西医诊断学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,西医诊断学,绪论,研究疾病的基本理论、基本技能、临床思维的方法,症状,体征,实验室检查,器械检查,研究异常的发生发展规律,建立诊断的思维程序,诊断步骤,收集临床资料,综合分析，提出初步诊断,反复实践，验证诊断，修正诊断,一、内容,（一）症状,问诊,-,与患者及相关人员交谈，了解疾病的发生发展情况、诊治经过、既往健康情况等,症状,-,是指患者主观感觉到的异常感觉和不适。同病异症，异病同症（疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状），但特点不同，掌握症状的病因和发病机制，综合分析后诊断,（二）检体诊断,体征,-,是医师的感官或用工具体检时的异常发现,视、触、叩、听、嗅,一、内容,（三）实验诊断,方法,物理,化学,生物学,标本,血液,体液,排泄液,分泌物,组织细胞,资料,病原体,组织细胞变化,器官功能改变,一、内容,（四）器械检查,心电图,肺功能,内镜,X,线,超声,特殊检查,-CT,、,eCT,、,Pet-CT,、,MRI,、放射性核素、,DSA,典型心电图,心电图由一系列不相同的,“,波组,”,构成。,一个典型的心电图包括下述各波及波段,坐位时胸腔穿刺点,体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂,一、内容,（五）病历与诊断方法,病历,诊断方法,诊断步骤,收集临床资料,综合分析，提出初步诊断,反复实践，验证诊断，修正诊断,二、学习本书的重要性,早期、正确诊断,-,早期、正确治疗,-,早期康复,否则,-,并发症、致残、致死,是临床课的入门课,诊断学,-,临床课程,-,临床实习,-,医师,三、学习方法,学会与患者沟通,倾听、沟通、细心、体贴,反复复习,反复临床实践,四、学习要求,掌握常见症状的病因和临床意义,掌握常见阳性体征的临床意义,能够规范化的体检,掌握心电图的操作及适应症,掌握影像诊断的适应症,能书写完整的病例,能运用所提供及收集的资料提出初步诊断,复习思考题,简述诊断疾病的三大步骤,简述如何收集临床资料,简述临床思维方法,症状学,Symptomatology,发 热,fever,发热,正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（,36,37,）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热,。,一、体温调节,正常体温：,36-37,o,C,，,24h,波动,1,o,C,生理变异：剧烈运动，月经前期，应激,二、发热概念,定义：机体在致热源的作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的,0.5,o,C,过热：调定点未移动，是被动性体温升高，是体温调节障碍,散热障碍,-,下丘脑退行性病变侵犯了体温调节中枢,鱼鳞病、先天性汗腺缺陷、中暑,产热过多,-,甲亢,广义发热：体温超过正常水平,包括发热、过热、生理性体温升高,三、发病机制,（一）内源性致热原：又称白细胞致热原，是中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质,（二）外源性致热源：从病原体提取的能致热物质如内毒素、外毒素和结核菌素,（三）类固醇致热原：一般与原胆烷醇有关,后两种致热原都不能直接作用于体温中枢，而最终的致热因素是白细胞致热原。当白细胞吞噬坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原一抗体复合物等接触时则产生和释放致热原。作用于体温调节中枢而引起发热。其它因素（如物理、化学因素）可直接作用于体温调节中枢引起发热。,单核细胞,外源性致热原 产生致热原细胞 中性粒细胞,组织巨噬细胞,内源性致热原,体温调节中枢,体温调定点上移,交感神经 躯体运动神经,血管收缩 寒颤,散热 产热,体温升高,三、发病机制,非致热源引起的发热：,体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。,产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过,37.5,，控制原发病后，体温恢复正常。,散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。,四、发热的病因,临床分类：,感染性发热,非感染性发热,四、发热的病因,（一）感染性发热 各种病原体所致的急、慢性感染均可出现发热。其原因系由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生致热原。,病毒,肺炎支原体,立克次体,细菌,螺旋体,原虫,寄生虫,真菌,四、发热的病因,（,二）非感染性发热,1,无菌性坏死物质的吸收,（,1,）各种肿瘤及血液病（如癌、类癌、淋巴肉瘤、急性白血病、急性溶血等级）所引起的组织坏死及细胞破坏；,（,2,）因血管栓寒或血栓形成引起的心、肺、脾等内脏梗寒或肢体坏死；,（,3,）机械性、物理性或化学性的损害（如大面积烧伤、大手术后组织损伤、内出血、大血肿等）。,2,变态反应是抗原一抗体反应的结果，可见于风湿热、血清病、结缔组织病等。,（,二）非感染性发热,3,内分泌与代谢障碍性疾病如甲状腺机能亢进及大量脱水，前者引起产热过多，后者引起散热减少。,4,体温调节中枢功能紊乱直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热。