系统性红斑狼疮-(2).ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮(2),重点内容,系统性红斑狼疮的临床特点,系统性红斑狼疮的诊断要点,系统性红斑狼疮的治疗原则,2,概 述,3,SLE,病名的由来,Systemic Lupus Erythematosus,的简称，是由一名美国医师命名,最早起源于法国的一名皮肤科医师的报道,台湾省根据,SLE,读音亦有将本病称为“思乐医”,新加坡人称为“蝴蝶病”,4,SLE,5,发 病 情 况,SLE,是一种常见的风湿性疾病，,发病率为,1/1000,好发于育龄女性，男女之比约为,1:7,10,，非生育年龄女性优势不明显,6,SLE,的主要特点,本病具有两个显著的特征,病变累及多器官,体内出现多种自身抗体,7,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,8,一、病因,9,尚未完全清楚，一般认为是多因性的,主要与下列因素有关,遗传因素,性激素水平,感染,某些理化因素,日光或紫外光照射,某些药物,某些食物,含有芳香族胺的染发剂、氯化乙烯、石棉等可能与,SLE,发病亦有一定关系,10,遗传证据,SLE,近亲发病率,5-12%,，异卵双生发病率,2-9%,，同卵双生发病率,23-69%,HLA-DR2,、,HLA-DR3,在,SLE,患者高于正常人群，,HLA-DQ,的某些亚型与自身抗体密切相关，,HLA-,类分子,C2,、,C4,缺乏时,SLE,患病率增加,11,性激素,雌激素对,SLE,的发病起重要作用,育龄妇女多见,SLE,患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加,睾酮治疗女性,SLE,，可降低疾病活动性,在狼疮鼠雄鼠阉割后其,SLE,发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病,12,日 光,光过敏见于,40%,患者,UV,照射使皮肤,DNA,转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗,DNA,抗体,13,与,SLE,相关的环境因子,肯定有关的：,紫外线,染发剂（含芳香族胺）,很可能有关的：,化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺,食物,含补骨脂素（芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风）,含联胺基团（蘑菇、烟熏食物,含,L-,刀豆素（苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类）,严重的生理或心理压力,感染：寄生虫、细菌、病毒,14,二、发病机理,15,本病是一种以体液免疫功能紊乱为主的自身免疫性疾病，其发生、发展过程中细胞免疫异常也参于其中,目前认为,、,型变态反应是引起本病泛发性结缔组织炎症的主要机理,16,体液免疫异常,有多种自身抗体产生,抗细胞核成份的,ANA,、抗,SM,抗体、抗,ds-DNA,抗体等,抗细胞浆成份的抗核糖体抗体、抗心脂抗体等,抗细胞膜成份的抗淋巴细胞抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体等,17,致病性自身抗体,IgG,型,与自身抗原有很高的亲和力,抗血小板抗体 血小板减少,抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫,抗,SSA,抗体,(Ro),新生儿心脏传导阻滞,抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征,抗核糖抗体 神经精神狼疮,18,致病性免疫复合物,增高的原因有,:,清除,IC,的,机制如补,体受体或,Fc,受体,异常或早,期补体成,分低下,IC,形成,过多（抗,体量多）,因,IC,的,大小不,当而不,能被吞,噬或排,出,19,细胞免疫的异常,有,T,细胞数量下降,Th/Ts,的比值下降,某些细胞因子如,IL-1,、,IL-2,浓度下降等,20,Immune