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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓损伤后患者的康复,一、脊髓损伤的解剖和病理生理学基础,二、脊髓损伤的分类,三、神经损伤平面评定标准,四、脊髓损伤的早期处理,五、脊髓损伤恢复期的康复治疗,六、脊髓损伤并发症的康复治疗,一、,脊髓损伤的解剖和病理生理学基础,（一）、脊柱与脊髓,脊柱：由,24,块椎骨（,7,颈、,12,胸、,5,腰）,1,骶和,1,尾骨。,脊髓：脊髓是中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长厘米。上端与颅内的,延髓,相连，下端呈圆椎形，终于第一腰椎下缘（初生儿则平第三腰椎）。临床上作,腰椎穿刺,或腰椎麻醉时，多在第或第腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓。内部包括灰质，白质，前、后、侧索。,（,二）、脊神经,（脊神经,C1-C8,T1-T12,L1-L5,，,S1-S5,以及,1,脊神经）,（三）、脊髓的血液供应,脊柱的血液大部分由就近的大动脉直接分支供应。脊髓的动脉血供应从延髓开始到脊髓圆锥由前脊髓动脉和后脊髓动脉，还有从神经孔进入的数个髓质营养动脉和神经根动脉组成。,其中前脊髓动脉是最重要的动脉，,80%,的脊髓血液由它来供应。这个血管沿着脊髓的前中央沟行走，发出分支分布在脊髓的前外侧和中央，如果椎管狭窄导致这个动脉被长期压迫的话，供应脊髓的血液量会明显减少，容易引起下肢瘫痪等严重结果。,（,四）、脊髓损伤的原因与病理改变,原因：主要由交通事故、高空坠落等外伤性脊髓损伤引起，也可见于肿瘤、结核等脊髓病变等以及脊髓血管病、脊髓手术后等情况。表现为脊髓损伤平面以下的感觉、运动障碍，反射异常以及大小便失禁等,病理改变,：,损伤后的自然过程可分为三期。,(1),早期，即损伤急性期。脊髓损伤后组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，,1,2h,肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，白细胞从血管,游出变为吞噬细胞，发生轴突退变，脱髓鞘和一系列持续的或继发的生化改变。,24h,胶质细胞增多，,5,7d,胶质纤维产生。,(2),中期，特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔，亦有些病例完全由胶质化所代替，轴突再生从中期开始。,(3),终期。组织中胶质细胞与纤维持续增生，大约在伤后,6,个月达到终期，多囊腔常被胶质细胞衬里，上下行通道的,Wallerian,变性在继续进行。,二、脊髓损伤的分类,（一）、病因分类：,1,、外伤性脊髓损伤：高空作业，交通事故，体育竞技等。,2,、非外伤性脊髓损伤：,（,1,）发育性病因：这包括脊柱侧弯、脊柱裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要以先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊柱裂主要引起脊髓栓系统综合征。,（,是指由于先天或后天的因素使脊髓受牵拉、圆锥低位、造成脊髓出现缺血、缺氧、神经组织变性等病理改变，临床上出现下肢感觉、运动功能障碍或畸形、大小便障碍等神经损害的症候群,）,（,2,）获得性病因：主要包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横惯性脊髓炎等），肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤），脊柱退行性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。,（二）、神经功能分类：,1,、脊髓损伤的水平：,（,1,）运动水平：,（,2,）感觉水平：,（,3,）脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约,1-3,个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。