,物理性（如中暑）,化学性（如重度安眠药中毒）,机械性（如脑溢血、硬脑膜下出血、脑震荡、颅骨骨折）,5,神经官能症由于植物神经系统功能紊乱而影响正常体温调节，常表现为低热。诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。,6.,皮肤散热减少广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，鱼鳞病,五、发热的临床表现,（一）发热的分度：,低热,37.5,38,中等度热,38.1,39,高热,39.1,41,超高热,41,以上,（二）发热的过程：,T,上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。,高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。,T,下降期：出汗多、皮肤潮湿。,五、发热的临床表现,（三）热型及临床意义：,测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。,不同的病因所致的热型不同，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。,（三）热型及临床意义,1.,稽留热（,continued fever,），体温恒定维持在,39,40,数天或数周，,24,小时波动范围不超过,1,。常见于大叶性肺炎、伤寒。,（三）热型及临床意义,2.,弛张热（,remittent fever,）,体温在,39,以上，波动幅度大，,24,小时波动范围超过,2,。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。,（三）热型及临床意义,3.,间歇热（,intermittent fever,），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续,1,到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。,（三）热型及临床意义,4.,波状热（,undulant fever,），体温逐渐上升,39,以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。,5.,回归热（,recurrent fever,），体温骤升,39,以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热,6.,不规则热（,irregular fever,），发热的体温曲线无一定的规律。结核病、风湿病、肺炎、胸膜炎,六、伴随症状,1.,伴有咳嗽、咳痰,呼吸系统疾病,寒战、胸痛、咳铁锈色痰,大叶性肺炎；,盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性,结核病；,刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄,40,岁以上,肺癌。,2.,伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻,消化系统疾病。,3.,伴有尿急、尿频、尿痛,泌尿系统疾病。,4.,淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、淋巴瘤、转移癌,5.,伴有肝脾肿大 可见于血液病（血液病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症、免疫母细胞淋巴结病）、癌肿、传染病（布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症）、病毒性肝炎、胆道感染、结缔组织病,六、伴随症状,6.,伴有头痛、呕吐或昏迷：药疹可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾。,7.,伴有出血现象：可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。,8.,伴有结合膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。,9.,伴有口唇单纯疱疹：常见于流行性脑脊髓膜炎、肺炎球菌肺炎、流感、间日疟等。,10.,伴有皮疹：药疹、伤寒、麻疹、猩红热,七、诊断程序,问诊要点：,起病情况：时间、诱因、程度等,伴随症状,诊治经过,发病后一般情况,传染病接触史、服药史等,八、复习思考题,简述发热的病因,简述发热的定义和机理,简述各种热型的特点和临床意义,简述发热的伴随症状及其临床意义,疼痛,一、概述,二、刺激方式,三、疼痛的类型,四、问诊特点,一、概述,痛觉是机体避开或除去损伤的信号,可导致：生理功能紊乱,休克,二、刺激方式,皮肤痛,-,刺、切割、挤压、烧伤,胃肠痛,-,机械性牵拉、缺血、痉挛、炎症,骨骼肌疼痛,-,缺血、出血、坏死、结缔组织撕裂、长时间收缩,心绞痛,-,心肌缺血、缺氧,关节痛,-,高渗盐水、炎症,动脉疼痛,-,针刺、强烈搏动、出血、炎症,三、疼痛的类型,1.,皮肤痛,-,刺痛,烧灼样痛 双重痛觉,2.,内脏痛,-,外科手术时挤压、切割、烧灼内脏时无痛感，因为内脏感觉纤维的数目少而细，痛阈值高,引起内脏痛的刺激,-,牵拉、收缩、痉挛、缺血、炎症、化学机械刺激,3.,牵涉痛,-,定义：某一内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉,机理：病变内脏的传入神经,皮肤牵涉的传入神经 