颅脑疾病病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十章 颅脑疾病病人的护理,第一节 颅内压增高病人的护理,颅内压：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。,概述,成年人正常颅内压为,70,200mmH,2,O,（,0.7,2.0kPa,）,儿童正常颅内压为,50,100mmH,2,O,（,0.5,1.0kPa,）,可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。,概述,成人的颅腔是由颅骨形成的半封闭的体腔，容积固定不变，约,1400,1500ml,。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。,正常颅内压可随呼吸、血压有细微波动，其中的任一项颅内容物体积或量的增加，其他两项内容物体积或量则相应地缩减，才能维持颅内压于正常水平。,概述,在病理情况下，脑组织不会在短时间内被压缩，对颅腔容积代偿作用很小，脑脊液和血液对颅腔容积代偿起着重要作用。通过脑脊液量的增减其代偿作用为,8,10,%,；当颅内压增高时，在保证脑组织代谢最低需要的情况下，血液代偿作用为,3%,。但这种代偿作用是有限度的，当引起颅内压增高的因素持续存在，病变体积不断扩大，最终超出了代偿范围时，即可发生颅内压增高。,概述,颅内压增高：指颅内压持续在,200mmH,2,O,以上，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等临床表现的一种综合征。,持续颅内压增高可导致脑疝，脑疝是颅脑疾病病人死亡的主要原因。,【,病因,】,1.,颅内容物体积或量的增加：,脑体积增加：如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。,脑脊液过多：脑脊液分泌和吸收失调导致,脑积水。,脑血,流增,加：如颅内动静脉畸形、恶性高血压、高碳酸血症等。,颅内占位性病变：如肿瘤、血肿、脓肿和脑寄生虫病等。,【,病因,】,2.,颅腔容量缩减：如狭颅畸形、颅底陷入症、向内生长的颅骨肿瘤、大片凹陷性颅骨骨折等使颅腔狭小。,护理评估,【护理评估】,（一）健康史：,了解有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑畸形等疾病史，初步明确颅内压增高的原因。,了解有无呼吸道梗阻、咳嗽、癫痫、便秘等诱发颅内压增高的因素及了解有无合并其他系统疾病。,【护理评估】,（二）身体状况：,1.,头痛：最早和最主要的症状，系脑膜血管和神经受刺激所致，多位于前额和两颞，以清晨和夜间为重，程度与颅内压呈正变关系，以胀痛和撕裂样痛为多见，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰和低头时加重。,【护理评估】,2.,呕吐：呈喷射状呕吐，常出现在剧烈头痛时，可伴有恶心，系迷走神经受刺激所致，与进食无直接关系，但多见于餐后，呕吐后头痛可缓解。,【护理评估】,3.,视神经乳头水肿：是重要的客观体征，因视神经受压、眼底静脉回流受阻所致。表现为视神经乳头充血、水肿、边缘模糊不清、生理凹陷变浅或消失，视网膜静脉曲张等，严重者乳头周围可见火焰状出血。早期视力无明显障碍或仅有视野缩小，继而视力下降甚至失明。,临床上通常将头痛、呕吐、视神经乳头水肿三项合称为颅内压增高,“,三主征,”,。,视神经乳头水肿,颅内压增高的重要体征,视乳头充血、出血,视乳头边缘模糊,视神经继发性萎缩,（早期）,（进展期）,（晚期）,【护理评估】,4.,意识障碍：急性颅内压增高病人意识障碍呈进行性发展，由嗜睡、迟钝逐渐发展至昏迷；慢性者表现为神志淡漠、反应迟钝或时轻时重。,5.,生命体征紊乱：早期代偿时，表现为血压增高，脉搏缓慢有力，呼吸加深变慢（即,“,二慢一高,”,）；后期失代偿时，表现为血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，此种生命体征的变化称为库欣反应。,【护理评估】,6.,其他：一侧或双侧展神经麻痹、复视、阵发性黑矇、头晕，猝倒、头皮静脉怒张、头颅增大、囟门饱满、颅缝增宽、破罐头颅等。,7.,脑疝：脑疝是颅内压增高的严重并发症，指当颅腔某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从压力高处向压力低处移位，压迫脑干、血管和神经而产生的一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。根据脑疝发生部位和脑组织移位的不同，可分为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝等。,脑疝的模式图,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,小脑幕切迹疝,【护理评估】,（,1,）,小脑幕切迹疝：是幕上占位性病变引起颅内压增高，使颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝,。,天幕切迹,中 脑,海马回、钩回,疝入的组织,压迫的部位,发生的部位,【护理评估】,表现为：,颅内压增高症状：剧烈头痛进行性加重，伴躁动不安和频繁呕吐。