,2,、脊髓损伤程度：,（,1,）完全性脊髓损伤,（,2,）不完全性脊髓损伤,（,3,）脊髓损伤综合征：,1,）中央综合征：主表现上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍区感觉残留。,2,）前髓损伤综合征：主表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。,3,）半横断综合征：脊髓半侧损害，主要表现为同侧运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。,4,）圆锥损伤综合征：表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如海绵球体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。,5),马尾综合症：通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。,3,、,ASIA,残损指数：对感觉和运动的评分,A,级：完全损伤，骶段,S4-S5,无任何运动、感觉功能保留。,B,级：不完全损伤，损伤平面以下至骶段,S4-S5,无运动功能而有感觉功能保留。,C,级：不完全损伤，损伤平面以下有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在,3,级以下。,D,级：不完全损伤，损伤平面以下有运动功能保留，且至少一半关键肌的肌力,3,级以上。,E,级：正常，运动、感觉功能正常。,三、神经损伤平面评定标准,（一）、感觉损伤平面的确定,（二）、运动损伤平面的确定,（三）、脊髓损伤的功能独立性评定,运动水平与感觉水平的确定,运动关键肌,感觉关键点,C2,枕骨粗隆,C3,锁骨上窝,C4,（肩锁关节顶部）,C5,肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌）,肘窝桡侧,C6,腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）,拇指,C7,肘伸肌（肱三头肌）,中指,C8,中指末节指屈肌（指伸屈肌）,小指,T1,小指外展肌,肘窝尺侧,T2,腋窝顶部,T3,第,3,肋间隙,T4,第,4,肋间隙，或平乳头连线,T5,第,5,肋间隙（在,T4,、,T6,之间）,T6,剑突,运动水平与感觉水平的确定,运动关键肌,感觉关键点,T7,第,7,肋间隙（在,T6,、,T8,之间）,T8,第,8,肋间隙（在,T6,、,T10,之间）,T9,第,9,肋间隙（在,T8,、,T10,之间）,T10,脐,T11,第,11,肋间隙（在,T10,、,T12,之间）,L1,T12,L2,距离的一半（,L2,在股前之中点上）,L2,髋屈肌（髂腰肌）,大腿前方中点,L3,膝伸肌（股四头肌）,股骨内踝,L4,踝背屈肌（胫前肌）,内踝,L5,拇长伸肌,足背第三跖趾关节,S1,踝跖屈肌（腓肠肌）,足跟外侧,S2,膕窝中点,S3,坐骨结节,S4,5,肛周区,脊髓炎的康复评定,脊髓损伤水平的评定,不同损伤平面的功能预后预测与,ADL,训练,四、脊髓损伤的早期处理,（一）、入院前的处理,（,1,）初步诊断：第一步确定有无脊柱、脊髓损伤和致命性复合损伤，第二步是现场体格检查，按照,ABCDS,顺序进行。,A:AirWay,（气道）,B:Breath,(,呼吸,),C:Circulation,(,循环,)S:Spine,（脊柱）,（,2,）制动稳定：一是保持损伤后的体位，二是中立位制动。,（,3,）移动现场：只有在可靠制动后。患者才能移动撤离，忌一手台腋窝，一手抬下肢。,（,4,）转运：选择最近的、能处理脊柱损伤的医院。,（二）药物治疗：减轻脊髓水肿和继法性损害,（,1,）地塞米米松，,10-20mg,静脉滴注，连续应用,5-7,天后，改为口服，每时,3,次，每次,0.75mg,，维持,2,周左右。