同一后根进入脊髓,胆囊、心绞痛,四、问诊特点,对疼痛病人应详细询问：,疼痛的部位、,性质与程度、放射与否,是持续性或发作性，发作时间，间歇长短,发生的诱因、时间、急剧或缓慢,影响疼痛加重与减轻的因素,伴随症状,头痛,一、概述,二、病因,三、临床表现,一、概述,分类：,根据缓急,-,急性,2,周,亚急性,3,月,慢性,3,月,根据病因,1.,原发性（丛集性、紧张性、偏头痛）,2.,继发性（外伤、感染等）,二、病因,1.,颅内病变,感染,-,脑炎、脑膜炎,血管病变,-,脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、,TIA,、高血压脑病,颅内占位性病变,-,脑瘤、转移癌、寄生虫,颅脑外伤,-,脑震荡、脑挫伤、血肿、脑外伤后遗症,其他,-,偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺性头痛,2.,颅脑外病变,颈椎病及颈部疾病,神经痛,-,三叉神经,眼、耳、鼻、牙齿疾病中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼,二、病因,3.,全身性疾病,感染,心血管疾病,-,高血压、心衰,中毒,-,酒精、一氧化碳、农药、药物、尿毒症,其他,-,中暑、低血糖、贫血、肺性脑病、月经期、绝经期,4.,神经症,-,神经衰弱、癔病,三、临床表现,1.,起病的急缓,-,急性,2,周：感染、颅脑病变,亚急性,3,月：颅脑病变,慢性,3,月：偏头痛（血管性头痛）,2.,头痛的特点,部位：,一侧眶后、额颞部搏动性头痛,-,偏头痛,三叉神经分布区、浅表,-,三叉神经痛,双侧颈部或全头痛,-,紧张性头痛,弥散且深在,-,颅内炎、脑瘤,额部或整头部,-,高血压,部位不定、弥漫性,-,神经性头痛,2.,头痛的特点,性质,搏动性胀痛,-,高血压、血管性,剧烈活动中爆裂样,-,蛛网膜下腔出血,钝痛,-,颅脑损伤,重压感紧箍感,-,紧张性头痛,电击样刺痛,-,三叉神经痛、丛集性头痛,程度：轻中重,时间与节律,清晨加剧,-,高血压、颅内占位、鼻窦炎,阅读后发生,-,眼原性,经期,波动性易变性,-,神经性头痛,外伤史,-,脑外伤,慢性进行性,-,脑瘤,2.,头痛的特点,加重或缓解的因素,直立时缓解,-,丛集性头痛,直立时加重,-,腰穿后,精神紧张、焦虑失眠诱发,-,神经性头痛,颅内压增高的动作加剧,-,脑膜炎、肿瘤、血管性,活动或按摩颈肌缓解,-,颈肌痉挛,三、临床表现,3.,伴随症状,发热,-,同时：感染、中暑。之后：脑出血、中毒、颅脑外伤,呕吐,-,颅内压增高。呕吐后减轻：偏头痛,剧烈眩晕,-,小脑病变：肿瘤、椎基底动脉供血不足、偏头痛,脑膜刺激征,-,脑膜炎、蛛网膜下腔出血,意识障碍,癫痫发作,-,脑血管畸形、肿瘤、寄生虫,视力障碍,-,青光眼、脑肿瘤、椎基底动脉供血不足,胸痛,一、概述,-,主要是胸部疾病引起，有时腹部疾病引起,二、病因,1,呼吸系统疾病肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受刺激时，亦可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。,2,心脏血管疾病心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。,3,肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症）疼痛常在右胸或右肩部。,4,纵隔及食道疾病食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。,5,其它 胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。,三、临床表现,1,胸痛的部位,胸膜及肺部病变多在病侧,胸壁病变多在局部，按压时加重,气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后,肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域,支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛,心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂,三、临床表现,2.,胸痛的性质与持续时间,胸膜病变,-,刺痛,心绞痛,-,压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能,食道炎,-,多为烧灼痛,带状疱疹,-,阵发性灼痛刺痛,肌痛,-,酸痛,肺梗死,-,突然剧烈刺痛伴呼吸困难、发绀,三、临床表现,3,疼痛时间及影响疼痛的因素,食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧,胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重,胸壁病变由于胸廓运动时加重,心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解,三、临床表现,4,胸痛的伴随症状,伴有咳嗽、咳痰,-,气管、支气管、肺、胸膜疾病。,咯血,-,肺癌、肺炎、肺脓肿、肺梗死,伴有胸闷、呼吸困难,-,气胸、肺炎、胸膜炎,伴有吞咽困难,-,食道疾病,面色苍白、大汗、血压低,-,心梗、肺栓塞、主动脉夹层,胸痛常见病因鉴别,腹痛,一、概述,-,主要是腹部疾病引起，有时胸部疾病引起,急腹症,-,发展快、进展快、变化多、病情重、需外科治疗,二、病因,1,腹壁疾病如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。