腹泻病的诊治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹泻病的诊断及治疗,宁夏儿童福利院医务部,李婷,腹泻病的诊治,病因：感染因素、非感染因素,发病机制：感染性腹泻、非感染性腹泻,临床表现：急性腹泻、迁延性和慢性腹泻,诊断及鉴别诊断：大便有或者无白细胞,治疗：急性腹泻、迁延性和慢性腹泻,预防,病因,感染因素,1.,病毒感染：轮状病毒、杯状病毒、肠道腺病毒、冠状病毒等；,2.,细菌感染：致腹泻大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门,菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等；,3.,真菌：念珠菌、曲霉菌、毛菌，婴儿以白念珠菌性肠炎多见；,4.,寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫；,病因,5.,肠道外感染：如患中耳炎、呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤,感染等，由于发热、感染源释放的毒素，直肠局部刺激，有时病原,体（尤其是病毒）可直接感染肠道；,6.,使用抗生素引起的腹泻：长期大量使用广谱抗生素导致的肠,道菌群紊乱，主要为正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形,杆菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌等的大量繁殖，引起药物较难控,制的肠炎，抗生素相关性腹泻（,AAD,）。,病因,非感染因素,1.,饮食因素：喂养不当、过敏性腹泻、继发性或者原发性双糖,酶（主要为乳糖酶）缺乏或者活性降低；,2.,气候因素：天气变凉，腹部受凉，肠蠕动增加，天气过热,，消化液分泌减少或者口渴饮奶过多都可诱发消化功能紊乱导致,腹泻,。,发病机制,感染性腹泻,1.,病毒性肠炎：病毒侵入肠,道后在小肠绒毛顶端的柱状上皮,复制，使细胞发生空泡变性坏死,，受累的肠粘膜上皮细胞脱落，,致使小肠吸收水分和电解质的能,力受损，肠液在肠腔内大量聚引,起腹泻；另一方面发生病变的肠,黏膜细胞分泌双糖酶不足且活性,降低，使食物中的糖类消化不全,积滞在肠腔内，并被细菌分解成,小分子短链有机酸，使肠腔的渗,透压升高。,发病机制,2.,细菌性肠炎,（,1,）肠毒素性肠炎：产生肠毒素,的细菌可引起分泌性腹泻，如：霍乱,弧菌，产肠毒素埃希菌等，病原体侵,入肠道后在肠腔内繁殖，粘附在肠上,皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜，但其,产生的不耐热肠毒素（,LT,）和耐热肠,毒素（,ST,）分别通过激活腺苷酸环化,酶和鸟苷酸环化酶途径干扰细胞的代,谢，抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、,氯和水，并促进肠腺分泌氯，两者均,使小肠液总量增多，排出大量水样便。,发病机制,（,2,）侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌引起的渗透性腹泻，如：志,贺菌、沙门菌属、侵袭性大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌等可直接侵袭,小肠或结肠肠壁，使黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润，引起渗出和溃,疡等病变。此时可排除含大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便，并出现,全身中毒症状，结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，,并且某些致病菌还会产生肠毒素，亦可发生水样腹泻。,发病机制,非感染性腹泻：主要由于饮,食不当引起，当进食过量或食物,成分不当时，食物不能被充分的,消化和吸收而积滞在小肠上部，,使肠腔内酸度降低，有利于肠道,下部的细菌上移和繁殖；食物发,酵和腐败，分解产生的短链有机,酸使肠腔内渗透压升高，腐败性,毒性产物刺激肠壁，使肠蠕动增,加，导致腹泻。,临床表现,急性腹泻（病程,小于,2,周）,1.,腹泻的共同临床表现,（,1,）轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，,以胃肠道症状为主，表现为食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增,多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常,见白色或黄白色奶瓣和泡沫，无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊,愈,。,临床表现,（,2,）重型：多由肠道感染引起，常急性起病，也可由轻型加重,转化而来，除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊,乱和全身感染中毒症状，如发热或体温不升、精神烦躁或者萎靡、,嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克。