周围神经损伤的简档培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围神经损伤的简档,*,周围神经损伤的简档,周围神经损伤的发病,平、战时均较常见,二战：,周围神经损伤占外伤总数的10%,60%火器伤骨折合并有周围神经损伤,上肢多于下肢：,上肢：60%70%下肢：30%40%,多发于：,桡神经、尺神经、正中神经,坐骨神经、腓总神经,2,周围神经损伤的简档,损伤原因,开放性损伤,闭合性损伤,医源性损伤,3,周围神经损伤的简档,损伤原因,之,开放性损伤,切割伤,锐器，如刀、玻璃等的直接损伤,撕裂伤,钝器的暴力挫伤、机器的绞伤等,火器伤,高速枪弹、弹片及继发投射物的损伤,4,周围神经损伤的简档,损伤原因,之,闭合性损伤,挤压伤,外在：重物、包扎或外固定过紧、止血带损伤,内在：骨折、脱位、肿块、筋膜间室综合征,牵拉伤,骨折、脱位、肢体延长,挫伤,钝性暴力引起,5,周围神经损伤的简档,损伤原因,之,医源性损伤,闭合性,粗暴复位,包扎或外固定过紧,止血带损伤,新生儿产伤,手术损伤,切断：切口显露、误认为其他组织,操作不当：牵拉、电灼、内固定或骨折端压迫,注射损伤,术后锻炼不当,6,周围神经损伤的简档,解剖特点,周围神经组成,7,周围神经损伤的简档,解剖特点,神经干结构,8,周围神经损伤的简档,解剖特点,神经走行,感觉分布,肌肉支配,9,周围神经损伤的简档,解剖特点,感觉分布,10,周围神经损伤的简档,变性与再生,损伤与修复、生理与病理统一的过程,为这一过程创造积极条件，促进愈合,两个名词,Wallerian degeneration,Tinel sign,11,周围神经损伤的简档,变性与再生,12,周围神经损伤的简档,分类,神经失用,轻微或短时间的牵拉、挤压、钝挫伤,结构完整;可有水肿，但无Wallerian 变性,轴索断裂,较重或较长时间的牵拉、挤压、钝挫伤,轴突在鞘内断裂，鞘膜完整；神经远断Wallerian变性,神经断裂,严重损伤、锐器伤,神经纤维结构完全断裂；神经远断Wallerian变性,13,周围神经损伤的简档,周围神经损伤的诊断,诊断的基本思路,诊断的依据,重点讲述四肢主要神经的临床检查,14,周围神经损伤的简档,诊断思路,有无神经功能损伤,?,感觉、运动、交感,是否,周围,神经损伤,?,软瘫,什么神经损伤,?,感觉分布、肌肉支配,损伤程度如何,?,三大类、完全或不完全,15,周围神经损伤的简档,诊断依据,病史（受伤史）,临床症状,临床体征,特殊检查,：电生理,16,周围神经损伤的简档,病史,受伤机制：暴力、方向、姿势,治疗史：现场处理、治疗情况,运动、感觉与植物神经功能表现,合并伤,全身情况,17,周围神经损伤的简档,电生理检查,肌电图,(Electromyography,EMG),1.,确定有无损伤及损伤程度,2.鉴别神经源性损伤与肌源性损伤,3.观察神经再生情况,正常EMG：,插入电位,失神经后5,14天,：阳性锐波,失神经后15,30天：,自发纤颤电位,18,周围神经损伤的简档,电生理检查,体感诱发电位,(Somatosensory Evoked Potential,SEP),观察神经通路的结构连续性及其功能,观察指标:波形、波幅、潜伏期、传导速度,19,周围神经损伤的简档,临床检查,伤口或伤部,步态和肢体姿势,感觉功能,运动功能,植物神经功能,Tinel,征,（神经干扣击试验）,20,周围神经损伤的简档,尺神经：,解剖要点,肌,肉,支,配,21,周围神经损伤的简档,尺神经损伤：,临床表现,运动障碍,肘以下：,肘以上：,加,尺侧屈腕肌、环小指屈深肌,瘫痪,爪形手,夹指试验,22,周围神经损伤的简档,尺神经：,解剖要点,感觉分布：,手背支,自主支配区,小指末节指腹,23,周围神经损伤的简档,尺神经损伤：,临床表现,手指：,尺神经浅支,掌背：,尺神经手背支-在前臂水平发出,前臂：,前臂内侧皮神经-来源于臂丛神经,感觉障碍：,损伤在,腕部,损伤在,肘部,损伤在,臂丛,24,周围神经损伤的简档,桡神经：,解剖要点,肌肉支配：,25,周围神经损伤的简档,桡神经损伤：,临床表现,运动障碍,臂以上：,伸肌广泛瘫痪,肘以下：,肱三头肌、肘后肌、桡侧伸腕长肌不受影响,正常伸腕伸指,腕下垂畸形,26,周围神经损伤的简档,桡神经：,解剖要点,感觉分布,自主支配区,虎口背侧,27,周围神经损伤的简档,桡神经损伤：,临床表现,感觉障碍,28,周围神经损伤的简档,正中神经：,解剖要点,肌肉支配：,29,周围神经损伤的简档,正中神经损伤：,临床表现,运动障碍,正常拇外展、对掌,拇指不能对掌,拇,、,食,、,中指不能屈曲,鱼际萎缩 “猿手”,30,周围神经损伤的简档,正中神经：,解剖要点,感觉分布：,自主支配区,食指末节指腹,31,周围神经损伤的简档,正中神经损伤：,临床表现,感觉障碍,32,周围神经损伤的简档,坐骨神经：,解剖要点,33,周围神经损伤的简档,胫神经：,解剖要点,肌肉支配：,小腿后肌群,足内在肌,34,周围神经损伤的简档,胫神经损伤：,临床表现,运动障碍,足跖屈、内收、内翻障碍,屈膝,无力,小腿屈肌萎缩,足趾跖屈、内收、外展障碍 “仰趾足”,足弓塌陷、不能持重,爪状变形,35,周围神经损伤的简档,胫神经：,解剖要点,感觉分布：,小腿后侧,足外侧缘,跟外侧,足底、足趾,36,周围神经损伤的简档,胫神经损伤：,临床表现,感觉障碍：,小腿后侧,足外侧缘,跟外侧,足底、足趾,“拖鞋式”麻痹区,37,周围神经损伤的简档,腓总神经：,解剖要点,肌肉支配,腓深神经：,小腿前肌群,腓浅神经：,小腿外侧肌,外翻力大于内翻力,38,周围神经损伤的简档,腓总神经损伤：,临床表现,运动障碍,足不能背屈,内翻无力,足趾不能伸 屈趾畸形,足不能外翻,马蹄内翻足,39,周围神经损伤的简档,腓总神经：,解剖要点,感觉分布：,小腿前外侧,足背,40,周围神经损伤的简档,腓总神经损伤：,临床表现,感觉障碍,小腿前外侧,足背,41,周围神经损伤的简档,坐骨神经损伤,股中部以下,胫神经,+腓总神经,出口和股上部,胫神经,+腓总神经,+股后肌群,42,周围神经损伤的简档,周围神经损伤的治疗,战伤的分级救治,非手术治疗,手术治疗,晚期修复,43,周围神经损伤的简档,战伤的分级救治,营、连急救,伤口处理,包扎、止血、固定,团,补充、纠正前方急救,抗休克,师,初期外科处理,清创,神经不缝合,原位固定,后方医院,二期神经修复,44,周围神经损伤的简档,非手术治疗,指征,1、闭合性损伤，有可能自行恢复功能者,2、临床表现为神经功能部分损害者,3、经临床观察3个月有逐渐恢复者,方法,1、神经营养药物,2、理疗,3、体疗,45,周围神经损伤的简档,手术治疗,之,指征,闭合性损伤观察,3,个月以上，无明显恢复,非手术治疗无效，或恢复部分后不再恢复,开放性损伤致神经断裂。但如果污染严重或是火器伤，待伤口愈合后二期修复,神经瘤存在,神经移植术后，神经生长停滞在远端吻合口超过,1,个月,神经损伤平面高，手术指征适当放宽,46,周围神经损伤的简档,手术治疗,之,修复时机,一期手术,伤口整齐，污染轻,6小时以内,彻底清创，一期修复,延迟一期手术,损伤较重，伤口污染较明显,13周内：感染控制，水肿消退，伤口较清洁甚至已愈合,彻底切除疤痕，修复损伤的神经,二期手术,污染严重，火器伤，多发伤，合并伤；漏诊，误治,1个月之后：感染消退，疤痕增生，神经瘤形成，神经缺损,切除疤痕、神经瘤，吻合神经，神经移植,47,周围神经损伤的简档,手术方法,神经吻合术,神经移植术,神经松解术,神经移位术,显微外科技术,48,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经吻合术,适应证,神经断裂无缺损,缺损小于2cm，或经游离等处理后断端几无张力,吻合术式,端-端吻合，端-侧吻合，端-侧吻合,End-to-end,End-to-side,Side-to-side,缝合方法,神经外膜缝合法,神经束膜缝合法,神经外膜束膜联合缝合法,49,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经吻合术,神经束膜缝合法,51,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经吻合术,神经外膜束膜,联合缝合法,52,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经吻合术,神经外膜束膜,联合缝合法,53,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经移植术,适应证,缺损大于2cm,经游离、移位、关节屈曲等处理后断端张力较大,移植种类,自体移植，同种异体移植，异种,移植方法,神经干全干移植,神经电缆式移植,神经束间移植,54,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经移植术,全干移植,55,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经移植术,电缆式移植,56,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经移植术,束间移植,57,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经松解术,适应证,神经不完全损伤,术后粘连、压迫神经,神经卡压综合征,松解术式,神经外松解,神经内松解,58,周围神经损伤的简档,手术方法,之,神经移位术,适应证,重要神经的缺损太大，无法修复,重要神经近断端由于毁损等原因，无法进行缝合,举例,臂丛神经根性撕脱伤,副神经、膈神经、肋间神经移位,对侧颈7神经移位术,59,周围神经损伤的简档,手术方法,之,显微外科技术,在放大显微镜下，用显微外科器械进行操作,减少损伤，精确对位，提高疗效,基本原则：,无损伤技术,从正常部位向病变部位分离,神经吻合口不能有明显的张力,神经吻合口间不能有疤痕阻挡,血运良好的组织床,60,周围神经损伤的简档,晚期处理,肢体功能重建,替代,神经瘤,61,周围神经损伤的简档,思考题,周围神经损伤的分类以及与治疗、预后的关系？,上肢三大神经不同平面损伤的典型表现？,爪形手畸形及其形成机理？,下肢不同水平的神经损伤的典型表现？,神经缝合的方法？各自优缺点？,周围神经损伤的手术治疗指征？,62,周围神经损伤的简档,Summary,Morbidity,Etiology,Classification,Diagnosis,Surgical treatment,63,周围神经损伤的简档,学海无涯,如苍穹浩渺,我们携手并肩,不懈求索,64,周围神经损伤的简档,