,进行性意识障碍：由于阻断了脑干内网状上行激动系统的通路，随脑疝的进展，病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。,【护理评估】,瞳孔变化：脑疝初期，由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，随病情进展，患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。若进行性恶化，对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤，或因脑干缺血致动眼神经核功能丧失，相继出现双侧瞳孔散大固定，对光反应消失。,肢体活动：病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。脑疝进展时双侧肢体自主活动消失，甚至出现去脑强直发作。,【护理评估】,生命体征变化明显：由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现血压忽高忽低、脉搏快弱、心律不齐，呼吸浅而不规则、体温高达,41,或不升。最终因呼吸循环衰竭而死亡,。,【护理评估】,（,2,）枕骨大孔疝：颅内压不断增高，小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。,发生的部位,枕骨大孔,疝入的组织,压迫的部位,小脑扁桃体,延 髓,【护理评估】,表现为：,剧烈头痛和频繁呕吐。,枕下疼痛：是移位脑组织压迫上颈部神经所致，或枕骨大孔区硬脑膜、血管壁和神经受牵拉所致。,颈项强直、强迫体位：此为机体保护作用，以防止因头部的变动而致延髓受压。,【护理评估】,生命体征紊乱出现较早，可迅速出现呼吸、循环衰竭，出现呼吸减慢、潮式呼吸乃至呼吸心跳停止。,枕骨大孔疝呼吸、循环障碍出现较早，而意识障碍与瞳孔变化较晚；小脑幕切迹疝是意识障碍与瞳孔变化出现较早，生命体征变化较晚。,由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡,【护理评估】,（三）辅助检查：,1.,影像学检查：,（,1,）,X,线检查：表现为颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、蝶鞍扩大、蛛网膜颗粒压迹增大加深、脑回压迹增多等。,（,2,）,CT,、,MRI,检查：,CT,是诊断颅内占位性病变的首选检查，,CT,和,MRI,检查均能较准确地定位诊断并可帮助定性诊断。,【护理评估】,（,3,）脑造影检查：主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例，可提供定位和定性诊断。,2.,腰椎穿刺：能间接反映颅内压状态，并可检查脑脊液的生化指标，但有引起脑疝的危险，对颅内压增高症状和体征明显者应禁用。,【护理评估】,（四）心理,-,社会状况：,头痛、呕吐等可致病人烦躁不安、焦虑等心理反应，了解病人及家属对疾病的认知程度。,了解家属对病人的关心和支持程度。,【处理原则】,1.,病因治疗：最理想有效的治疗方法，如手术清除颅内血肿、异物，切除颅内肿瘤等。,2.,降低颅内压：对病因不明或暂时不能解除病因者，针对不同情况，采取不同降颅压措施。,脱水治疗：其原理是提高血液的渗透压，造成血液与脑组织的脑脊液渗透压差，使脑组织水分向血液循环内转移，减少脑组织中的水分、缩小脑体积，达到降低颅内压的作用。常用的脱水方法有渗透性脱水（如,20%,甘露醇）与利尿性脱水（如呋塞米）两种。,【处理原则】,糖皮质激素治疗：可加速消退水肿和减少脑脊液生成，降低毛细血管通透性，稳定血脑屏障，预防和缓解脑水肿。,过度换气或给氧：使脑血管收缩，减少脑血流量。,冬眠低温治疗：降低脑代谢和耗氧量。,脑室穿刺引流：紧急情况下，脑室穿刺引流脑脊液，以缓解颅内压增高。,【处理原则】,3.,对症处理：疼痛者给镇痛剂，但禁用吗啡和哌替啶；抽搐者给抗癫痫药物；外伤和感染者给抗生素；呕吐者应禁食和维持水、电解质及酸碱平衡。,常见护理诊断,常见护理诊断,1.,组织灌注量改变：与颅内压增高有关。,2.,疼痛：与颅内压增高有关。,3.,营养失调：低于机体需要量 与呕吐、不能进食和脱水治疗有关。,4.,焦虑,/,恐惧：与颅脑疾病的诊断、手术和预后不佳等有关。,5.,潜在并发症：脑疝、窒息等。,护 理 措 施,护理措施,（一）一般护理：,1.,休息与体位：绝对卧床休息，保持病室安静。抬高床头,15,30,的斜坡位，以利头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。昏迷者侧卧位，以免呕吐物误吸。,2.,给氧：持续或间断吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量，降低颅内压。,3.,饮食与补液：神志清醒者，给予低盐普食；不能进食者，成人每日输液量控制在,1500,2000ml,，其中生理盐水不,护理措施,超过,500ml,，输液速度不宜过快，每分钟,15,20,滴，,24h,尿量不少于,600ml,即可，使用脱水剂时应注意水、电解质的平衡。,4.,维持正常体温：中枢性高热应用物理降温为主，药物为辅，必要时使用冬眠疗法。一般体温达到,38.0,可应用头部物理降温，达到,38.5,以上应全身降温。