骨髓移植的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,常用的强刺激性化疗药：柔红酶素、阿酶素氮芥、长春新碱、左酰门冬酰胺酶等。,化疗药物的副作用,输血前严格执行三查八对制度,造血干细胞移植病人,病人的护理,桂林医学院,2025/9/14 周日,1,2025/9/14 周日,2,2025/9/14 周日,3,2025/9/14 周日,4,2025/9/14 周日,5,2025/9/14 周日,6,骨,髓 移 植,(Bone marrow transplantation),概 念,骨髓移植（,BMT）,是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以恢复。,BMT,可分为三类:,1 同基因骨髓移植（,syn-BMT),2 异基因骨髓移植（,Allo-BMT）,3 自体骨髓移植（,ABMT）,下面重点介绍异基因骨髓移植,适应证,1急性非淋巴细胞白血病 （,ANLL）,2,急性淋巴细胞白血病（,ALL）,3,慢性粒细胞白血病（,CML）,4,骨髓增生异常综合征（,MDS）,5,多发性骨髓瘤（,MM）,6毛细胞白血病（,HCL）,7,少见类型白血病,8恶性淋巴瘤,9再生障碍性贫血,10其它：如重症联合免疫缺陷病（,SCTD、,地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾病等。,适应证,移植,方法,供体的选择,供体的准备,HLA,配型,混合淋巴细胞培养（,MLC）,血常规、血小板、,ABO,血型,红细胞其它血型与同功酶,心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查,短期住院或留观，身体准备,心理准备：心理反应、心理疏导,血生化检查,肝炎相关抗原与抗体检查,巨细胞病毒（,CMV）、,单纯疱疹病毒（,HSV）、,水痘带状疱疹病毒（,HZV）、EB,病毒抗体检查,供体的准备,受体的准备,1移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和 准备，包括：,原发病的情况,重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查,清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染灶。,供受者之间进行,HLA,配型和混合淋巴细胞培养,受者的血型（,ABO,血型及其它血型）,肝炎相关抗原与抗体检查,巨细胞病毒（,CMV）、,单纯疱疹病毒（,HSV）、,水痘带状疱疹病毒（,HZV）、EB,病毒抗体检查,受体的准备,全环境保护,（,Total Enviroment Protection，TEP）,为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度，必须对病人施行全环境保护。,全环境保护,2025/9/14 周日,20,入层流室前3日口服肠道抗生素（新霉素）,皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外阴等部位的消毒,住空气层流病房（,LAFR）,进入,LAFR,前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等,无菌饮食,4预处理（,Conditional Regimen）,预处理是指受者需常规接受骨,1,个疗程超剂量的化疗及放疗。,其主要作用和意义有：,杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者）,抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入,使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。,骨髓移植常用的预处理方法有：,全身照射（,Total body irradiation，TBI）,抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。,局部放射治疗,鼓励病人补液,4000Ml/d,以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病。,5 骨髓的采集,采髓前的准备,于采髓前2,-,3周对供者,进行循环采血,采血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。,部位：,一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前上棘等部位采集，通常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸，,多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻,。根据病人需要可采取,500-800ml,骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素抗凝。,6,回输骨髓,输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪，异基因造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注，若,ABO,血型不合，应分离去除,RBC,。时间不超过,3h,输注前给予地塞米松,iv,。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋白，以中和输入的肝素。,7,促进造血功能恢复,骨髓回输后35天，开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等并发症的发生。,三 各种并发症的预防和处理,（一）感染,移植成败的关键,由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败血症多发生在移植后3周内。,常见,的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒（,CMV）,和带状疱疹病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。,1感染的预防,保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室，能明显减少移植后感染的发生率。,预防性应用抗微生物药物。,促进病人免疫功能恢复，如应用,GM-CSF、G-CSF,及大剂量免疫球蛋白等。,（二)肝静脉闭塞病（,HVOD）,HVOD,的主要临床表现有：,体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大,；黄疸,；腹水。,实验室检查：,肝功能,异常，,GPT,升高，胆红素升高,。,其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常有关。,对于,HVOD,的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素(,PGE,1,）,静脉滴注，有预防,HVOD,的作用。治疗措施包括限制钠盐摄入；改善微循环；应用抗凝剂；利尿；避免使用前列腺素抑制剂等。,（二)肝静脉闭塞病（,HVOD）,(三)出血性膀胱炎（,HC）,HC,是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。,HC,的预防和治疗主要有以下措施：,1水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药前一天开始至用药后2天，每日输液量在4000-5000,ml,左右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次，使尿量 在150200,ml/,小时 左右。,2利尿：可给予速尿20-40,mg，,肌注或静脉给药。,(三)出血性膀胱炎（,HC）,3碱化尿液,4如经以上治疗血块形成仍较多，可间断插尿管，盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。,(三)出血性膀胱炎（,HC）,（四）间质性肺炎(,IP),IP,大多发生在移植后,5-15,周，起病急、进展快，表现为咳嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏有效的治疗措施，因此，预防更为重要。一旦发生，死亡率,80%,，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。,1预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染,2制定合理预处理方案：可减少放射和药物引起间质性肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照射或肺部屏蔽的,TBI、TLI、FTBI,等照射，可以降低,IP,的发生率。,（四）间质性肺炎(,IP),（五）移植物抗宿主病（,GVHD）,GVHD,是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个重要原因。移植后 3个月以内发生的为急性,GVHD(aGVHD）3,个月以后发生的为慢性,GVHD(cGVHD）。10,天以内发生的,GVHD,称为超急性,GVHD，,病情凶险。主要受累器官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功异常，,GPT、,胆红素、,AKP,等增高。,系供者免疫活性,T,细胞与病人的白细胞货组织细胞发生免疫反应，引起组织损伤、破化。,1,GVHD,的预防：,细胞毒药物,MTX：1,天（15,mgm,2,）、3,天、6天、11天（10,mg m,2,），,以后,每周一次10,mg m,2,，,直至十102天。,肾上腺皮质激素,（五）移植物抗宿主病（,GVHD）,环抱菌素,A（CSA),和其它免疫抑制剂：,CSA,是一种特殊的免疫抑制剂，可选择性地抑制细胞毒性,T,淋巴细胞的活化而发挥作用。,CSA,一般从-1天开始，用法为：3 5,mg/kgd,静滴，每天滴注时间不少于4-6小时，直至病人能口服。按125,mg/kg.d,口服，+50天开始按每周5%的量递减，至少用3个月。,（五）移植物抗宿主病（,GVHD）,体内应用单克隆抗体,拮抗,IL,受体的,CD,2,5,单抗能够减低,aGVHD,的发生率和严重程度。,T,细胞清除（,TCD）,TCD,是目前预防,GVHD,最有效的方法。但易引起移植失败和白血病复发。,（五）移植物抗宿主病（,GVHD）,2025/9/14 周日,44,谢谢！,