System,Genes,Exogenous factor,Endogenous,factor,Estrogen,Loss,selftolerance,(certain antigen),Androgen,B cells,T suppressor,T help,“Allergy”,Cytokines,Increased Ab production,to“autoantigen”,Genes,Autoantibodies,Immune complex formation,Poor immune complex clearance,Excess immune complex depositoin,Inflammation,Pathology,SLE,发病机制示意,Humoral Immunity,Cellular Immunity,Genes C,4A,；,rbc CR1,；,MPS phagocytosis,21,三、病理,22,病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁,的炎症,和坏死,继发血栓,局部组,织缺血,和功能,障碍,23,受损器官的特征性改变,苏木紫小体,细胞核受抗体作用,变性为嗜酸性团块,洋葱皮样改变,小动脉周围有显著向心,性纤维增生,明显表现,于脾中央动脉,24,消化系统,眼,抗磷脂抗,体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥,综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,临床表现,25,起病情况,暴发性,急性,隐匿性,常先累及一两个系统，然后扩展到多系统,发病前常有诱因存在,26,全身症状,约,90%,的患者有发热，以长期低、中度发热为多见,常伴有周身不适、乏力、食欲不振、消瘦等,偶有无痛性淋巴结肿大,27,蝶形红斑,最典型的皮损,盘状红斑,皮肤与粘膜病变,28,广泛或局限性斑丘疹,见于约,60%,患者，多见于日晒部位,光过敏现象,见于约,40%,患者,皮肤与粘膜病变,29,口、鼻腔溃疡,无痛或有轻微,痛感,30%,左右曾有,皮肤与粘膜病变,脱发,发生于约,40%,的患者,30,雷诺氏现象,甲周血管炎,皮肤与粘膜病变,31,蝶形红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,指掌部 红斑,盘状红斑,32,蝶形红斑,盘状狼疮,33,手背和甲周红色皮疹,日晒后大疱样皮疹,34,手指血管炎,手指坏疽,35,环形皮疹,亚急性皮肤型红斑狼疮,鳞屑丘疹样皮疹,36,特殊皮肤类型,亚急性皮肤性红斑狼疮 皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕,深层脂膜炎型 累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行,37,问题一：出现蝶形红斑，就一定是红,斑狼疮吗？,问题二：,SLE,病人都会有蝶形红斑吗？,皮肤与粘膜病变,38,关节痛,肌痛,股骨头,坏死,肌肉骨骼,39,浆膜炎,40,肾损害,初诊病人约,50%,有尿检异常,肾活检,80%,90%,有异常,尸检几乎,100%,有异常,病程中有明显肾损害表现者约,75%,是,SLE,常见死亡原因之一,41,肾损害的临床表现,蛋白尿,血尿（肉眼或显微镜下）,各种管型尿,水肿,高血压,氮质血症,晚期常发生尿毒症,42,SLE,肾损害的临床分型,急性肾炎,急进性肾炎,隐匿性肾炎,慢性肾炎,肾病综合征,远端肾小管性酸中毒,尿毒症,43,狼疮性肾炎的病理分型,WHO,将狼疮性肾炎分型如下：,型,正常或轻微病变型,型,系膜病变型（最常见）,型,局灶增殖型,型,弥漫增殖型（预后最差）,型,膜性病变（多有肾病综合征表现）,型,肾小球硬化型,44,狼疮性肾炎（膜型）,狼疮性肾炎（系膜型）,肾损害的病理,肾免疫荧光呈“满堂亮”,正常肾小球,45,终末期狼疮性肾炎,46,心血管表现,心包炎,心肌炎,心内膜炎,心瓣膜疣状赘生物,47,肺、胸膜病变,急性狼疮性肺炎