,5.,加强基础护理：做好口腔护理；定时翻身、拍背、雾化吸入，清醒者鼓励深呼吸、有效咳嗽，防止发生肺部并发,护理措施,症；保持会阴部、臀部清洁、干燥，以防发生压疮；对留置导尿管者,，做,好导尿管护理，防止泌尿系感染；昏迷者眼分泌物多时，应定时清洗，必要时用抗生素眼药水或眼膏，以防眼部感染；眼睑不能闭合者涂以眼膏或用眼罩以防暴露性角膜炎；注意安全，防止损伤。,（二）病情观察：密切观察病人意识、瞳孔变化，生命体征、肢体活动和癫痫发作情况，有条件者可作颅内压监测。,护理措施,（三）防止颅内压骤升的护理：,1.,安静休息：避免情绪激动，以免血压骤升，引起颅内压升高。,2.,保持呼吸道通畅：引起呼吸道梗阻的原因有呼吸道分泌物积聚、呕吐物误吸、卧位不正确导致气管受压或舌根后坠等。及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，卧位时防止颈部屈曲或胸部受压，舌后坠者托起下颌或放置口咽通气管，痰液黏稠者行雾化吸入，对意识不清或咳痰有困难者，应配合医生尽早行气管切开。,护理措施,3.,避免剧烈咳嗽和便秘：剧烈咳嗽、用力排便均可使胸腹腔内压骤然升高而引起脑疝，避免并及时治疗感冒、咳嗽。多吃蔬菜和水果或给缓泻剂以防止便,秘；对已有便秘者，给予开塞露或低压、小剂量灌肠，禁忌高压灌肠，必要时戴手套掏出粪块。,4.,及时控制癫痫发作：癫痫发作时可加重脑缺氧和脑水肿，要注意观察有无癫痫症状，一旦发生，应报告医生，按医嘱定时、定量给予抗癫痫药物。,护理措施,（四）对症护理：,1.,高热：高热造成脑组织相对缺氧，加重脑损害，必须采取降温措施，必要时应用冬眠疗法。,2.,头痛：减轻头痛最好的方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶，以免抑制呼吸中枢。避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头等使头痛加重的因素。,护理措施,3.,躁动：寻找原因（如呼吸不畅，尿潴留，卧位不适，衣服、被子被大小便或呕吐物浸湿等），并及时处理，慎用镇静剂，禁忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高，必要时加床挡，防止坠床等意外伤害。,4.,呕吐：及时清除呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性状。,护理措施,（五）用药护理：,1.,脱水治疗的护理：颅内压增高者常用高渗性和利尿性脱水剂。脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔，以防颅内压反跳。使用,20%,甘露醇,250ml,，,15,30,分钟内快速滴完，使用呋塞米还需注意有无血糖升高。在脱水期间要观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及有无血容量不足、水电解质失衡等副作用，注意观察和记录,24h,出入水量。,护理措施,2.,激素治疗的护理：肾上腺皮质激素如地塞米松、氢化可的松等，可预防和缓解脑水肿，但激素可引起消化道应激性溃疡和增加感染机会，应加强观察和护理。,（六）脑疝的急救与护理：,1.,快速静脉输注,20%,甘露醇,200,400ml,，利用留置导尿管以观察脱水效果。,2.,保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，应气管插管行人工辅助呼吸。,护理措施,3.,密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化，配合医生完成必要的诊断性检查（如,CT,）。,4.,做好紧急手术的准备。,护理措施,（七）脑室外引流的护理：,1.,妥善固定：引流管开口需高于脑室平面,10,15cm,，以保持正常颅内压。,2.,保持引流通畅：防止受压、扭曲、折叠、成角等，活动、翻身时避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅：若引流管内不断,护理措施,有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表现引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有：,颅内压低于,120,120mmH,2,O,，证实的方法是将引流瓶降低高度后有脑脊液流出。,引流管在脑室内盘曲成角，可请医师对照,X,线片，将长的引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，再重新固定。,护理措施,管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁。,引流管被小血凝块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统，日后引起脑脊液循环受阻。如经上述处理后仍无脑脊液流出，必要时更换引流管。,护理措施,3.,注意引流速度和量：禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险，每日引流量不超过,500ml,为宜。,4.,严格执行无菌操作：每天定时更换引流袋，更换时先夹闭引流管，以防脑脊液逆流，以防颅内感染。注意整个装置无菌。