规范糖尿病防治-进一步推动慢病防控工作课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前言,慢性非传染性疾病（慢病,NCD,）是当前全球人群健康的主要杀手，也是最主要的死亡原因。,每年全球所发生的死亡中，有,63%,是由,NCD,所导致的。全球每年,3600,万人死于,NCD,，其中有,1400,万人死于,70,岁前，而这些早死多数是可以预防的。,80%,与,NCD,相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家。,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版,.,前言）,NCD,主要包括肿瘤、心血管疾病、糖尿病。,前言,我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病（慢病）的防治工作，糖尿病、高血压病的管理自,2009,年即已开始。,我市近年来在慢病防控中开展了积极的工作，但缺乏专业化防治团队，防治的规范化、标准化不够是防治效果不理想的主要原因。,金昌市卫生局关于进一步加快推进全市慢病防控工作的通知（金卫发,2014132,号）,是具有重要现实意义的文件。,文件：借助中华医学会在我市设立的“糖尿病教育标准化项目试点基地”平台，加强全市基层医师培训，在糖尿病患者发现、健康体检、健康教育和规范化治疗上下功夫，争取在整个慢病防控工作中先从糖尿病防治上取得突破口，为整个慢病防控工作的全面推进提炼经验。,金昌市糖尿病专业委员会愿以此为契机，以规范糖尿病防治为突破口，积极推进我市慢病的进一步防治工作。,前言,糖尿病属慢性非传染性疾病（慢病,NCD,），高发病率（,9.7%2010,）、全身性损害、不能根治、终身治疗，使临床诊疗和防治庞杂而艰巨。,当前，我国糖尿病防治仍存在如下现状：,认知率低,：患者、社会、公众甚至非糖尿病专业的医务人员对糖尿病的认知远远不足，多缘于糖尿病的症状特点和近期的低危害表象。还包括很多糖尿病工作者特别是基层，遵循循证医学诊疗的理念不足。造成糖尿病防治的依从性低，防治特别是早期防治的有效率低。,诊断率低,：多数已患糖尿病者未得到诊断（近,2/3,）。,控制率低,：已被诊断者，血糖、血脂、血压等指标控制率低（近,2/3,）。,并发症发生率高,：近,2/3,的糖尿病患者存在不同程度的慢性并发症。,还有，糖尿病前期的患病人数远高于糖尿病患者。,前言,临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证。,中国,2,型糖尿病防治指南,是以国内外临床医学实践和研究所产生的临床证据（即循证医学）为依据而制定，是临床工作规范化的学术文件和依据，是糖尿病临床工作的“圣经”。,-,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,中国,2,型糖尿病防治指南,自,2003,年开始编写，此后于,2007,年和,2010,年予以更新。,2013,年版为最新版。,藉此新指南发布，我们共同学习，共勉，真正有效推动我市的糖尿病防治工作。,循证，即遵循临床实践和研究的证据，重视对病人的终极关怀。,非规范、非标准、非综合防治糖尿病不可能达到真正有效。,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,解读,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,),正式发布,指出糖尿病流行形势更为严峻,要求尽早进行糖尿病的筛查,更新了糖尿病综合控制目标,调整对降糖治疗路径及药物的推荐,强调对糖尿病心脑血管并发症的防治,重视对特殊人群及相关疾病的管理,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,新版指南的制定方向仍沿用既往指南，,糖尿病的防治重点仍立足于三级预防,我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.,我国,6,次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总,a,：城市人口糖尿病患病率，农村为,1.8%,；,b,：仅指城市人口,IFG,患病率，农村为,1.6%,；,#,：,包括,IFG(,空腹血糖受损,),、,IGT(,葡萄糖耐量异常,),、,IFG+IGT,的总体患病率,#,#,a,b,患者比例,(%),更新要点,新版指南仍不推荐,HbA1c,作为糖尿病诊断指标,2013CDS,指南,2014ADA,指南,诊断指标,切点值,诊断指标,切点值,典型糖尿病症状,(,多饮、多尿、多食、体重下降,),加上随机血糖检测,11.1mmol/L,有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖,11.1mmol/L,或,或,空腹血糖,(FPG),7.0mmol/L,空腹血糖,(FPG),7.0mmol/L,或,或,葡萄糖负荷后,2h,血糖,11.1mmol/L,