,10%,胸膜炎、胸腔积液,35%,肺间质病变,肺间质纤维化,48,肺间质纤维化萎缩,肺间质纤维化,49,神经精神狼疮,(NP,狼疮,),精神,障碍,头痛,意识,障碍,癫痫,偏瘫,呕吐,50,NP,狼疮的病理基础,脑局部血管炎的微血栓,心瓣膜赘生物的小栓子,针对神经细胞的自身抗体,抗磷脂抗体综合征,51,视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血,52,消化系统,可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状,肝功异常,急腹症,:,胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是,SLE,发作和活动的信号,与肠壁和肠系膜的血管炎有关,53,血液系统,贫血,白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少,血小板减少,无痛性淋巴结肿大,脾大,54,抗磷脂抗体综合征,血小板减少,动静脉,血栓形成,习惯性,自发性流产,APS,55,五、实验室和有关辅助检查,56,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规,尿常规,血沉,抗磷脂抗体,抗核抗体谱,抗组织,细胞抗体,C3,C4,CH50,诊断,治疗,预后,MRI,CT,实验室和其他辅助检查,SLE50%,代表,SLE,活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗,dsDNA,抗体,抗,ENA,抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,57,一 般 检 查,贫血,WBC,减少,血小板减少,活动期血沉增快,蛋白尿、管型尿等,Coombs,试验阳性,58,免疫学检查,自身抗体,抗核抗体（,Antinuclear Antibody,，,ANA,）,是结缔组织病的初筛试验,1-2%,的正常人低滴度阳性,许多药物可引起,ANA,阳性,慢性肝病、肺病、内分泌病,某些白血病、淋巴瘤、实体瘤,许多感染可引起,ANA,阳性：疟疾、结核、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、,EB,病毒、,HIV,感染,59,免疫学检查,自身抗体,抗双链,DNA,（,dsDNA,）抗体,是,SLE,较特异的抗体,是,SLE,疾病活动的指标,与,SLE,肾损害相关,抗,Sm,（,Smith,）抗体,是,SLE,特异性抗体,对,SLE,的回顾性诊断有帮助,60,免疫学检查,自身抗体,抗,RNP,抗体,高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件,临床常与雷诺氏现象相关联,抗,rRNP,抗体,是,SLE,较特异的抗体,阳性患者常有狼疮性神经系统损害,61,免疫学检查,自身抗体,抗,SSA,（,Ro,）抗体,在干燥综合征、,SLE,均可阳性,与,SLE,皮疹及光过敏有关,SSA,可通过胎盘出现新生儿狼疮,抗,SSB,（,La,）抗体,是干燥综合征特异的抗体,62,免疫学检查,自身抗体,抗磷脂抗体,与,SLE,反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有关,补体,提示免疫复合物的形成,有助于,SLE,的诊断,提示狼疮活动,狼疮带试验（,LBT,）,肾活检,63,免疫学检查,其它自身抗体,抗红细胞膜抗体,抗血小板抗体,抗淋巴细胞抗体,抗神经元抗体等均可能出现阳性此外,抗组蛋白抗体,约,15%,的,SLE,患者,RF,阳性,64,抗核抗体（,均质型,）,抗核抗体（,核周型,-,下图）,65,抗核抗体（斑点型）,66,抗核抗体（核仁型）,67,病理检查,皮肤狼疮带试验（,lupus band test,，,LBT,）,活检小块皮肤，用直接免疫荧光法观察可发现在表皮与真皮交界线上有,IgG,、,IgM,、,IgA,及补体的沉积，呈颗粒状或线状荧光带,阳性率皮损部位,90%,正常暴露部位,50,70%,68,狼疮带试验（,LBT