,5.,观察和记录：观察和记录脑脊液性状、量，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后,1,2,日可略呈血性，以后转为橙黄色。若有大量鲜血提示脑室内出血，若为混浊呈毛玻璃状或有絮状物，则提示感染。,护理措施,6.,拔管：引流管放置一般不宜超过,5,7,天，开颅术后脑室引流管一般放置,3,4,天，拔管前行头颅,CT,检查，夹管引流管,24h,，以了解脑脊液循环是否通畅。观察有无颅内压增高征象；拔管后如有脑脊液漏，应告知医生妥善处理，以免引起颅内感染。,护理措施,（八）冬眠低温疗法的护理：,1.,安置于单人房间，光线宜暗，室温,18,20,。,2.,用药前测量,T,、,P,、,R,、,BP,。,3.,用药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，防止体位性低血压。给冬眠药物半小时后，机体御寒反应消失，进入睡眠状态后，方可加用物理降温，降低温度以每小时下降,1,为宜，以维持肛温,32,34,为宜。,4.,密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收缩,护理措施,压,10.6KPa,时，或脉搏,100,次,/,分、呼吸次数减少或不规则时，应停止冬眠疗法。,5.,液体输入量每日不宜超过,1500ml,；鼻饲者，饮食温度应与当时体温相同。,6.,预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症。,7.,终止冬眠疗法：冬眠低温治疗时间一般为,3,5,天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。,护理措施,8.,疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法。,（九）心理护理：及时发现病人的心理异常和行为异常，查找并去除原因；协助病人对人物、时间、地点定向力的辨识，用爱心、细心、同情心、责任心照顾病人，有助于改善病人的心理状况。,（十）健康指导：,1.,心理指导,2.,康复训练,第二节 颅脑损伤病人的护理,颅脑损伤约占全身损伤的,15,20%,，仅次于四肢损伤，常与其他部位伤并存，伤残率和死亡率均居首位。,颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在。,对预后起决定作用的是脑损伤的程度及处理效果。,一、头皮损伤病人的护理,头皮损伤：是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤。,头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕裂伤。,头皮解剖图示,表皮层,皮下结缔组织层,帽状腱膜层,帽状腱膜下层,骨膜层,【病因和分类】,1.,头皮血肿：头皮血肿多,因钝器伤所致，按血肿部位分：,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,皮下血肿,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,【病因和分类】,2.,头皮裂伤：,多为锐器或钝器打击所致。锐器伤者，伤口整齐，污染轻。钝器伤者，裂伤创缘不整齐，伴皮肤挫伤，可有明显污染。头皮血管丰富，出血较多。,3.,头皮撕脱伤：因头皮受到强力牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜被撕脱或整个头皮甚至连额肌、颞肌及骨膜一并撕脱，使骨膜或颅骨板暴露。因剧烈疼痛和大量失血常导致创伤性休克。,【护理评估】,（一）健康史：,了解受伤的经过，评估病人有无暂时性意识障碍，有无其他部位损伤等，同时应了解现场急救情况。,【护理评估】,（二）身体状况：,1.,头皮血肿：,皮下血肿：位于皮肤层和帽状腱膜之间，因皮肤借纤维隔与帽状腱膜紧急连接，血肿不易扩散，范围较局限，张力高，边缘隆起，中央凹陷，压痛明显，易误诊为凹陷性骨折。,血肿,表皮,帽状腱膜,【护理评估】,帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜和骨膜之间，常因斜向暴力使头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的血管所致。该处组织松弛，出血易扩散，可蔓延至全头部，波动感明显，失血量多。,表皮,血肿,帽状腱膜,骨膜,【护理评估】,骨膜下血肿：位于骨膜和颅骨外板之间，常由颅骨骨折引起，因骨膜在骨缝处紧密连接，血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内，张力较高。,血肿,表皮,帽状腱膜,骨膜,【护理评估】,2.,头皮裂伤：伤口大小、深度不一，创缘多不规则，可有组织缺损，出血量大，不易自行停止，严重者可伴有休克。,【护理评估】,3.,头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛及大量出血可导致休克。,【护理评估】,（三）辅助检查：单纯头皮损伤的诊断一般不困难，注意检查有无颅骨骨折和颅脑损伤及休克等发生，必要时做,X,线、,CT,、,MRI,等检查。,（四）心理,-,社会状况：由于头皮损伤出血多，常引起病人紧张，焦虑。