,2,腹腔内血管梗阻如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。,3,腹膜病变如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。,4,腹腔内脏疾病,（,1,）炎症或溃疡如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。,（,2,）内脏穿孔或破裂如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。,（,3,）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。脏器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。,（,4,）肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等。,（,5,）寄生虫病如肠蛔虫、肠钩虫病等。,5,腹腔外脏器及全身性疾病,（,1,）胸部疾病如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。,（,2,）中毒及代谢障碍如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。,（,3,）变态反应性疾病如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。,三、临床表现,1,腹痛发生的缓急,突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等,缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。,2,腹痛的性质与程度,突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔,阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等,持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等,持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症,慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病,三、临床表现,3,腹痛的部位,腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病,剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患,应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。,4,诱发、加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重,胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻,十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解,胆绞痛可因脂肪餐而诱发,暴食是急性胃扩张的诱因,急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。,三、临床表现,5,腹痛的伴随症状,（,1,）急性腹痛伴有黄疸可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌、急性溶血,.,等。,（,2,）腹痛伴发热如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。,（,3,）腹痛伴呕吐常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。,（,4,）腹痛伴有腹泻常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。,（,5,）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。,（,6,）腹痛伴血尿如泌尿道结石等。,（,7,）腹痛伴腹部包块炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等。,（,8,）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。,复习思考题,简述疼痛的类型,简述牵涉痛的定义,简述头痛、胸痛、腹痛的病因和临床特点,简述头痛、胸痛、腹痛的问诊的临床特点,咳嗽与咳痰,cough and expectoration,一、概述,咳嗽是机体保护性反射动作,，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。,咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。,一、概述,有害的情况,长期频繁咳嗽,影响工作与休息,加重心肺负担,促使感染扩散,二、咳嗽与咳痰的病因,病因：,1.,呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、粉尘、吸烟等刺激均可引起。