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT)2h,血糖,11.1mmol/L,或,HbA1c,6.5%,无糖尿病症状者，需改日重复检查,如无明确的高血糖，结果应重复检测确认,空腹状态指至少,8h,没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损,(IFG),或糖耐量异常,(IGT),1mmol/l=18mg/dl,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,2014ADA,糖尿病诊疗指南,.,目前我国指南,不推荐,HbA1c,作为糖尿病诊断指标的原因,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在,4.0%-6.0%,的医院，,HbA1c6.5%,可作为诊断糖尿病的参考,暂不推荐将,HbA1c,作为糖尿病的诊断指标,我国,HbA1c,作为糖尿病诊断指标的资料相对不足,HbA1c,测定的标准化程度不够,HbA1c,作为诊断指标降低诊断的敏感性,新版指南强调，,基于我国国情，应重视糖尿病的三级预防,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,早治疗，早改善,早筛查，早干预,控制并发症,一级预防,二级预防,三级预防,糖尿病一级预防：,尽早筛查及干预，预防,2,型糖尿病的发生,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,早治疗，早改善,早筛查，早干预,控制并发症,一级预防,二级预防,三级预防,我国糖尿病前期人口多，,其中餐后高血糖人群所占比例大,1.,Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9),：,948-958.,2.Yang WY.et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-1101.,一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入,2007-2008,年我国,14,个省和直辖市共,46239,例,20,岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及,2,小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率,2,糖尿病前期患者,(n=7167),单纯餐后血糖升高患者比例,2010,年宁光教授牵头的一项全国性糖尿病流行病学调查，纳入来自全国,31,个省、市、自治区以及直辖市的,98658,例中国成年人，进行横断面,调查,1,纳入的我国人群,(n=98658),糖尿病前期患者比例,早筛查,糖尿病前期危害严重,1.Tanne D,et al.Stroke.2004 Oct;35(10):2351-5.2.Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4.3.Ford ES,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Mar 30;55(13):1310-7.4.Garber AJ,et al.Endocr Pract.2008 Oct;14(7):933-46.5.,杜群等,.,中华内分泌代谢杂志,.2004,20,；,223-226.6.Plantinga LC,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2010 Apr;5(4):673-82.7.Diabetes Prevention Program Research Group.Diabet Med.2007 Feb;24(2):137-44.8.Zhou XH,et al.Diabetologia.2010 Sep;53(9):1867-76.9.Dankner R,et al.Isr Med Assoc J.2007 Aug;9(8):592-6.10.Xu W,et al.Diabetes.2007 Jan;56(1):211-6.,大血管疾病,1-3,进展为糖尿病的风险,4,5,肿瘤风险,8,9,微血管病变,6,7,糖尿病前期,的危害,其他如智力减退等,10,早筛查,大庆研究,20,年随访：,92.8%,未进行干预的,IGT,个体进展为,2,型糖尿病,一项随机对照研究，纳入我国大庆,577,例,IGT,患者，随机分为对照组,(n=138),及三种生活方式干预组,(,单纯饮食控制、单纯运动控制以及饮食,+,运动控制,)(n=438),，积极干预持续,6,年，并进行长期随访，旨在评价强化生活方式干预对糖尿病风险及糖尿病相关血管并发症及死亡率的作用,进展为,2,型糖尿病的百分比,(,),随访时间,(,年,),Li G,et al.Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.,6,年干预风险的危险比：,0.49(95%CI 0.33-0.73),20,年随访的危险比：,0.57(95%CI 0.41-0.81),0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20,对照组,生活方式干预组,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,92.8%,79.7%,P,0.05,早筛查,纪立农教授：,建立新型中国人群糖尿病风险评分系统,Zhou X,et al.,DiabetesCare.2013 Dec;36(12):3944-52.,早筛查,纳入中国糖尿病和代谢紊乱研究中,41809,例成年受试者数据，所有受试者均未达到糖尿病诊断标准,备选糖尿病风险因素包括年龄、性别、,BMI,、腰围、收缩压、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通过敏感性分析排除了教育程度和居住史,2,项风险因子,采用多元,logistic,回归模型计算糖尿病风险因子的,系数，将,系数,10,并四舍五入到整数，来推导未确诊,2,型糖尿病人群的风险评分分值,该评分系统,在一项随访期为,3,年的前瞻性研究和一项于,2009,年开展的横断面研究中得到了验证,更新要点,中国糖尿病风险评分表有助于快速识别高危人群,未诊断,2,型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为,25,分，总分,25,分者糖尿病风险高，应行,OGTT,检查,评分指标,系数,分值,评分指标,系数,分值,年龄,(,岁,),腰围,(cm),20-24,0,75(,男性,),，,70(,女性,),0,25-34,0.393,4,75-79.9(,男性,),，,70-74.9(,女性,),0.280,3,35-39,0.780,8,80-84.9(,男性,),，,75-79.9(,女性,),0.536,5,40-44,1.052,11,85-89.9(,男性,),，,80-84.9(,女性,),0.660,7,45-49,1.228,12,90-94.9(,男性,),，,85-89.9(,女性,),0.847,8,50-54,1.292,13,95(,男性,),或,90(,女性,),1.028,10,55-59,1.515,15,收缩压,(mmHg),60-64,1.648,16,110,0,65-74,1.814,18,110-119,0.149,1,BMI(kg/m,2,),120-129,0.346,3,22,0,130-139,0.618,6,22-23.9,0.122,1,140-149,0.725,7,24-29.9,0.266,3,150-159,0.786,8,30,0.544,5,160,1.006,10,糖尿病家族史,(,父母、同胞、子女,),性别,无,0,女性,0,有,0.623,6,男性,0.217,2,Zhou X,et al.,DiabetesCare.2013 Dec;36(12):3944-52.,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,早筛查,更新要点,新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至,40,岁,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,2010,年指南,2013,年指南,年龄,40,岁,中国糖尿病风险评分指标,分值,年龄,(,岁,),40-44,11,45-49,12,年龄,45,岁,中国糖尿病风险评分表中年龄,40-44,岁与年龄,45-49,岁人群的评分仅,相差,1,分,，而基于新版指南建议,高危人群应宜及早开始进行糖尿病筛查,，故将除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群的筛查年龄提前至,40,岁,糖尿病高危人群筛查的年龄,早筛查,更新要点,糖尿病的筛查方法：,空腹血糖筛查简单易行，但漏诊可能性大,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,YANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12),：,1090-1011,空腹血糖筛查简单易行，是常用筛查方法,单纯餐后血糖升高患者比例,2010,年全国糖尿病流行病学调查,新诊断,2,型糖尿病患者,2908,例,若不采用餐后血糖诊断，糖尿病,漏诊率高达,46.6%,早筛查,糖尿病的筛查方法：,OGTT,筛查可增加糖尿病诊断率，是糖尿病筛查的有效手段,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,更有效,空腹血糖筛查,简单易行,，,常用筛查方法,易漏诊糖尿病患者,糖水,OGTT,筛查,同时查,空腹和负荷后,2h,血糖,，确保,糖尿病,检出率,早筛查,大庆研究,23,年随访再次证实：,强化生活方式干预可显著降低,IGT,人群的,糖尿病发生风险,一项随机对照研究，纳入我国大庆,577,例,IGT,患者，随机分为对照组,(n=138),及三种生活方式干预组,(,单纯饮食控制、单纯运动控制以及饮食,+,运动控制,)(n=438),，积极干预持续,6,年，并进行长期随访，旨在评价强化生活方式干预对糖尿病风险及糖尿病相关血管并发症及死亡率的长期影响,GW