因此，了解病人情绪变化及对疾病的认知程度。,【处理原则】,1.,头皮血肿：小血肿无需特殊处理，,1,2,周可自行吸收，伤后给予冷敷以减少出血和疼痛，,24h,后改用热敷以促进血液吸收，忌用力揉搓；血肿较大时在无菌操作下穿刺抽血后加压包扎。处理头皮血肿同时，应警惕合并颅骨损伤及脑损伤的可能。,【处理原则】,2.,头皮裂伤：现场急救可加压包扎止血，及早进行清创缝合，因头皮血供丰富，清创缝合时间可放宽至,24h,。注射,TAT,，应用抗生素预防感染。,3.,头皮撕脱伤：用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血，同时注射,TAT,、抗生素及止痛药。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，干燥冷藏法随病人一起送至医院。不完全撕脱者争取在伤后,6,8h,内清创后行头皮再植，无法再植，作全厚或中厚皮片植皮，术后加压包扎。及时止血和补充血容量，防治休克。,常见护理诊断,常见护理诊断,1.,焦虑,/,恐惧：与头皮损伤及出血有关。,2.,有感染的危险：与头皮损伤有关。,护 理 措 施,护理措施,1.,病情观察：密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化，注意有无休克和脑损伤的发生。,2.,伤口护理：注意创面有无渗血，有无皮瓣坏死和感染，保持敷料清洁和干燥。头皮撕脱伤者，为了保证植皮存活，植皮区不能受压，病人需日夜端坐。,3.,预防感染：严格无菌操作原则，观察有无全身和局部感染的表现，常规应用抗生素。,护理措施,4.,疼痛护理：必要时给予镇静剂和镇痛剂，对合并脑损伤者禁用吗啡类药物。,5.,心理护理：给予精神和心理上的支持，鼓励病人，消除病人紧张、恐惧的心理。,二、颅骨骨折病人的护理,颅骨骨折：指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变，常合并脑损伤。,按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折。,按骨折与外界是否相通分为：开放性骨折和闭合性骨折。,按骨折形态分为：线形骨折和凹陷性骨折。,颅骨由,顶骨和颅底骨组成,额骨,顶骨,蝶骨,颞骨,枕骨,o,颅前窝,颅中窝,颅后窝,【护理评估】,（一）健康史,：,了解受伤过程，如暴力的性质、大小、方向和着力点及身体状况等，当时有无意识障碍、口鼻流血流液等情况，了解有其他合并伤及其他疾病。,【护理评估】,（二）身体状况：,1.,颅盖骨折：,线形骨折：局部压痛、肿胀，可伴有头皮下血肿、头皮裂伤和骨膜下血肿等。确诊主要依靠,X,线和,CT,检查，应警惕合并脑损伤和颅内血肿。,【护理评估】,凹陷性骨折：局部可扪及颅骨凹陷，若骨折位于脑重要功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病症。,【护理评估】,2.,颅底骨折：常为线形骨折，多因间接暴力作用于颅底所致。依骨折部位分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。,颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，其临床表现各异。,颅底骨折的临床表现,骨折部位,脑脊液漏,瘀斑部位,可能损伤的脑神经,颅前窝,鼻漏,眶周、球结膜下,（熊猫眼征）,嗅神经,视神经,颅中窝,鼻漏,耳漏,乳突区（,Battle征,）,面神经,听神经,颅后窝,无,乳突部、枕下部、咽后壁,第,IX,对,脑神经,熊猫眼征,Battle征,【,护理评估,】,（三）辅助检查：,X,线可帮助了解骨折片陷入的深度和有无合并脑损伤，但对颅底骨折的诊断意义不大。,CT,可确定有无骨折，并有助于脑损伤的诊断。,（四）心理,-,社会状况,：,病,人常因头部损伤而表现焦虑等心理反应，对伤后的恢复缺乏信心，了解病人的心理反应。同时了解病人的家属对疾病的认知和对病人的关心及支持程度。,【,处理原则,】,1.,颅盖骨折：,单纯线形骨折：无需特殊处理，卧床休息，对症治疗如止痛、镇静，注意有无继发性脑损伤的发生。,凹陷性骨折：凹陷不深，范围不大者可等待观察。若凹陷性骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压症状或颅内压升高表现者，凹陷直径,5cm,或深度,1cm,，或开放性粉碎性凹陷骨折，应手术复位或摘除碎骨片。,【,处理原则,】,2.,颅底骨折：本身无特殊治疗，重点在于观察有无脑损伤和处理脑脊液漏、脑神经等合并伤。脑脊液漏多在,1,2,周内自行愈合，超过,4,周应手术补硬脑膜。应使用,TAT,及抗生素预防感染，防止逆行颅内感染。,常见护理诊断,常见护理诊断,1.,知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识。,2.,焦虑,/,恐惧：与颅脑损伤和担心治疗效果有关。,3.,潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、感染等。,护 理 措 施,护理措施,1.,病情观察：密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状和肢体活动等情况，及时发现和处理并发症。,2.,协助病人做好辅助检查，明确诊断。