,2.,胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。,3.,心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞。,4.,中枢神经因素：脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。,随意咳嗽中枢在大脑皮层,三、临床表现,1.,咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽,2.,咳嗽的时间与节律：,季节、晨起、夜间,突然、阵发性、慢性、改变体位,3.,咳嗽的音色：,嘶哑：喉部或喉返神经,犬吠样：喉头水肿、气管受压,无声：衰竭、声带麻痹,鸡鸣样：百日咳,金属音调：肿瘤压迫气管,三、临床表现,4.,痰的性状和量：,性质：粘液性、浆液性、脓性、血性,痰量：,24,小时,50ml,以上痰量增多,痰的颜色：,黄色,细菌感染,绿色,绿脓杆菌感染,铁锈色,大叶性肺炎,巧克力色,阿米巴肺脓肿,白粘痰牵拉成丝,白色念珠菌感染,四、伴随症状,伴随症状：,（,1,）发热,呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎,（,2,）突发呼吸困难,喉头水肿、气管异物、气胸,（,3,）胸痛,胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌,（,4,）咯血,肺结核、支气管扩张症、肺癌,（,5,）发作性呼吸困难、哮鸣音,支气管哮喘、心源性哮喘,（,6,）咳嗽、咳大量脓痰,肺脓肿、支气管扩张症并发感染,（,7,）杵状指,支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸,五、复习思考题,1.,简述咳嗽与咯痰的病因,2.,简述咳嗽伴呼吸困难的可能病因,3.,简述改变体位咳嗽加重的可能病因,咯 血,hemoptysis,一、咯血的概念及机制,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出，称为咯血。主要见于呼吸系统和心血管系统疾病，如：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、二尖瓣狭窄等。,出血机制：,炎症、肿瘤损伤支气管毛细血管,毛细血管通透性增高，血液渗出,病变侵蚀小血管、小动脉瘤破裂,支气管静脉曲张破裂,二、咯血的病因,（一）支气管疾病常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。,（二）肺部疾病常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、转移癌、肺梗塞、肺吸虫。,（三）心血管疾病最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量较少。由于支气管粘膜下层静脉由曲张破裂引起的咯血，则血量较多。肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉压升高，以致发生曲张与破裂，出血较急。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。,（四）全身性疾病,1,血液病如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。,2,急性传染病常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。,3,其它如结缔组织病、替代性月经。,三、咯血的临床表现,1.,咯血的量和性质,咯血量,500/24h,为大量,痰中带血,2.,颜色和性状,痰中带血、粉红色泡沫痰、鲜红色、暗红、咖啡色,3.,伴随症状,3.,伴随症状,（,1,）咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。,（,2,）咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。,（,3,）咯脓血痰：可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。,（,4,）咯血伴呛咳：可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。,（,5,）咯血伴有皮肤粘膜出血：须注意流行性出血热、血液病。,（,6,）咯血伴黄疸：须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。,（,7,）伴进行性消瘦：肺结核、支气管肺癌,四、咯血的鉴别诊断,1.,咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。,口腔溃疡,牙龈出血,前鼻腔出血：多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。,鼻腔后部出血：有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。