第七章循征生物医学文献检索07.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,7.1,循证医学的概述,循证医学是慎重、准确和明智地应用目前可获取的,最佳研究证据,，同时结合临床医师个人的,专业技能,和长期,临床经验,，考虑,患者的价值观和意愿,，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。,David L.Sackett,(,一,),循证医学的概念,Evidence Based Medicine,EBM,循证医学的核心思想：在医疗决策中将最好的,临床研究证据,、,临床实践,与,患者的价值观,三者相结合。,（二）循证医学的核心思想,循证医学,患者的参与,（关注、期望、需求）,临床经验、技能与决策,最佳的研究证据,20,世纪,70,年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。,（三）循证医学起源和发展,20,世纪,80,年代初,McMaster,大学,Sackett,教授举办了首期循证医学培训班。,1992,年起,Sackett,教授相继在,JAMA,发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。,1992,年,10,月，英国流行病学专家,Archie Cochrane,建立了第一个,Cochrane,中心。,（四）循证医学的特点,经验医学,VS,循证医学,将医学教育与临床实践融为一体；,简单易学，有助于提高医生自学效果；促进各年资医生通力合作，为寻找最佳治疗方案而广泛交流，从而提高临床医生在做出临床处理决策时的自信心；,患者可通过使用证据做出选择以求获得最佳方案,。,循证医学的优势,要求花费一定的时间去学习和实践；,需要花费一定的资金用于购置必需的设备；,一些无经验的医生面对着检索到的不同证据常会无所适从。,一些高龄医生不太熟悉电脑和数据库的使用。,循证医学的局限,1.,确定临床问题,2.,检索相关文献,3.,严格评价文献,4.,应用最佳证据,5.,不断提高改进,7.2,循证医学实践的步骤,循证医学实践步骤,提出问题,寻找证据,评价证据,确定,检索策略,研究对象特征,干预或比较的措施,研究结局类型,研究设计方案,统计学处理,系统评价,Meta,分析,临床实践,临床流行病学,基本理论,教科书、杂志、因特网,MEDLINE,数据库,及未发表资料,临床决策性分析,1.,确定临床问题,根据提出的临床问题，确定“检索词”,利用各种权威的检索系统检索相关文献。,原始研究,二次研究,从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。,文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。,2.,检索相关文献,EBM,资源,PubMed,：美国国立医学图书馆创建，收集全球,70,多个国家和地区,3900,余种杂志，,Evidence-Based Medicine,是主题词（,MeSH Term,）,ncbi.nlm.nih.gve/PubMed,Cochrane Library,：每年四期，,中文生物医学文献数据库（,CBM,）：中国医学科学院医学信息研究所研制,应用临床流行病学及,EBM,质量评价标准，从证据的,真实性,、,可靠性,、,临床价值,及其,适用性,作出具体的评价。,如果收集的合格文献较多的话，,可以作,系统评价,(systematic review),和,荟萃分析,(meta-analysis),学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价,3.,严格评价文献,将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。,否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。,对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。,4.,应用最佳证据,通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。,5.,不断提高改进,“,证,”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的,分析和评价,获得的,新近的,最,真实可靠,且有,重要临床应用价值,的,研究成果,。,7.3,循证医学的证据,寻找和评估证据,是任何实施循证医学方式的必要环节,证据及其质量是循证医学和循证医学实践的核心,1.,证据分类,即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。