,窦性心律的频率低于60次min。,多见于颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过速,窦性心律的频率成人超过100次min。,窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。,窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时,。,窦性心律不齐,正常人心律很少绝对匀齐，但间距相差不大于0.12秒，如大于应考虑窦性心律不齐,窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。,多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性静止 sinus arrest,在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。,心电图特征,在规则的PP间隔中P波及其后的QRS波群突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,长间歇中常出现交界性或室性逸搏。,可自然恢复，但可因低位逸搏出现不及时而猝死。,出现较长间歇（大于1.5秒）和（或）发作频繁应及时采取措施，可应用阿托品或异丙肾上腺素，必要时安装起搏器。,窦性静止,一段长间歇中见不到P波,长间歇与基本的窦性P-P间期无公倍数关系,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome,SSS,系指窦房结及其周围传导组织病变，造成窦房结起搏功能和或传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的综合征。,心电图特征,1.严重而持久的窦缓（50次/分），且不因运动、发热等升高。,2.窦性静止,3.度型窦房传导阻滞,4.慢心室率的房颤或房扑（60次/分）,5.慢快综合征在上述情况基础上发生反复的室上性心动过速、房颤、房扑，终止后有一长间歇,6.双结病变：出现长间歇1.5秒，交界性逸搏心律（40次/分）,7.房室传导阻滞和或室内传导阻滞,治疗,针对病因治疗；避免应用减慢心率的药物；可用阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素治疗；发生阿斯综合征应安装起搏器。,期前收缩(过早博动),期前收缩(过早博动),二联律：一次正常心搏，一个早搏,三联律：二次正常心搏，一个早搏,四联律：三次正常心搏，一个早搏,Have a rest!,根据同一导联上早搏的形态和联律间期不同将早搏分为：,单源,联律间期相同 形态相同,多源,联律间期不同 形态不同,单源多形,联律间期相同 形态不同,并行心律,联律间期不同 形态相同,联律间期,代偿间期,二联律,三联律,四联律,（一）房性早搏,atrial premature contraction,1 提前出现的P波，P波形态不同于正常窦性P波，无论其后是否有QRS 波群，P-R间期是否延长，QRS是否宽大畸形，均可诊断房性早搏,2 QRS波形态与正常窦性心律时相似,3 P-R间期,0.12秒,4 代偿间歇多不完全,房早二联律,房性早搏伴室内差异性传导,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,（二）房室交界区早搏,A-V juntional premature contraction,1 提前出现的QRS波群，形态与窦性心律相似,2 逆行P波可出现在QRS波群之前、中、后,3 P-R间期SII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞,4、左后分支传导阻滞(LPH)：,心电图特点是：（1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90120。以超过110为可靠；,（2）QRS波在aVL导联呈rS型，aVF导联呈qR型，III导联R波特别高；（3）QRS时限正常或稍增宽，增加量0.02s。,左后分支传导阻滞,左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。,心电图出现下列改变时应考虑心律失常的存在,1 心率大于120次分或小于40次分。,2 P波QRS波群单个或多个提早（延迟）出现。,3 P波或QRS波群形态改变。,4 P波与QRS波群之间关系改变。,5 P波之间或QRS波群之间节律不齐。,6 无心房活动,心律失常分析步骤,一.分析之前应全面了解临床资料,如过去有类似心律失常发作史和对治疗的反应；有无与其有关的心脏病史，如各种器质性心脏病、充血性心衰、甲亢等；有无服药史，如洋地黄、抗心律失常药、三环类抑郁药等；有无电解质紊乱如低钾低镁；有无安放人工心脏起搏器历史、日期及类型；还应注意与前图比较，观察有无束支阻滞，预激综合征，心肌梗死,。,.,二.通读心电图，确定导联连接，标定正确，排除伪差。此时应能大体确定是简单或复杂心律失常,。,三.分析,首先确定P波,有P波:形态 窦性P 房性P 逆行P,频率 心动过速 心动过缓或停搏（,节律 是否规整 与呼吸的关系 与,P-P之间插有的QRS有关,大小 右房大,时间 左房大,无P波:是否隐藏在QRS波群、ST段、T,波中（T波可出现切迹或双峰样改变）,常见于阵发性房性心动过速与阵发性,交界性心动过速,是否有F波或f波（房扑或房颤）,少数濒死病人或高血钾患者发生心房,肌麻痹或静止，心电图无P波.,其次分析QRS波群,QRS 波形组成 是否有异常组成（坏死性,Q波或QS波形）,形态确定是室上性激动、室性激,时间动还是室上性激动伴室内差,异性传导,节律 RR间距是否规整，有无提,前出现、延后出现或绝对不,整的波群（早搏 逸搏）,P与QRS之间的关系,观察 P与QRS是否1：1关系或几个P后有一个,QRS或P与QRS无关（房室传导阻滞或脱,节）,测量 P-R间期 固定 长 房室传导阻滞,短 预激综合征 交界性心律,不固定 P与QRS有关系 型房室传导,阻滞,P与QRS无关系 房室传导阻滞,P-P间距与R-R间距的一致性,This is end!,Thanks,