Li,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology,Early Online Publication,3 April 2014.,早干预,对照组,生活方式干预组,糖尿病累积发生率,(%),随访时间,(,年,),72.6%,89.9%,P=0.001,美国糖尿病预防计划,(DPP),：二甲双胍,可显著降低糖尿病前期患者的糖尿病发生风险,Knowler WC,et al.N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403.,纳入,3234,例空腹血糖及负荷后血糖升高的患者，平均年龄,51,岁，平均,BMI34kg/m,2,，随机分为安慰剂组,(n=1082),，二甲双胍,850mg bid,组,(n=1073),或生活方式干预组,(n=1079),，干预组患者需通过饮食或运动达到并且维持体重降低至少,7%,。平均随访,2.8,年,糖尿病发病率,(,每,100,人,-,年,),风险降低,31%,P,0.05,早干预,是一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，纳入,1429,例糖耐量受损,(IGT),患者，随机接受安慰剂,或阿卡波糖,100mg tid,治疗,3,年,STOP-NIDDM,研究：,阿卡波糖干预不同,IGT,人群，均可有效降低,DM,发生风险,Chiasson JL,et al.,JAMA.2003,，,290,：,486-94.,P,值,25%,0.0015,21%,30%,0.0559,0.0084,23%,29%,0.0382,0.0089,23%,30%,0.0269,0.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于阿卡波糖,总体,年龄,(,岁,),55,55,性别,男,女,BMI(kg/m,2,),30,30,有利于安慰剂,发病率降低,早干预,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19:327-336.,2013AACE,指南基于,DPP,和,STOP-NIDDM,研究，,推荐糖尿病前期患者可选择药物治疗,糖尿病前期人群在减肥的基础上，可考虑应用降糖药物,首选二甲双胍,和,阿卡波糖,若无效则可适当选用噻唑烷二酮类,药物,(TZD),或,胰高血糖素样肽,-(GLP-1),受体,激动剂,早干预,我国指南暂不推荐药物干预以预防糖尿病风险,我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在地区不平衡,；,与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全,；,我国探讨降糖药物干预糖尿病进展的,RCT,较少，缺乏大型循证证据的支持,；,指南推荐：采用生活方式干预以预防糖尿病的发生。,糖尿病二级预防：,针对已确诊糖尿病者，应尽早进行综合干预,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,早治疗，早改善,早筛查，早干预,控制并发症,一级预防,二级预防,三级预防,新版指南明确指出，,2,型糖尿病的综合控制目标需个体化,早治疗,早改善,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,新版指南首次明确指出，,个体化,是,2,型糖尿病患者综合调控目标的,首要原则,糖尿病控制目标需考虑的因素,年龄,病程,预期,寿命,并发症,严重程度,合并症,严重程度,更新要点,基于新的循证证据及安全性考虑，,新版指南调整了,2,型糖尿病的综合控制目标,新版指南,放宽,FPG,的达标值，避免低血糖发生风险,1,新版指南依然,重视餐后血糖的达标,ACCORD,研究证实，强化降压,(,收缩压目标值,120mmHg),并不能显著降低糖尿病患者的主要终点事件,2,，,故新版指南,适度放宽了血压控制目标,PROVE ITTIMI 22,研究显示，对于合并明显心血管疾病的患者，,LDL-C,控制在,1.8mmol/L,以下，有利于降低远期不良事件的发生，故新版指南,对血脂控制更为严格,新的综合管理目标,2010,年,指南,2013,年,指南,空腹血糖,3.9-7.2mmol/L,4.4-7.0 mmol/L,餐后血糖,10.0mmol/L,(,非空腹,)10.0mmol/L,HbA1c,7.0%,7.0%,血压,130/80 mmHg,140/80 mmHg,总胆固醇,4.5mmol/L,4.5mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇,男性,1.0mmol/L,1.0mmol/L,女性,1.3mmol/L,1.3mmol/L,甘油三酯,1.7 