IgG,）,狼疮带实验（,LBT C3,）,69,肾活检,可作光镜、免疫荧光、电镜、特异性组织化学染色等,活动性病变,肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎,慢性病变,肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩等,70,其它检查,CT,狼疮梗死性、出血性脑病,X,线 肺部浸润、胸膜炎,超声心动图 心包炎、心肌及心瓣膜病变,71,六、诊断,72,SLE,分类标准,1.,颧部红斑,2.,盘状红斑,3.,光敏感,4.,口腔溃疡,5.,非侵蚀性关节炎,6.,浆膜炎、胸膜炎或心包炎,7.,肾脏病变,(,蛋白尿,0.5,克或,+,或细胞管型,),8.,神经系统异常,(,抽搐或精神症状,),9.,血液学异常,(,溶血性贫血伴网织红细胞增多或白细胞,4.010,9,/L,或淋巴细胞,1.510,9,/L,或血小板,1010,12,/L,至少二次,)10.,免疫学异常（,LE,细胞阳性或抗双链,DNA,抗体阳性或,Sm,抗体阳性或华康氏试验假阳性）,11.ANA,阳性,符合上列标准的,4,项或,4,项以上可以诊断,73,狼疮的诊断标准,D,盘状狼疮,蝶形红斑,浆膜炎,肾脏异常,非侵蚀性关节炎,日光过敏,造血系统损害,口腔溃疡,免疫学异常,抗核抗体,LUPUS,诊断标准（,MD+SOAP,BRAIN,）,神经系统异常,74,SLE,活动严重程度的判定,癫痫发作、精神异常、脑血管病,多关节炎、关节痛,蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变,皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡,胸膜炎、心包炎,溶血性贫血、血小板减少,白细胞减少、淋巴细胞减少,发热、疲乏等全身症状,血清,C,3,、,C,4,水平下降,抗,ds-DNA,滴度升高,血沉加快,上述指标要作连续动态观测,才能准确地判断,SLE,活动度,75,SLE-DAI,抽搐,精神异常,脑器质性症状,视力下降,颅神经受累,脑血管意外,血管炎,发热,1,分,血小板减少,白细胞减少,狼疮头痛,关节炎,肌炎,管型尿,血尿,蛋白尿,脓尿,新出皮疹,脱发,2,分,8,分,4,分,76,狼疮鉴别诊断,类风湿关节炎,各种皮炎,癫痫病,精神病,特发性血小板减少,性紫癜,原发性肾小球肾炎,其他结缔组织病,药物性狼疮,77,七、治疗,78,治疗原则,要了解病情的活动程度及并发症、合,并症情况,应遵循个体化给药原则,尽量避免并及时处理,某些诱发因素,要正确评判各种自身,抗体的检测结果,79,轻型和重型,SLE,轻型,发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累,重型,具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。,80,非甾体抗炎药（,NSAID,）,适应证,仅有疲劳、发热、皮疹、关节痛和早期浆 膜炎等表现的轻症患者,用法,用,NSAIDs,或辅以氯喹治疗,宜选用副作用较小，特别是对肾脏损害较轻的,COX2,选择性抑制剂,81,抗疟药物的应用,作用机制,抗疟药物氯喹及羟基氯喹均有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用，是治疗盘状狼疮的主药，亦可用于控制,SLE,的皮肤、关节损害及光过敏,用法,氯喹的剂量为,0.25g/d,，羟基氯喹为,0.2,0.4g/d,，氯喹在,1,2,月达到疗效高峰；羟氯喹要,3,6,个月后起作用,82,应用抗疟药注意事项,因可引起视网膜病变，服药后,6,个月应作眼底检查一次，以后每隔,3,个月一次,氯喹累积量达,450g,或羟基氯喹达,200g,时应停服，以免眼部并发症发生,83,糖皮质激素的应用,肾上腺皮质激素（激素）仍是目前治疗,SLE,的主要药物,激素应用的一般原则,用药要早,初量要足,减药要慢,维持要长,84,糖皮质激素剂量,85,选药注意事项,常选用强的松,有肝脏损