,（,2,）甘露醇，,20,甘露醇,250ml,静脉滴注每日,2,次，连续,5-7,次。,（,3,）甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重,30mg,剂量一次给药，,15,分钟静脉注射完毕，休息,45,分钟，在以后,23,小时内以,5.4mg,（,kg/h,）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后,8,小时内者。,（三）脊髓损伤外科治疗,（,1,）脊柱骨折的复位,（,2,）重建脊柱稳定性,（,3,）有效的椎管减压,五、脊髓损伤治疗技术,体位摆放,&,翻身方法,SCI,患者,残存肌力训练,SCI,患者的,移乘训练,SCI,患者的轮椅使用技巧,SCI,患者其他辅助技术,脊髓损伤患者的性功能,SCI,患者坐位平衡训练,SCI,患者减重步行训练（略）,SCI,患者步行训练,SCI,患者社会功能评定,心理问题及康复策略,社区康复指导（略）,脊髓損傷患者的泌尿系治疗与康复（略）,体位摆放,仰卧位：,头部枕于枕头上，枕头的高度可与一侧肩的宽度相等（或稍高一点），但不能过高。躯干自然放平，与头呈直线，骨盆要放正。双侧上肢外展、外旋（最好呈一字型展开，特别是颈部损伤的患者，容易发生肩关节内收挛缩），并由软枕支撑，远端略高于心脏，但要防止肘关节过伸展，腕关节应保持中立位，手指保持自然位。双下肢自然伸展、外展，膝关节下垫一小枕头，使膝关节微弯曲。为防止足跟被磨破，可垫上小软垫，或用枕头、被子将整条腿垫起来。体形偏瘦的患者骶尾部要放置一个褥疮垫（圈），以防止骶尾部被磨破产成褥疮。,左右侧卧位：,患者左侧卧，头枕于枕头上，枕头的高度与同侧肩同高。首先将左侧肩部向前拉出，使左肩胛骨后侧负重，不要让肩的左侧垂直负重，以免造成肩胛骨内收挛缩畸形。躯干的后方用枕头来支撑，胸前放枕头，使右上肢抱放在枕头上，同时尽量保持水平，并且肘关节伸展（若是颈髓损伤的患者，手要保持功能位），左侧下肢伸展，右侧下肢髋关节及膝关节屈曲，并用,2,3,个枕头支撑在水平位上，以免左侧下肢受压，影响血液循环。右足也用枕头支撑与腿保持在同一水平线，保持正常的位置不内翻即可。,右侧卧位：摆放方法和左侧卧位相同，但方向相反。,俯卧位：,将患者头部放在有孔的床上，保证正常呼吸，胸部垫上枕头，双侧上肢在身体两侧自然摆放，大腿和脚踝以上小腿部位垫上枕头，目的是防止足趾、膝、髂嵴和生殖器区受压。一般是先从仰卧位变成侧卧位，再转换成俯卧位。颈髓损伤患者在早期不宜转换成俯卧位（由于颈部的损伤部位未愈合、呼吸功能差等特殊原因，最好不采取此体位）。如果患者的生理指标稳定，只是背部或骶尾部、大转子、坐骨结节等部位发生褥疮，可以转换成俯卧位。,翻身方法,翻身方法有被动翻身、辅助翻身和患者主动翻身,3,种。,被动翻身用于急性期患者，特别是骨折或损伤部位未愈合、躯干和骨盆处于制动期必须卧床或发病初期肢体无法活动的患者。,被动翻身是患者被动地从仰卧位翻成侧卧位，即便有的患者身体状况较差，也应用枕头垫起身体的一侧，使之稍高于对侧，以达到翻身的目的。,脊髓损伤患者残存肌力训练,肌力增强的原则,1,、阻力原则,2,、超常负荷原则,3,、肌肉收缩的疲劳度原则,运动量设计,增强肌力需要肌肉在一定的负荷下做功，所给的负荷应略高于现有的水平。负荷量大的动作重复次数较少，负荷量小的动作重复次数较多。运动量的提高可通过增加负荷、加快运动速度或增加重复次数来达到要求。通常，增强肌力的训练应具有一定的负荷（至少相当于使肌肉产生最大强度收缩所需负荷的,60%,），并持续训练,6,周，才可取得明显效果。,进行肌力训练时速度不宜过快，完成某一肌肉的收缩后保持数秒钟。,肌力训练按肌肉收缩形式进行,等长运动 此种运动肌肉收缩时起止点的距离无变化，肌纤维长度基本不变，不发生关节运动，可用于肌力,1,4,级的患者。在训练初期，为了避免给损伤部位造成不良影响，可用此种运动来进行肌力训练。方法为：全力或近全力使肌肉收缩并维持,3,10s,（一般保持,6s,），每次训练做,3,次，中间休息,2,3s,，每日训练,1,遍。,等张运动 此种运动肌肉收缩时肌张力基本不变，但肌纤维长度发生变化，产生关节运动，运动形式包括辅助主动运动、主动运动和抗阻运动。