,包括：,试验性研究,：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验等。,观察性研究,：未向受试对象施加干预措施，,如：队列研究、病例-对照研究、描述性研究等。,原始研究证据,随机对照实验,(Randomized Controlled Trial,，,RCT),是指采用,随机分配,的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在,一致的条件环境中同步研究,，对实验结果进行测试和评价。,队列研究（,Cohort study,）,是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。,出生队列：是指特定时期内出生的一组人群；,暴露队列：泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，如某个时期进入某工厂工作的一组人。,即对原始文献的,系统阅读,、,综合分析,、,加工提炼,和,概括论述,如：,Meta-,分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。,二次研究证据,系统评价（,Systematic review,）,:,是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个,具体的临床问题,，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地,收集,全世界所有已发表或未发表的,临床研究结果,，,筛选,出,符合质量标准,的文献，,运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的,综合和研究,而产生的新文献。,荟萃分析,(meta-analysis),，,一种对不同研究结果进行,收集,、,合并,及,统计分析,的方法。研究者并不进行原始的研究，而是将研究,已获得的结果,进行综合分析。荟萃分析的主要目的是将以往的研究结果更为客观的综合反映出来。,2.,证据分级,3.,证据的评价,证据来源复杂,证据质量良莠不齐,临床研究证据必须结合患者具体情况,证据评价的基本内容,研究目的：,是否明确、重要、科学、先进、可行？,研究设计：,是否科学、可行？,研究对象：,定义是否明确？代表性如何？有无入选和排除标准？,观察测量：,变量的定义是否明确？指标选择是否合理？测量是否,可靠？,结果分析：,统计方法是否恰当？偏倚的处理是否考虑？,质量控制：,针对可能的偏倚采取了那些预防措施？,结果表达：,效果如何？不良反应多大？不足之处？,卫生经济：,是否进行成本,-,效果，效益，效用分析？,研究结论：,是否回答了假说？结论是否可以外推？与他人的结果,是否一致？,真实性,研究设计；研究对象；偏倚；机遇的作用；患者的依从性；内部真实性及外部真实性,重要性,研究结果的临床意义和价值？率比或率差的大小？,实用性（患者的直接关联性）,研究结果是否有助于处理病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。,证据评价的核心内容,内部真实性,（,internal validity,）,通过严格的科研设计、正确收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结果获得可靠的结论。从研究结果与实际研究对象真实情况的,符合程度,判断一个研究本身是否真实或有效。,外部真实性,（,external validity,）,抽样研究,获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性。,评价,标准,1：研究证据的真实性,评价标准,2,：临床意义的评价,ARR,循证医学的最佳证据恰当的环境条件,临床应用,评价,标准,3,：临床适用性的评价,（一）、评价病因（危险因素）：,1,、真实性,(1).,研究方法的论证强度,实验性研究,观察性研究,有对照的研究,无对照,以个体为分析单位,以群组为分析单位,流行病学是循证决策所需证的研究方法论,评价项目,(2).,偏倚是否控制？,(3).,观察期是否足够长？,结果是否包括了全部纳入的病例？,(4).,时间顺序？