,2.,大量咯血还须与呕血相鉴别,咯血,呕血,病因,结核、支扩、肺癌、心脏病,消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂,出血前症状,咽部不适、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血色,鲜红,咖啡色或鲜红,血中混有物,泡沫、痰,食物残渣、胃液,反应,碱性,酸性,出血后改变,血痰数日,柏油样持续数日,五、复习思考题,简述咯血的常见病因,简述咯血与口咽鼻出血的鉴别,简述咯血与呕血的鉴别,发绀,一、发绀的概念及机制,紫绀是指血液中还原血红蛋白增多，毛细血管中血液的还原血红蛋白量,5g/100ml,时，,SaO,2,85%,时，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。,紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。,正常：,SaO,2,95%,，动脉未饱和度,5%,，静脉饱和度,30%,，毛细血管未饱和度,5%+30%/2,，,1gHb 1.34mlO,2,特例：真性红细胞增多症,-SaO,2,85%,时仍发绀,重度贫血（,Hb,6g/100ml,）：,SaO,2,很低时却不发绀,二、病因与临床表现,（一）血液中还原血红蛋白增多,1,中心性紫绀特点为全身性,紫绀的皮肤温暖,（,1,）肺性紫绀：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足、致体循环毛细血管中还原血红蛋白量增多而出现紫绀。常见于严重的呼吸系统疾病，呼吸道阻塞、肺部疾病（肺瘀血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等）、胸膜病变（胸腔大量积液、气胸等）。,（,2,）心性混合性紫绀：由于体循环静脉与动脉血相混合，部分静脉血未经过肺脏进行氧合作用、而经由异常通路流入循环，如分流量超过输出量的三分之一时，即可出现紫绀。可见于法乐氏四联症等紫绀型先天性心脏等。,二、病因与临床表现,2,周围性紫绀,特点：肢体下垂部分、周围部位（如肢端、耳垂及颜面）,皮肤冰冷，,按摩或加温紫绀可消失,（,1,）瘀血性周围性紫绀：体循环淤血，周围血流缓慢，氧在周围组织中的消耗量增加。,见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。,（,2,）缺血性周围性紫绀：心输出量明显减少,小动脉收缩,见于严重休克时，心输出量明显减少，周围循环缺血缺氧，皮肤和粘膜呈青灰色。亦可见于小动脉收缩（寒冷时）、闭塞性脉管炎、雷诺病等。,二、病因与临床表现,3,混合性紫绀中心性与周围性紫绀并存，可见于心功能不全，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。,高原病：肺水肿,二、病因与临床表现,（二）异常血红蛋白血症,1.,高铁血红蛋白血症：药物或化学药品中毒所致。由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，而失去与氧结合的能力。血中高铁血红蛋白量达,3g/100ml,即可出现紫绀。,紫绀的特点：急骤出现、暂时性、病情严重，,静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素,C,治疗,分光镜检查可证明血中存在高铁血红蛋白,可由于伯氨喹啉，亚硝酸盐，氯酸钾、磺胺类、非那西丁、苯丙矾、硝基苯、苯胺中毒所引起。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，也可出现紫绀，称为肠原性青紫是中毒性高铁血红蛋白血症的一种类型。,二、病因与临床表现,2,硫化血红蛋白血症主要是服用了硫化物（含硫的氨基酸和药物、便秘）在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白（,5g/L,）所致、临床上比较少见。,特点：持续时间长,血液呈蓝褐色,分光镜检查可证明血中存在硫化血红蛋白,3,先天性高铁血红蛋白血症，自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。,三、伴随症状,1.,呼吸困难：心肺疾病。紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症,2.,杵状指（趾）：说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；慢阻肺,3.,衰竭状态或意识障碍：常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全,4.,肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。,四、复习思考题,简述中心性发绀和周围性发绀的临床特点,简述发绀的发生机制,简述中心性发绀和周围性发绀的可能病因,呼吸困难,dyspnea,一、呼吸困难的概念,健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难,主观上,-,患者感到空气不足，呼吸费力,客观上,-,呼吸频率、节律及深度的改变,严重伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有,二、呼吸困难的病因,1.,呼吸系统疾病：,气道阻塞：,上呼吸道狭窄或梗阻,-,喉部水肿、异物、肿瘤,下呼吸道狭窄或痉挛,-,哮喘、慢阻肺,肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化,胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓严重畸形,神经肌肉疾病：重症肌无力,膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、高度鼓肠,2.,心血管系统疾病：心衰、心包填塞,3.,中毒：尿毒症、酸中毒、安眠药中毒、一氧化碳中都,4.,血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症,5.,神经精神因素：脑出血、肿瘤、炎。