,开始训练时，对有神经支配的肌肉进行轻柔的辅助主动运动，并逐渐过渡到无辅助的主动运动。要鼓励患者尽可能早地进行独立的功能性上肢肌力训练。在肌力较差时，协助力量的调整很重要。,C,4,脊髓损伤,肌力训练应以呼吸功能训练为主,反复深呼吸运动，轮换进行胸式、腹式深呼吸，或大声唱歌、说话，练习吹蜡烛、吹气球等动作,上肢残存肌力训练,原因：患者的呼吸肌大部分受损，呼吸功能差，肺底部的残存气体不易排出体外，患者肺部极易被感染,C,5,脊髓损伤,患者双侧的三角肌、部分肱二头肌有残存肌力，可完成肩关节外展和屈肘动作,动作一、肩关节外展,动作二、屈肘,动作三、耸肩,上肢残存肌力训练,C,6,脊髓损伤,除,C,4,、,C,5,脊髓损伤患者应做的动作外，还应加强肩关节屈曲、前臂旋后、伸腕这几个动作的训练。,上肢残存肌力训练,C,7,脊髓损伤,伸肘 伸肘动作的主动肌为肱三头肌。,肌力,1,2,级时，患者取坐位，肩关节前屈,90,，肘关节屈曲，用木板借助，将上肢放在木板上，肘关节做伸展动作。,肌力,3,4,级时，患者取仰卧位，肩关节前屈,90,，治疗师固定其上臂，手扶腕关节，取肘屈曲位，做伸肘动作，在反方向给予阻力。,前臂旋前主动肌为旋前圆肌。体位与前臂旋后相同，运动方向与之相反。,上肢残存肌力训练,加强伸肘和前臂旋前动作的训练,C,8,-T,1,脊髓损伤,除了上述训练动作以外，还应加强屈指肌群的力量。,肌力,1,2,级时，可让患者做握拳动作，随着肌力的增强，可让患者抓握不同质地的球（如气球）、海绵或捏橡皮泥等柔软的物体，以逐步提高训练的难度。,肌力在,3,4,级时，还可让患者抓握各种握力器，以进一步提高屈指肌群的肌力。另外，可利用手握健身球等器具达到提高患者手部肌肉协调性的目的。,上肢残存肌力训练,L,1,-L,2,脊髓损伤,L,1,-L,2,脊髓损伤患者除了进行提高双侧上肢及躯干肌力的训练外，还要加强髋关节屈曲训练。,髋关节屈曲的主动肌是髂腰肌。,肌力,1,2,级时，患者取仰卧位，治疗师手扶患者膝关节和踝关节，或利用悬吊装置、滑板，把被训练的一侧肢体稍微抬高，然后让患者主动完成屈髋动作。,肌力,3,4,级时，患者取坐位，完成屈髋动作。治疗师手扶膝关节，给予向下的阻力。如果股四头肌肌力较好，还可让患者取仰卧位，做直腿抬高，治疗师可在踝关节处施加阻力，也可通过佩戴砂袋增加阻力来增加训练强度。,在训练中，注意防止出现髋关节外旋的代偿动作。,下肢残存肌力训练,L,3,-L,4,脊髓损伤,L,3,-L,4,脊髓损伤患者除了上述训练动作以外，还可进行髋关节外展、内收以及膝关节伸展的肌力训练。,下肢残存肌力训练,L,5,-S,1,脊髓损伤,加强髋关节伸展、膝关节屈曲、踝关节背屈和跖屈运动的训练,下肢残存肌力训练,特殊的残存肌力训练,肱三头肌无功能时的伸肘动作,患者取仰卧位，肩关节外旋，前臂前伸，放松肱二头肌，靠重力使肩关节伸展。,手指不能活动时的抓握动作,首先借助重力作用使腕关节屈曲，此时五个手指呈伸展位。把双手或单手的食指和拇指放在要抓起的物体上，靠桡侧腕伸肌的收缩使腕关节伸展，这样，屈指肌腱受到被动牵张，就可抓起一个较轻的物体。,上肢残存肌力训练,背肌训练,主要是背阔肌、竖脊肌训练，在患者受损椎体稳定性较好时进行。,1.,做俯卧位双上肢后伸动作，或在坐位由躯干前屈位为起始位，做躯干的后伸动作。,2.,取坐位，做双上肢支撑动作训练。治疗师在患者后面，患者头、肩和躯干要前屈，双上肢靠近身体侧面，手在髋关节稍前方置于床上，尽可能使手掌展平，身体前倾使头和肩关节超过膝关节，双肘伸直向下支撑。,3.,取坐位，利用悬吊装置使手的高度与肩平，肘关节伸直往体侧方向向下拉。,躯干残存肌力训练,腹肌训练,肌力,1,2,级时，可做仰卧位抬头训练，然后可借助楔形三角垫或用其他辅助器具，如枕头、被子等，让患者的上半身呈一定屈位，之后做仰卧起坐动作。可通过降低患者后背支持的高度（即降低患者上半身屈曲的角度）提高训练的难度。,躯干残存肌力训练,SCI,患者坐位平衡训练,长坐位：患者在双侧髋关节屈曲,90,度,并呈一定角度外展及双侧膝关节呈伸展状态下，能自动调整并维持身体姿势坐于治疗台（垫）或床上的一种状态。