,(5).,剂量,-,效应关系,(6).,是否符合流行病学规律,(,病因,-,流行条件,-,疾病）,(7).,一致性（不同的研究是否有一致性）,(8).,生物学合理性,2,、重要性,（,1,）关联强度：相对危险度,RR,，比值比,OR,；,（,2,）精确度：,RR,或,OR 95%CI,；,（,3,）,NNH(number need to harm),：,表明发生一例不良事件所需要暴露于该致病因素的人数,以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险”为例,相对危险度增加,RRI,=I,钙阻剂,-I,非钙阻剂,/I,非钙阻剂,绝对危险度增加,ARI,=I,钙阻剂,-I,非钙阻剂,NNH=1/ARI,（随机对照研究和队列研究）,NNH,：,1-PEER(OR-1)/(1-PEER)PEER(OR-1),（病例对照研究）,PEER(patient expected event rate),或,CER,（,control event rate,）为未暴露于可能致病因素的个体不良事件发生率。,从一些如年龄、对治疗的反应、社会地位、经济收入等社会学的特征来考虑病因学研究（或治疗措施副作用研究）的对象是否与我们自己的病人不同。,是否有可能进行临床或人群干预,是否有利于对临床治疗方案的选择作出决策,是否有利于对措施的利弊进行权衡以便对人群预防方案作出决策,3,.实用性,诊断性试验的基本原则,1.确定“金标准”,Gold standard,“,金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。,病理学标准(组织活检和尸体解剖),外科手术发现或特殊的影像诊断,长期临床随访结果,公认地综合临床诊断标准,金标准是相对的，选择应结合临床具体情况,（二）疾病诊断证据的评价,2.选择研究对象,选择受试对象的原则：受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群。,病例组：,指用金标准确诊“有病”的病例。应包含,典型的,、,不典型,病例，,早,、,中,、,晚,期病例，,轻,、,中,、,重,病例、,有,和,无并发症,的患者。,对照组：,是指用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是,与该病容易混淆的病例,。正常人一般不宜纳入对照组。,与诊断试验研究的样本量有关的因素：,待评诊断试验的灵敏度,特异度,显著性检验水平,容许误差,3.,样本大小的计算,盲法：,判断试验结果的人员事先不知道金标准划分的结果,金标准,诊断试验,患者,非患者,合计,阳性,真阳性,A,假阳性,B,A+B,阴性,假阴性,C,真阴性,D,C+D,合计,A+C,B+D,A+B+C+D,4.盲法判定和比较试验结果,1.,真实性,是否来自真正的,RCT,是否报道了所有对象，包括失访,是否报道了所有结果（安全性、有效性）,所有随机分配入组的病例是否均纳入分析,评价的核心,(三)、评价防治效果,:,2.,重要性,-,临床意义及价值,临床效果的评价,相对危险降低率：,RRR=(CER-EER)/CER,RBI,（相对有效增加率）,绝对危险降低率：,ARR=CER-EER,ABI,（绝对有效增加率）,防治一例不良事件需治疗的病例数：,NNT=1/ARR,CER,：对照组事件发生率（,control event rate,）,EER:,试验组事件发生率（,experimental event rate,）,RRR,：,relative risk reduction,ARR,：,absolute risk reduction,NNT,：,number needed to treat,相对,药物事件发生率,：,RRR=(CER-EER)/CER,绝对,药物事件发生率,：,ARR=CER-EER,治疗多少病例会导致一例药物不良事件：,NNH=1/ARR,每治疗,N,例患者就（才）会发生,1,例因治疗所致的不良事件。,副作用大小,3.,实用性,有效,的证据：是否与本人治疗的患者病况一致,采用治疗性证据的,可行,性：实验设备与技术、,病人的意愿及状态、经济因素,施以患者的治疗措施或药物的,利弊,预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或事前估计，通常以概率表示。,预后结局,(outcome),：治愈、死亡、并发症、致残、恶化、复发、缓解、迁延等。,(,四,),疾病预后研究证据的评价,（,1,）,.,选择病人的样本是否具有代表性,（,2,）,.,应叙述研究对象的来源,（,3,）,.,是否研究对象处于同一病程阶段？,研究的起始点明确吗？,（,4,）,.,随访时间是否足够？随访了全部病人吗？,（,5,）,.,确定和采用客观的预后指标,（,6,）,.,对结果的判断应采用盲法,（,7,）,.,校正影响预后的其他因素,1,、真实性,是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一 时点的结局。,（某一时点的生存率、生存曲线、任何时点的生存率有何不同）,预后估计的精确度？