,3.,脑脊液外漏的护理：,取头高位：床头抬高,15,30,，维持到脑脊液漏停止,5,7,天。其目的是借助重力的作用，使脑组织移向颅底，贴附于硬脑膜漏孔处，使漏口粘连封闭。,护理措施,保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，及时用盐水、乙醇棉签清除外耳道、鼻前庭的血迹、污垢，防止脑脊液引流受阻而逆流，并于鼻孔前或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，,24h,计算棉球数，估计脑脊液外漏量，并做好记录。,严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。,避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免导致气颅或脑脊液逆流。,护理措施,观察有无颅内感染的迹象，如体温、脑膜刺激征等。,按医嘱应用抗生素和,TAT,。,4.,心理护理：指导病人正确面对损伤，调整心态，配合治疗。,5.,健康指导：告知颅骨缺损病人如何保护头颅，嘱咐其可在第,1,次手术切口愈合后,3,6,个月作颅骨成形术。,三、脑损伤病人的护理,脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。,【病因、分类及发病机制】,（一）根,据伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤,。,1.,开,放性脑损伤多为锐器或火器伤，常伴头皮破裂、颅骨骨折和脑膜破,裂。,2.,闭,合性脑损伤多为钝器伤或间接暴力所致，脑膜完整,。,【病因、分类及发病机制】,（二）根据暴力作用于头部的方式分为直接损伤、间接损伤和旋转损伤。,1.,直接损伤是外力导致颅骨变形，并使头颅产生加速或减速运动，亦可使头颅产生直线性或旋转性运动，使脑组织受到压迫、牵拉、滑动及负压吸附等多种应力产生的损伤。,【病因、分类及发病机制】,加,速性损伤：运动的物体撞击静止头部，使头部呈加速运动时产生的脑损伤,。,【病因、分类及发病机制】,减速性损伤：运动的头部撞击静止物体，使头部运动突然停止时产生的脑损伤。,头部减速运动脑损伤机制,【病因、分类及发病机制】,挤压伤：两个相反方向的暴力同时作用于头部，造成整个颅骨变形，颅内压急剧上升而产生的脑损伤。,【病因、分类及发病机制】,2.,间接损伤是,暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部造成的脑损伤。,传,递性损伤：双足或臀部着地的坠落，外力通过下肢、脊柱传递至颅底发生的损伤,。,【病因、分类及发病机制】,挥鞭样损伤：外力作用于躯干，引起躯干急骤运动，头部运动落后于躯干，使头部发生过伸或过屈如挥鞭样运动造成的脑干和脊髓损伤。,【病因、分类及发病机制】,创,伤性窒息：胸腹部受猛烈挤压时，胸腹腔压力骤升，上腔静脉血逆流，引起脑、头面部毛细血管破裂,。,【病因、分类及发病机制】,3.,旋转损伤是外力作用方向没有通过头部轴心，使头颅沿其他轴线做旋转运动，颅底蝶骨嵴、大脑镰、小脑幕的锐利边缘等导致脑损伤。通常受力侧的脑损伤称为冲击伤，其对侧损伤称为对冲伤。,【病因、分类及发病机制】,（三）根,据损伤病理改变分为原发性和继发性脑损,伤。,1.,原,发性脑损伤是指暴力作用头部后立即发生的脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂,伤。,2.,继,发性脑损伤是指受伤一段时间后出现的脑损伤病变，包括脑水肿和颅内血肿等。,护理评估,【护理评估】,（一）健康史：,详细了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向、速度和身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒期，逆行性遗忘、有无恶心、呕吐、头痛等症状，有无口鼻耳流血和脑脊液外漏。,了解及急救情况及既往健康状况。,【护理评估】,（二）身体状况：,1.,脑震荡：为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。变现为伤后立即出现的短暂意识障碍，一般不超过,30,分钟；同时出现皮肤苍白、出汗、血压下降、生理反射迟钝等；清醒后不能回忆伤前及当时情况称逆行性遗忘；常伴有头痛、头晕、呕吐、恶心等症状；神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无明显改变，,CT,检查无阳性发现。,【护理评估】,2.,脑挫裂伤：为脑实质损伤，包括脑挫伤和脑裂伤，两者常并存。表现为：,意识障碍：,脑挫裂伤最突出的症状之一。,伤后立即出现，程度与持续时间与损伤程度和范围相关，昏迷时间常超过,30,分钟，昏迷持续时间越长，伤情越重。,局灶症状和体征：依损伤程度和部位不同，如在功能区，立即出现相应症状和体征，如失语、偏瘫、锥体束征等。,【护理评估】,头痛、呕吐：与颅内压增高、自主神经功能紊乱或蛛网膜下腔出血相关。若蛛网膜下腔出血还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。,颅内压增高与脑疝：因继发性脑水肿和颅内血肿所致，表现为颅内压增高三主征、意识障碍和瞳孔改变等。