,端坐位：患者在双侧髋关节屈曲,90,度,、膝关节屈曲,90,度,、双脚平放于地面、躯干及双侧上肢无支撑的状态下，患者能自动调整身体并维持姿势坐于治疗台或床边缘的一种状态。,坐位平衡障碍原因,体位性低血压：由于脊髓损伤患者急性期内必须保持卧位不能进行主动活动，所以，当患者试图坐起时，易产生晕厥，不能保持坐位平衡的稳定。,残存肌力低下：坐位平衡的维持与稳定，需要一定的躯干及双侧上肢肌力来调整姿势。当坐位平衡被破坏时，患者双侧上肢也可做出及时、相应的保护性反应。,关节活动范围受限：关节活动范围需接近正常（特别是长坐位时的双侧髋关节屈曲范围、端坐位时的髋、膝、踝关节屈曲范围等）,肌肉柔韧性及伸展性降低：肌肉的柔韧性及伸展性降低，特别是跨两个关节的肌群的短缩，会影响坐位平衡的保持与稳定。,坐位平衡训练原则,进行坐位平衡训练之前，患者躯干需有一定的控制能力或肌力。,患者双侧下肢各关节活动范围，特别是双侧髋关节活动范围需接近正常。另外，还需检查患者双侧髋关节的,X,光片，看是否有异位骨化的发生，以免训练中发生病理性骨折。,患者的躯干及四肢肌肉，特别是跨两个关节的肌群，需具有一定的柔韧性和伸展性，当患者坐位平衡被破坏时，身体各部分可做出相应的保护性反应。,患者在进行坐位平衡训练时，最初选择的体位应尽可能地稳定，支持面积可大些或辅助器具多些。训练过程中，应从最稳定的体位逐渐过渡到最不稳定的体位进行训练。,坐位平衡训练应首先从维持稳定、静态的姿势开始，之后逐步过渡到动态的平衡。,坐位平衡的完善还需逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态的平衡训练。,常用坐位平衡训练方法,长坐位静态平衡训练方法,方法一：治疗师帮助患者取长坐位，目的是让患者体会静态姿势下长坐位的平衡感觉。当患者能够清楚地感受到长坐位的平衡感觉后，治疗师就可以对患者进行下一步的训练。,方法二：治疗师在帮助患者保持平衡的状态下，让患者抬起一侧上肢，在能够保持稳定的状态下，再让其抬起双上肢，并逐渐由保护状态过渡到非保护状态，使患者能独立维持坐位平衡。可通过让患者由低到高地抬起双侧上肢，以及增加抬起的次数和延长抬起的时间，或通过减小双腿间的夹角等方法增加平衡训练的难度。当患者在没有任何依靠及帮助的情况下，双侧上肢抬起并能够保持一定的时间后，治疗师就可开始进行动态平衡的训练。,此两种方法适用于任何脊髓损伤平面的患者。,方法三：在采用方法二训练的同时可进行此种训练。治疗师在帮助患者保持平衡的状态下，让其双侧上肢肘关节同时伸展且前臂外旋并支撑于身体侧后方（对,C,5-6,以上损伤的患者，治疗师应给予肘关节伸展状态下的保护）。在此状态下，对患者进行挺胸动作的训练。治疗师可根据患者的具体情况，给予适当的帮助，以使其完成挺胸动作。当患者挺胸动作完成较好后，治疗师的帮助力度可逐渐减小。在做此动作训练时，治疗师可让患者附加肺部呼吸的训练，这样，在训练坐位平衡的同时，也强化了患者肺部功能的训练。,常用坐位平衡训练方法,长坐位动态平衡训练方法,方法一治疗师位于患者的身后（双膝跪位或盘腿坐位），让患者抬起双侧上肢。治疗师双手对患者的双肩及背部施加外力，破坏患者的静态平衡。外力施加的方向为前后、左右及双侧前后方向。患者可利用双侧上肢的平衡反应及头颈部的控制能力维持身体的平衡并回到静态双侧上肢抬起时的最初平衡姿势。,注意：当患者双侧上肢左右水平抬起时，治疗师外力破坏的方向应为前后方向，以达到训练患者前后坐位平衡的控制能力。当患者向前水平抬起双侧上肢时，治疗师的外力施加方向应为左右方向，以达到训练患者左右平衡的控制能力。,另外，治疗师在施加外力破坏静态平衡时，外力一定要由小到大地施加。在训练中，注意防止患者出现意外（如跌倒）。,方法二：在方法一的基础上，患者取长坐位，背后可放一斜垫，防止患者向后倒。首先，治疗师可以让患者用双手握住或捧着训练用球（排球、篮球均可），之后，在治疗师的保护下，患者把球慢慢地从双腿的一侧移到另一侧。当患者此动作完成较好并能保持姿势稳定后，治疗师可站在患者的前方，与患者开展抛接球的训练。,注意：治疗师与患者之间的距离可根据患者抛接球的能力进行调整。治疗师可通过把球抛到患者身体前方不同的位置或增加抛球力度等方法来增加训练的难度。当患者能够非常有力并准确地进行抛接球的训练之后，便可进行下一步的训练。