,2,、重要性,-,临床意义,拟用的有关预后证据的研究对象是否与自己的病人情况相似,预后证据的临床价值（研究结果是否有助于对临床治疗做出决策，是否有助于对患者及其亲属进行解释）,3,、实用性,原文题目：,银屑病发病与血型的关系探讨,，原作者对,64,例银屑病患者进行血型观察，其中,O,型血,30,例，,A,型血,17,例，,B,型血,17,例，,AB,型血,0,例。作者通过计算不同血型所占的比例，认为银屑病的发病与血型有明显的关系。,分析：,根据常识，正常人群中的血型构成存在较大差异，,AB,型所占的比例就是最少，作者没有对正常人群的血型分布情况进行调查，仅根据自己调查的银屑病人血型构成相差悬殊的情况，并不能说明银屑病人与正常人群在血型构成上存在差异，作出结论也是没有说服力的。,补充：,正确的做法应,建立正常对照组,，调查正常人群的血型分布情况，并与银屑病人的血型分布情况进行比较，如果存在差异，则为银屑病的发病因素提供了某种线索，如果没有差异，则可以认为银屑病发病与血型构成没有关系。,没有对照,4,、举例,原文题目：,补骨,1,号对大鼠类固醇性骨质疏松的作用,，,24,只大鼠随机分成,3,组，每组,8,只。一组：正常对照组（用生理盐水灌胃），二组：激素组（氢化可的松灌胃），三组：补骨,1,号合用激素组（氢化可的松灌胃的同时加用补骨,1,号）。实验一段时间后，测定骨小梁面积等定量指标，经分析，认为补骨,1,号有防治类固醇性骨质疏松的作用。,分析,：此实验涉及两个因素，即“,激素用与否,”和“,补骨,1,号用与否,”，如果这两个因素,不是互相独立的,，存在着,交互作用,，则第三组的效应就包括激素的效应，补骨,1,号的效应，以及它们共同作用的效应，本实验只安排了激素组，并没有安排单用补骨,1,号组，因而在实际分析时就不能将两因素之间,可能存在的交互作用,的效应反映出来，而有可能将其交互作用的效应归结为单用补骨,1,号的效应。,补充,：,应再安排一组单用补骨,1,号组,，这样就有四个组，为两个因素各有两个水平的四种组合，这样的设计类型为两因素,析因设计,，不仅可以分析出各因素单独的效应，而且可以分析出因素之间可能存在的交互作用的效应大小。,对照不全,原文题目：,酒精对小鼠体质影响的初步研究,，目的：探讨酒精对动物体质的影响。方法：选用雌雄昆明小鼠各,30,只,体重,20,30,。雌雄小鼠随机分为,3,组。分别以纯水、,5%,酒精、,10%,酒精为唯一饮料连续喂养,60,，然后测算动物的体重增加量。结果：随着酒精浓度提高，雄性小鼠的体重增加量显著变大,(,0.05),而雌性小鼠变小,(,0.05),。,分析,：根据常识，动物的,进食量,对,体重的增长,具有重要作用，,若不同组小鼠进食量不同，即使分析出各组小鼠体重增加量不同，仍不能说明单是酒精的作用。,补充,：,实验设计时，结合专业知识，考虑重要的非实验因素对实验结果可能带来的影响，以免因考虑不周，到实验结束时无法弥补而导致整个实验的失败,。,该资料在实验设计时，应考虑小鼠进食量不同对体重增加量可能带来的影响，在,实验时记录小鼠每天的进食量,，这样可通过,协方差分析,，消除各组小鼠进食量不同所造成的影响，从而更清楚地表现不同浓度酒精对小鼠体重增加量的影响。,忽视非实验因素,原文题目：,糖尿病患者血清肌酸激酶变化的意义,，随机选择住院的非胰岛素依赖型糖尿病患者,110,例，根据临床常规检查分为：,(1),血管病变组（,组），,(2),无血管病变组（,组），,(3),组中血糖控制良好者（,组），,(4),组中血糖控制良好者（,组）。测定各组糖尿病患者血清肌酸激酶等指标，并进行比较，说明血管病变及血糖控制对指标的影响。,分析：,由上面可以看出，,组包含在,组里面,，,组包含在,组里面,，假如血管病变组中血糖控制良好者较少，而无血管病变组中血糖控制良好者较多，如果两组比较,肌酸激酶有差别,，则不一定就是血管病变的原因，而,可能是两组中血糖控制良好者构成不同,而引起的，这样得出结论也是不可信的。,分组不合理,原文题目：,肝炎灵联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎,60,例,，慢性乙型肝炎病人随机分为两组，治疗组,60,例，接受肝炎灵与丹参注射液联合治疗，对照组,44,例，接受肌苷、维生素,C,的治疗，两组在性别、年龄、病程、病情等方面均无显著性差异。比较两组肝功能指标恢复正常率，得出结论：两药联合应用治疗慢性乙型肝炎有良好的协同作用。,分析,：目的,-,通过,两药合用,看,是否能增加单用药的疗效,，,但对照组却选择了,不相干,的肌苷和维生素治疗。,即使通过分析治疗组比对照组疗效好，也不能得出两药合,用比单用其中一种药疗效好的结论。,因为原作者对,对照组的处理与实验设计的目的不符,，并没有,用单用肝炎灵,或,丹参,作为对照。结论仅是作者的主观臆断，是没有说服力的。,对照与实验目的不符,Thanks for your attention,！,