癔病,三、发生机制,（一）通气障碍,1.,导致气道阻塞的疾病,吸气性呼吸困难,-,上呼吸道梗阻、气管支气管梗阻,呼气性呼吸困难,-,下呼吸道梗阻,2.,胸壁胸膜疾病,-,限制性通气障碍,3.,中枢损害或抑制,呼吸机瘫痪,-,限制性通气障碍,呼吸中枢抑制,三、发生机制,（二）弥散障碍,1.,肺组织病变,参与呼吸的肺泡 有效弥散面积 肺顺应性 通气,/,血流比例失调 弥散障碍 缺氧二氧化碳潴留,2.,肺循环病变,肺动脉栓塞 通气,/,血流比例失调,肺动脉内的静脉血未经过氧合作用进入肺静脉,四、临床表现,（一）肺原性呼吸困难由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：,1,吸气性呼吸困难由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。,2,呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。,3,混合性呼吸困难见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。,四、临床表现,吸气性呼吸困难：,原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。,特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。,常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压,四、临床表现,呼气性呼吸困难：,原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。,特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢。,常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,四、临床表现,混合性呼吸困难：,原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。,特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。,常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚者伴有运动受限，通气障碍,四、临床表现,（二）心原性呼吸困难由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。,1,左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺淤血，使换气功能发生障碍所致。其机理为,(1),肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（,2,）肺淤血影响肺毛细血管的气体交换；（,3,）肺泡弹力减低，扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（,4,）肺循环压力升高，反射性刺激呼吸中枢。,2,右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环淤血。其机理为（,1,）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（,2,）血氧含量减低与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（,3,）由于肝肿大、腹水等影响呼吸活动度。,四、临床表现,（二）心源性呼吸困难：左心或右心衰竭引起。,左心衰竭呼吸困难：,机制：肺淤血，肺泡弹性降 低，肺顺应性下降,引起。,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,四、临床表现,1.,劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。,机制,体力活动时回心血量 肺淤血 肺毛细血管压力 肺顺应性 气道阻力,体力活动时，心率加快 耗氧量 舒张期缩短 左心室充盈 肺淤血,体力活动时需氧量 兴奋呼吸中枢,特点,-,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。,见于心功能不全的早期。,四、临床表现,2.,夜间阵发性呼吸困难：熟睡,1,2,小时发生。,机制：,平卧时静脉回心血量增多，肺淤血加重,平卧时膈肌上抬，肺活量减少,入睡时迷走神经兴奋性增高，冠脉痉挛，支气管收缩，气道阻力增加,入睡时神经反射敏感性降低，严重肺淤血、缺氧明显时才刺激呼吸中枢,特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后,10,30min,症状消失，伴有喘鸣。严重者伴,急性肺水肿或心源性哮喘,四、临床表现,急性肺水肿或心源性哮喘：呼吸困难发作时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。