,常用坐位平衡训练方法,端坐位平衡训练方法,方法一：患者端坐于治疗床边，治疗师跪于患者身后，让患者抬起上肢并维持姿势的平衡。训练方法与长坐位静态平衡训练相似。进行此种方法训练时，由于患者的支持面与长坐位时相比有所减小，所以，治疗师一定要对患者进行有效的保护，防止其向前或侧方跌倒。,方法二：端坐位训练用球的转移及抛接球动作的训练不适用于所有的脊髓损伤患者，只适用于部分颈椎以下损伤的患者。另外，此项训练的难度及危险性较大，可把患者的轮椅或一小桌摆放在患者的前方，防止患者向前方意外跌倒。训练方法与长坐位下的方法类似。,步行训练,心理变化和护理重点,脊髓损伤的后果,脊髓损伤的社会后果,心理调整与适应,重新生活的策略,脊髓损伤患者的独立,脊髓损伤患者的心理评估,震惊期（,shock,）,临床表现：,被病情吓呆，不知所措，或沉默、无感觉、无反应。感情和身体的麻木可持续短时间或几天。,治疗：,1.,医护人员和家属应密切注意患者的情绪变化，给予紧急的照顾和处理；,2.,一般采用解释、安慰为主的支持疗法，减轻患者的恐惧不安情绪；,3.,可根据病情给予少量镇静药物。,否认期（,Denial,）,临床表现：患者对自己的伤残或疾病抱有侥幸心理，对病情产生部分或完全曲解以躲避心理负担与痛苦。是在潜意识下进行的，是一种心理防御机制。暂时保护患者，不降低患者的康复疗效。,治疗：,1.,采取真诚的态度教育患者，允许患者对其主观感觉到的能力进行测试，并鼓励他们做出有根据的判断。,2.,视患者的心理承受能力，决定是否告知实情。,3.,应将病情分几部分、数次告诉患者,4.,鼓励患者多接触病友，积极参加康复锻炼，听从医生的指导，理智看待自己的病情。,抑郁期（,Depressive Reaction,）,患者面对现实，承认终身残疾，忧愁、悲伤的心情占主导地位。由于患者的人格特点、残疾程度、周围社会环境不同，再加上对残疾认识的差异，可有轻重不同的抑郁情绪及长短不等的抑郁期，一般长达,1,个月以上。,治疗：,1.,首先要防止自杀情况的出现。采用支持治疗，辅导患者有效地应对伤残现实，帮助其度过危机。,2.,密切关注患者情绪变化。,3.,采用合理情绪疗法；教育患者改变原有的不合理信念，现实看待外界及自身，消除不合理情绪。,4.,对认识不到自己的认知错误，但愿意接受帮助的患者，可采用认知疗法。,5.,用患者中心疗法。,6.,根据患者人格特点和现存的问题，可采用折中主义（方法任选）心理治疗。,反对独立期,（,Reaction Against Independence,）,临床症状：想尽各种办法为自己谋取利益，以残疾作为谈判的条件，不想参加工作，希望尽量依靠单位和社会的照顾。,治疗：,1.,行为疗法，鼓励患者积极参加康复锻炼，通过锻炼减少截瘫后的并发症，减轻患者的痛苦。,2.,认知行为疗法。,3.,社会学习方法提醒患者与一些已适应残疾的患者（尤其是与他本人脊髓损伤平面相同的患者）接触，增加患者新的适应行为。,4.,在以上治疗方法中，可随时加用心理治疗技术，如强化、放松、行为限制等。,适应期（,Adaptation,）,患者能面对现实较理智地考虑问题，开始为自己的前途着想，考虑如何发挥自己的潜能，从事新的职业，从而进入适应期。,治疗：,1.,最突出的心理障碍是患者面对新生活感到选择职业困难。,2.,使患者从自我矛盾中解放出来，减少防御，采用较成熟的心理防御机制来现实看待问题。,3.,采用患者中心疗法，及时引导，为其提供继续探索自己信心的气氛。,4.,对适应期患者的每一步努力都应该支持、强化，使其行为保持下去,。,各期之间转化,截瘫患者不一定都按顺序经过以上,5,个时期，有,98%,的患者经历过否认期，,78%,的患者经历过抑郁期，,80%,的患者在反对独立期停留过，仅有,50%,的患者能进入适应期。各期反复出现的情况经常发生，心理治疗可参考各期治疗方案。,对截瘫患者的心理治疗和支持是长期的。