害者宜选用强的松龙,不能口服者可用甲基强的松龙静滴，静注或肌注,病情处于急性进展期，变应性炎症显著者亦可短期应用地塞米松,用法,强的松的剂量一般为每,日,1mg/kg,，轻型可按每日,0.5mg/kg,，病情严重者可,增至每日,1.5,2mg/kg,86,超大剂量激素冲击疗法的指征,对于急性暴发性,SLE,经大剂量,1,2mg/kg/d,激素治疗无效者,有急进性肾炎综合征或近期内肾功能进行性恶化者,肾活检为弥漫增殖性狼疮性肾炎（,LN,）或伴新月体形成者,SLE,脑病或危象威胁生命,87,超大剂量激素冲击疗法,用法,甲基强的松龙（,MP,），每次,7,15mg/kg,或,500,1000mg/d,加入,5,葡萄糖液,300ml,中静脉滴注，约,1,小时滴完，每日,1,次，连续,3,天为,1,疗程，必要时隔,1,2,周重复,1,2,个疗程,88,超大剂量激素冲击疗法的并发症,感染,水钠潴留,低血钾,心功能不全、心律失常,胃肠道出血,一过性肾功能不全,精神障碍,89,细胞毒免疫抑制剂的应用,作用机制,抑制,B,细胞产生抗体,减少抗原抗体复合物在肾小球的沉积,应用原则,不作首选,不单独使用,品种,环磷酰胺（,CTX,）、环孢菌素（,CSA,）、硫唑嘌呤（,AZA,）、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤（,MTX,）等,以,CTX,最为常用,90,CTX,的 应 用,CTX,适用证,对于单用激素疗效不佳或耐受者,对激素有依赖,活动性,LN,，肾功能进行性恶化,肾活检为弥漫增殖性肾炎者,91,具体用法,口服法：每日,50,150mg,或,1,3mg/kg,，分,2,3,次口服,静注法：每次,200mg,加生理盐水,20ml,静注,每周,2,3,次，总剂量,6,8g,冲击法：一般用量,8,12mg/kg,加入,10,葡萄糖液或生理盐水,100,250ml,中静脉滴注,每周,1,次；或每日,1,次连用,2,天,每,2,周重复,1,次；累积总剂量,150mg/kg,92,CTX,毒 副 作 用,明显的消化道症状,引起严重脱发,抑制骨髓的造血功能，引起血象减低,抗感染免疫力下降,代谢产物对肝脏亦有一定的毒性,对性腺的毒性,93,其它疗法,1,、血浆置换,机制 通过去除血浆中高水平的循环免疫复合物及其他炎性物质、解除单核,-,巨噬系统的封闭状态恢复其清除免疫复合物的功能,用于药物治疗无效、病情严重者,应联用应用,CTX,冲击治疗，以使患者获长期的缓解。,副作用有低血钙、血浆过敏反应、心血管反应等,94,2,、大剂量丙种球蛋白静脉输注,机制可能为,封闭巨噬细胞和,B,细胞的,FC,受体,独特型抗原决定簇封闭自身抗体,溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免疫复合物,95,2,、大剂量丙种球蛋白静脉输注,用于重症狼疮患者，尤其严重血小板减少及伴有严重感染者,用法,200,400mg/kg/d,，连用,5,天,可每,1,2,月重复,1,次,副作用较少,价格昂贵,96,4,、中药,雷公藤,缓解蛋白尿、关节痛、肌炎,停药后易复发,与激素、,CTX,、,AZA,等联用以增加疗效,副作用有白细胞减少、,肝脏损害、生殖腺抑制、,骨质疏松等,97,SLE,与 妊娠,SLE,可以妊娠，但医患须通力协作,妊娠前须：病情稳定,1,年以上，免疫抑制剂停用半年以上，激素维持量不超过,15mg,在妊娠的前,3,月及妊娠,终止后,SLE,可能活动,胎儿可能流产、早产,胎死宫中,可能发生新生儿狼疮,98,影响狼疮预后的因素,出现下列表现者预后不佳,:,血肌酐已升高,高血压,心肌损害伴心功能不全,严重,NP,狼疮,1,年,10,年,5,年,20,年,96%75%,85%68%,狼,疮,的,存,活,率,99,狼疮的死亡原因,肾功衰竭,脑损害,心力衰竭,感染,:,细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。,100,预 防,教育病人避免可能诱发疾病的因素,指导患者提高生活质量，包括患者结婚、生育、避孕、哺乳等问题,指导患者如何观察和预防药物的不良反应,顺从医嘱,101,