,生命体征紊乱：由颅内压增高、脑疝或脑干损伤所致，表现为呼吸节律紊乱、心率及血压明显波动，中枢性高热等。,【护理评估】,原发性脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，脑干是呼吸循环中枢所在部位，伤后早期会出现严重的生命体征紊乱。由于网状上行激活系统受损，病人昏迷深而持久。上下行神经传导束都经过脑干，伤后会出现双侧锥体束征阳性，甚至出现去脑强直。第,3,对至第,12,对脑神经核团位于脑干，脑干伤后会引起所属脑神经的临床症状和体征。,【护理评估】,3.,颅内血肿：按血肿部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿三型。按发病时间分为急性（,3,日内）、亚急性（,3,日,-3,周）和慢性（,3,周以上）血肿三型。因血肿压迫脑组织，引起占位性病灶症状和体征及颅内压增高等，可导致脑疝危及生命,。,【护理评估】,（,1,）急性硬脑膜外血肿：临床症状取决于血肿的大小、出血速度和部位。除颅内压增高征象外，常因血肿挤压脑组织导致颞叶钩回疝。典型病例意识状态改变有,“,中间清醒期,”,，即昏迷,-,清醒,-,再昏迷；患侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失；对侧肢体瘫痪以及生命体征变化。,【护理评估】,（,2,）硬脑膜下血肿：急性硬脑膜下血肿：多见于额颞部，昏迷时间较长，常无,“,中间清醒期,”,；颅内压增高症状明显，脑疝出现迅速。慢性硬脑膜下血肿：因致伤力小，出血缓慢，临床症状常不典型，通常表现为头痛、呕吐、神经定位体征或精神症状。,（,3,）脑内血肿：多见于额颞部，脑内血肿的临床症状和体征与硬脑膜下血肿相近，神经系统定位症状和体征表现更为突出。,【护理评估】,（三）辅助检查：,1.,影像学检查：,CT,检查是首选项目，脑震荡常无异常改变；,CT,可显示脑挫裂伤的部位、范围，脑水肿程度和有无脑室受压及中线结构移位等，可明确定位颅内血肿，并计算出血量，对开放性脑损伤可了解伤道及碎骨片和异物位置等。,2.,脑脊液检查：脑挫裂伤时，脑脊液常有红细胞。,【护理评估】,（四）心理,-,社会状况,：,了,解病人及家属对颅脑损伤及其功能恢复的心理反应，了解家属对病人的关心程度和支持能力。,【处理原则】,1.,脑震荡：一般无需特殊处理，卧床休息,1,2,周，可适当给予止痛、镇静等药物对症处理，可完全恢复。对于超过半年，遗留所谓,“,脑震荡综合征,”,者，需加强心理护理。,2.,脑挫裂伤：局限性脑挫裂伤给予止血、脱水、补液及一些对症处理。重度脑挫裂伤病人治疗原则：,保持呼吸道通畅：对严重脑损伤者作气管切开或气管内插管辅助呼吸。,【处理原则】,防治脑水肿：治疗脑挫裂伤关键。用脱水剂、利尿剂、激素、过度换气和吸氧等对抗脑水肿和降低颅内压，并严格限制入水量，必要时应用冬眠低温治疗。,防治高热：对于中枢性高热病人，采用物理降温或药物降温，如冬眠合剂、全身冰毯机等。,防治癫痫：对于严重脑挫裂伤和伤后癫痫病人，应用抗癫痫药物。,【处理原则】,清创、减压：对开放性脑损伤应及早进行清创；重度脑挫裂伤，出现脑疝迹象时，应作减压术或局部病灶清除术。,营养支持和维持水、电解质及酸碱平衡。,预防并发症：特别要重视预防和治疗呼吸道感染、消化道出血、泌尿系统感染、颅内感染以及压疮等。,促进脑功能恢复：应用神经营养药和高压氧治疗等。,严密观察病情：定期观测呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔、肢体活动，及时发现和处理颅内压增高和脑疝等。,【处理原则】,3.,颅内血肿：急性颅内血肿，一经确诊应立即手术清除血肿；慢性硬膜下血肿多采用颅骨钻孔引流术。,常见护理诊断,常见护理诊断,1.,意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。,2.,清理呼吸道无效：与意识障碍有关。,3.,营养失调：低于机体需要量 与呕吐、长期不能进食有关。,4.,焦虑,/,恐惧：与脑损伤和担心治疗效果有关。,5.,潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、感染、压疮、失用综合征等。,护 理 措 施,护理措施,（一）现场急救：,1.,保持呼吸道通畅：颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，正常咳嗽反射和吞咽功能减弱或丧失，呼吸道分泌物不能有效咳出，脑脊液外漏、呕吐物等可引起误吸；舌根后坠可引起窒息。因此，应将病人侧卧，尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物；昏迷者置口咽通气管，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。,护理措施,2.,妥善处理伤口：开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，并消毒，伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围用纱布卷架空保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压；尽早应用抗生素和,TAT,预防感染。,3.,防治休克：有休克征象时，应平卧、保暖、补充血容量等，同时协助医生查明有无颅脑损伤以外其他部位损伤。