,六、脊髓损伤并发症,（一）、压疮,（二）、体位性低血压,（三）、关节挛缩,（四）、呼吸障碍,（五）、泌尿系统感染,（六）、异位骨化,（七）、自主神经紊乱,（八）、深静脉血栓,（九）、痉挛,预防压疮形成,预防措施：,（,1,）定时翻身和变换体位：,1,次,/2h,（,2,）用厚塑料块架空骨突部位,（,3,）分段轮流充放气垫,（,4,）主动运动,（,5,）减轻皮肤檫伤,（,6,）加强全身营养,（,7,）不断检查皮肤、早期发现、早期处理,形成压疮，局部护理治疗措施,（,1,）物理因子治疗：红外线与紫外线局部照射,（,2,）消炎,（,3,）湿敷,（,4,）聚氨脂膜,（,5,）纯氧治疗,（,6,）局部营养：,10%,葡萄糖盐水,10ml+16U,胰岛素,+,红外线照射；,10%,复方氨基酸,10ml+16U,胰岛素,+,红外线照射；,100g,水包油乳剂基质基质,+bFGF100ug+NGF10ug,调匀,预防体位性低血压,预防关节挛缩,预防呼吸功能障碍,深呼吸技术：,作膈肌深吸气，销屏气后收缩腹肌，用力咳嗽,震动与扣击：,双手置于胸壁，同时在患者呼气时缓和地压迫并急速的振动胸壁。压力的方向和胸腔方向相同。,体位引流：,夹角成,30-45,度。,膈肌呼吸训练：,抗阻呼吸训练、分段呼吸训练、深慢呼吸训练,缩唇呼吸训练：,鼻吸口呼，呼气时将口型缩小，缓慢呼气并发出声音，前方可以点蜡烛，从,20cm,到,90cm,。,辅助咳嗽技术：,压迫下胸和上腹部产生较大的腹内压，进行强有力的咳嗽。,雾化吸入法：,临床上常用常用乙酰半胱氨酸或,2%,碳酸氢钠,1-2,毫升，沙丁安醇或氯丙那林,0.25-0.5,毫升，每天,2-4,次。,泌尿生殖道的感染和结石,由于括约肌功能的丧失，伤员因,尿潴留,而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石男性病员还会发生副睾丸炎。,防止方法：,（,1,）伤后,2,3,周开始导尿管定期开放，其余时候夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特点有效。,（,2,）教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。,（,3,）需长期留置导尿管而又无法控制米鸟生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。,异位骨化,此症的好发部位依次为髋、膝、肩、肘。发病多在伤后,1,4,个月内，通常发生在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此症。肿胀,l,2,日后开始变硬，数日后皮下形成质地较硬的团块，发病,2,周后常规放射诊断才有阳性结果。病变范围广，限制了关节的活动，可考虑手术摘除,自主神经反射紊乱,胸,6,平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱，这种现象也被称作自主神经反射，其特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。这些伤害性刺激常见的有膀胱和,(,或,),直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。,处理：,尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内有无过量粪便充填，有无嵌甲、,压疮,、痉挛，局部有无感染等。然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。,取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量。,降血压，用快速降压剂如肼屈嗪,(,肼苯哒嗪,)lO,20mg,静注或肌注等。,深静脉血栓,深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞。主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏。最好采用溶栓。,痉挛,痉挛发生于上运动神经元脊髓损伤的患者，痉挛以截瘫水平面以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。主要原因包括：体位改变、压疮、泌尿系统感染、膀胱结石、便秘及情绪激动,谢 谢！,