mmol/L,1.7 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),未合并冠心病,2.6 mmol/L,2.6 mmol/L,合并冠心病,2.07mmol/L,1.8 mmol/L,新版指南对血糖、血压及血脂控制目标进行了调整,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,.2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,早治疗,早改善,更新要点,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,.,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,2010,年指南,2013,年指南,早治疗,早改善,上市,时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置,上,-,糖苷酶抑制剂,(,阿卡波糖,),一线治疗地位,得到一定,提升，成为,不适合二甲双胍患者的一线首选,取消,二线和三线治疗的备选,路径,新指南基于更多的中国证据,从疗效、安全性和获益重新对降糖治疗路径进行更新,更新要点,糖尿病三级预防：,减少或延缓,2,型糖尿病并发症发生或进展,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,早治疗，早改善,早筛查，早干预,控制并发症,一级预防,二级预防,三级预防,我国,2,型糖尿病患者微血管病变发生率高,对北京、上海、天津、重庆四地,10,家医院,1991-2000,年住院的,3469,名,2,型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,糖尿病并发症的患病率,控制,并发症,由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病肾病是未来巨大的挑战,更新要点,我国,2,型糖尿病患者心血管病变发病率高,对北京、上海、天津、重庆四地,10,家医院,1991-2000,年住院的,3469,名,2,型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,糖尿病并发症的患病率,控制,并发症,心血管病变,是糖尿病最严重的并发症，糖尿病也是心、脑血管疾患的独立危险因素,更新要点,CCMR-3B,研究：,糖尿病患者合并,CV,危险因素越多，并发症发生风险越高,Ji L,et al.Am J Med.2013 Oct;126(10),：,925.e11-22.,一项在现糖尿病患者,(,年龄,18,周岁，糖尿病病程半年,),中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入,25817,例,2,型糖尿病患者,旨在评估我国,2,型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状,控制,并发症,患者比例,(%),新指南强调降糖外的心脑血管疾病应综合防治,2,型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,),是,是,是,是,是,是,是,是,不了解,不了解,糖尿病患者,是否服用他汀药物,是否在服用降压药物,是否在服用阿司匹林,血压,140/85mmHg,如血压,140/95mmHg,，可开始降压药物治疗,首选,ACEI/ARB,请注意各种降压药物的禁忌症,如血压,140/85mmHg,，可先考虑采用单纯生活方式干预,阿司匹林适应症,A1,：已经发生过血管病变,心肌梗死,心绞痛,缺血性脑卒中,外周动脉疾病,A2,：心血管病变高危人群,男,50,岁，女,60,岁，合并至少下列一项危险因素,血脂紊乱,吸烟史,心血管疾病家族史,蛋白尿,LDL,2.6mmol/L,他汀药物禁忌证,对他汀药物过敏者,活动性肝脏疾病,无法解释的血清转氨酶持续升高,准备怀孕、怀孕和哺乳期妇女,围生期,妇女,他汀药物适应症,心脑血管病史,年龄,40,岁,年龄小于,40,岁，但合并至少,1,项下列危险因素,高血压,吸烟史,心血管疾病家族史,蛋白尿,阿司匹林禁忌症,对阿司匹林活水杨酸盐过敏,活动性消化性溃疡,出血体质,严重肾功能衰竭,严重肝功能衰竭,严重心功能衰竭,正在服用氨甲喋呤,妊娠的最后三个月,否,否,否,否,否,否,否,A,C,B,继续治疗,禁用,阿司匹林,继续治疗,测量血压,暂不考虑,降压治疗,继续治疗,检查血脂,禁用,他汀药物,阿司匹林治疗,他汀药物治疗,小结,2013,年,CDS,指南立足于我国,国情和,国内外循证证据推荐：,基于我国国情，仍暂不推荐,HbA1c,作为糖尿病诊断的指标,应,及早筛查高危人群并进行生活方式干预,以,预防糖尿病的发生,糖尿病患者应在降糖治疗的基础上进行综合管理以减少,CV,事件,发生,风险,积极延缓大血管及微血管病变进展，减少糖尿病并发症的发生,