,4.,做好护理记录：准确记录受伤经过、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等情况。,护理措施,（二）病情观察：病情动态观察是鉴别原发性与继发性损伤的重要手段。每,15,30,分钟观察记录,1,次，稳定后可适当延长。,1.,意识状态：可反映大脑皮层和脑干结构的功能状态，意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。对意识障碍程度的分级有两种。,意识障碍分级法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷五级。,意识状态的分级,意识,语言刺激反应,痛刺激反应,生理反应,大小便自理,配合检查,清醒,灵敏,灵敏,正常,能,能,模糊,迟钝,不灵敏,正常,有时不能,尚能,浅昏迷,无,迟钝,正常,不能,不能,昏迷,无,无防御,减弱,不能,不能,深昏迷,无,无,无,不能,不能,护理措施,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷评分法：分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，,15,分为最高，最低分为,3,分，,8,分以下为昏迷，分数越低表明意识障碍越严重。,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷评分法,护理措施,2.,瞳孔：瞳孔变化可因动眼神经、视神经及脑损伤引起。密切观察瞳孔大小、形态、对光反射、眼裂大小、眼球位置及活动,情况，注意两侧对比。正常瞳孔等大、等圆、直径,3,4mm,、直接和间接对光反射灵敏。,伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪，提示脑受压或脑疝。,双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定，多为原发性脑干损伤或临终状态。,双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝，可能为脑桥损伤或蛛网膜下腔出血。,护理措施,双侧瞳孔大小多变，对光反射消失伴眼球分离，提示中脑损伤。,有无间接对光反射可鉴定视神经损伤与动眼神经损伤。,某些药物、中毒、剧痛可影响瞳孔变化，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小；阿托品、麻黄碱使瞳孔散大。,护理措施,3.,生命体征：伤后可出现生命体征紊乱，为避免病人躁动影响测量结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。因组织创伤反应可出现中度发热；若累及脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日后体温升高，常提示有感染存在。注意呼吸、脉率、血压和脉压的变化，及时发现颅内血肿和脑疝。,4.,神经系统体征：原发性脑损伤引起的局灶症状，伤后立即出现，不再继续加重。继发性脑损伤的症状，在伤后逐渐出现，多呈进行性加重。,护理措施,5.,其他：剧烈头痛、频繁呕吐，标志颅内压急剧升高，可能是脑疝的先兆，尤其是躁动时血压升高，脉搏无相应增快，可能已有脑疝存在。,6.CT,和颅内压监测：,CT,监测：可早期发现脑水肿和迟发性颅内血肿。,颅内压监测：颅内压监护仪可连续观察和记录颅内压的动态变化。,护理措施,（三）一般护理：参见颅内压增高病人的护理相关内容。,（四）避免颅内压突然升高：保持呼吸道、大便通畅，控制咳嗽、癫痫发作等，以免诱发脑疝。,（五）对症护理：参见颅内压增高病人护理相关内容。,（六）并发症护理：,1.,颅内压增高和脑疝护理。,2.,外伤性癫痫护理：伤后注意有无癫痫症状，一旦发生立即报告医师，并注意防止意外损伤；按医嘱给予抗癫痫,护理措施,药物，如地西泮、苯妥英钠等，癫痫完全控制后，继续服药,1,2,年，逐渐减量后停药，突然停药可使癫痫再发。,3.,应激性溃疡护理：严重颅脑损伤及激素应用可诱发急性胃肠黏膜病变。以预防为主，观察有无呕血、便血，一旦出现立即报告医生，暂禁食、吸氧，按医嘱补充血容量，停用激素，应用西咪替丁等药物。,护理措施,（七）心理护理：鼓励病人或家属说出心理感受，帮助其接受疾病带来的改变，指导病人学习康复知识与技能。,（八）健康指导：,1.,心理指导：鼓励和指导病人尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、头晕、记忆力减退给予适当解释和安慰，鼓励病人树立正确的人生观，克服悲观消极情绪，树立战胜疾病信心。,护理措施,2.,加强安全意识教育：遵守交通规则，防止意外创伤；外伤性癫痫病人，应按时服药，不可单独外出、登高、游泳等，防止意外伤害。,3.,康复训练：脑外伤遗留的语言、运动和智力障碍，伤后,1,2,年内有部分恢复的可能，制订康复计划，进行功能训练，尽可能改善生活自理能力和社会适应能力。,第三节 脑脓肿病人的护理,脑脓肿：是化脓性细菌侵入脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿。,【,病因,】,1.,耳源性脑脓肿：最多见，约占脑脓肿的,48%,，常继发于慢性中耳炎或乳突炎；