,3.,端坐呼吸,机制：,平卧时静脉回心血量增多，肺淤血加重,平卧时膈肌上抬，肺活量减少，坐位时肺活量增加，呼吸困难减轻,坐位时双下肢下垂，静脉回心血量减少，肺淤血减轻,特点：平卧时加重端坐时减轻,左心衰合并右心衰时，呼吸困难减轻，这是因为右心衰导致肺淤血减轻，但发绀出现或加重,四、临床表现,（三）中毒性呼吸困难,1.,代谢性酸中毒,-,库斯莫尔呼吸,-,深而大呼吸,见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）,2.,呼吸抑制药物或毒物,-,呼吸减慢、潮式呼吸,见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒等,3.,急性感染,-,呼吸加快,如高热、,4.,某些毒物,一氧化碳中毒,-,硫氧血红蛋白,亚硝酸中毒,-,高铁血红蛋白血症,氰化物中毒,-,抑制细胞色素氧化酶，细胞呼吸抑制,血红蛋白携氧能力下降,缺氧,R,四、临床表现,（四）中枢性呼吸困难,重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。如双吸气、呼吸停止,（五）癔症性呼吸困难,特点：,R60-100,次,/,分,R,表浅,呼吸性碱中毒,-,口周、肢体麻木、手足抽搐,暗示疗法、睡眠中呼吸困难减轻,叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。,（六）其他,重度贫血,-RBC,携氧能力下降,大出血、休克,-,缺血刺激呼吸中枢,四、临床表现,伴随症状,发作性呼吸困难伴哮鸣音,支气管哮喘、心源性哮喘,突发严重呼吸困难,急性喉头水肿、气管异物、气胸,伴胸痛,胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌,伴大量咯血,-,肺结核、支气管扩张,伴发热,肺炎、肺脓肿、急性心包炎,伴大量浆液性泡沫样痰,急性左心衰、有机磷中毒,伴咳嗽、大量脓痰,肺脓肿、支气管扩张症并感染,伴昏迷,脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病,复习思考题,简述呼吸困难的病因,简述呼吸困难的发生机制,简述呼吸困难的类型,简述三凹征的特点,简述吸气性和呼气性呼吸困难的特点,简述心源性呼吸困难的类型,水 肿,edema,一、水肿概述,过多的液体在组织间隙或体腔中聚积,水肿是等渗液体的积聚，,一般,不伴有,细胞,水肿。当细胞,外间隙积液在,5L,以上时，可见显性水肿,（皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷）,，之前常有,隐性水肿（,少尿、体重增加,2,4Kg,）。,水肿既是症状又是体征。,水肿分类,全身性,-,心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿,局部性,-,局部组织的炎症水肿、淋巴性水肿、血管神经性水肿等,二、水肿的发生机制,1.,体内外液体交换的失平衡,钠水潴留,肾小球滤过率,肾小球滤过明显,-,如肾炎,有效滤过压,-,如心衰、肾病综合症、尿路梗阻时有效循环血量明显 肾血流量 入球小动脉收缩 有效滤过压,1.,体内外液体交换的失平衡,钠水潴留,肾小管重吸收钠水增多,心房肽分泌 近曲小管钠水重吸收,肾小球滤过分数,肾小球滤过分数,=,肾小球滤过率,/,肾血浆流量,心衰、肾病综合症,-,有效循环血量明显 出球小动脉较入球小动脉收缩明显 肾小球滤过率相对 肾小球滤过分数 近曲小管钠水重吸收,醛固酮抗利尿激素分泌增多,肾血流量 醛固酮分泌 钠潴留,肝功能障碍 醛固酮灭活,血浆渗透压,ADH,远曲小管集合管钠水重吸收,二、水肿的发生机制,2.,血管内外液体交换的失平衡,组织液增加,毛细血管流体静压升高,-,如静脉回流受阻,血浆胶体渗透压降低,-,如低蛋白血症,毛细血管通透性增加,-,如炎症,淋巴回流受阻,-,如丝虫病,三、病因及临床特点,（一）全身性水肿,1.,心源性水肿,(1),心源性水肿的常见病因：,右心衰,缩窄性心包炎,(2),心源性水肿的发生机理：,心输出量 醛固酮、抗利尿激素,肾小管对水钠重吸收增多 钠水潴留,体循环回心血流受阻 静脉淤血,毛细血管流体静压 组织液,1.,心源性水肿,(3),心源性水肿的特点：,下垂性水肿：足部踝内侧,卧位者腰骶部,严重者出现 胸水,腹水,心包积液,全身浮肿,对称性、凹陷性水肿,伴随体征：颈静脉怒张,肝肿大,肝,-,颈静脉返流征阳性,1.,心源性水肿,（一）全身性水肿,2.,肾源性水肿,(1),肾源性水肿的病因：,各种肾炎,肾病综合症,(2),肾源性水肿的发生机制,肾小球滤过率 肾小管重吸收,球管失衡,Na,、水潴留,大量蛋白尿 低蛋白血症,血浆胶渗压 水分外渗,肾实质缺血 肾素血管紧张素、醛固酮系统激活,Na,、水潴留,2.,肾源性水肿,(3),肾源性水肿的特点,:,晨起眼睑浮肿,颜面浮肿,严重者全身浮肿,凹陷性浮肿,伴随体征：,高血压,蛋白尿、血尿,肾功能异常,2.,肾源性水肿,鉴别点,肾源性水肿,心源性水肿,开始部位,从眼睑、颜面开始而延及全身,从足部开始，向上延及全身,发展速度,水肿发展迅速,水肿发展较缓慢,水肿性质,质软而移动性大,较坚实，移动性小,伴随病征,高血压、蛋白尿、血尿、管型尿,心脏扩大、颈静脉怒张、肝肿大、肝,-,颈静脉返流征阳性,超声检查,肾脏大小改变，肾实质弥漫性病变,心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,（一）全身性水肿,3.,肝源性水肿,病因,-,肝硬化、重症肝炎,腹水发生