,胃肠道症状包括食欲降低，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体,；腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样或蛋花汤样,便，少数患者也可有血便。,水、电解质及酸碱平衡紊乱：重型腹泻常出现代谢性酸中毒、,低钾血症，还常常合并低钙血症、低镁血症，由于脱水血液浓缩，,当脱水及酸中毒纠正后出现低钙血症（手足搐搦），用钙治疗无效,时应考虑低镁血症。,临床表现,2.,几种常见类型肠炎特点,（,1,）轮状病毒腹泻：婴幼儿腹泻最常见病因，秋冬季多见，,6-,24,个月婴幼儿多见，起病急常伴有上呼吸道感染症状，多无明显中,毒症状，病初,1-2,天常发生呕吐，随后出现腹泻，黄色稀水样或蛋花,汤样大便，便常规偶有少量白细胞，常并发脱水、电解质和酸碱平,衡紊乱，感染后,1-3,天病毒自大便排出，最长达,6,天，自然病,3-8,天；,（,2,）产毒性细菌性腹泻：夏季高发，潜伏,1-2,天，急性起病，轻,者大便次数稍增多，性状轻微改变，重者腹泻频繁，量多，呈稀水,样或蛋花汤样混有粘液，便常规无白细胞，伴呕吐，常发生水、电,解质和酸解平衡紊乱，自然病程,3-7,天，亦可更长；,临床表现,（,3,）侵袭性细菌性腹泻：包括侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、,耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等，全年均可发病，夏季多见，潜伏期长短,不等，常引起志贺杆菌性痢疾样改变，急性起病，高热甚至热性惊,厥，腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，常伴恶心、呕,吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如高热、意识改变,甚至休克。便常规可见大量白细胞和数量不等红细胞，便培养可找,到相应的致病菌；其中空肠弯曲菌常侵犯空肠、回肠，有脓血便，,腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血,症、肺炎、脑膜炎、心包炎等，研究还发现格林,-,巴利综合症与其感,染有关。耶尔森菌小肠结肠炎多发生于冬季和早春，可引起淋巴结,肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，症状与阑尾炎相似，也可引起咽,痛和颈部淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠型和败血症型,，新生儿和小于,1,岁的婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，可排深,绿色脓便或白色胶冻样便。,临床表现,（,4,）抗生素相关性腹泻：,1,）金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使,用大量抗生素后，病程和症状与菌群失调的程度有关，表现为发热、,呕吐、腹泻、不同程度的中毒症状、脱水、和电解质紊乱，甚至休,克，典型大便呈暗绿色，量多带粘液，少数为血便，镜检见大量脓,细胞和革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性；,2,）假膜,性小肠结肠炎：有难辨梭状芽胞杆菌引起，除万古霉素和胃肠道外,用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用,药,1,周内至停药,4-6,周发病，亦见于外科手术后，或患者有肠梗阻、,肠套叠、巨结肠等病的体弱者，此菌大量繁殖，产生毒素,A,（肠毒素）,和毒素,B,（细胞毒素），表现为腹泻，轻者大便每日数次，停用抗生,素后很快痊愈，重者频泻，黄绿色水样便可有假膜（肠毒素导致肠,临床表现,粘膜坏死所形成）排出，黏膜下出现可引起大便带血，出现脱水、,电解质紊乱和酸中毒，伴腹痛、腹胀、全身中毒症状，甚至休克，,对可疑病例可行结肠镜检查，大便厌氧培养，组织培养检测细胞毒,素可协助确诊；,3,）真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，,2,岁以下多,见，常并发其他感染或者菌群失调时，长伴鹅口疮，大便次数多，,黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），大,便镜检有真菌孢子和菌丝，如芽孢数量不多应进一步做真菌培养确,诊。,临床表现,迁延性（病程,2,周,-2,个月,）和慢性（病程大于,2,个月）腹泻：病因,复杂，感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸,形等均可引起，急性腹泻未彻底治疗或者治疗不当、迁延不愈最为,常见。营养不良的患儿患病率高，主要原因有,1,）胃黏膜萎缩，胃酸,浓度减低，杀菌屏障作用减低；,2,）十二指肠和空肠黏膜变薄，酶活,性低，消化吸收不良；,3,）重症营养不良患儿小肠上段细菌增多，对,胆酸降解增多，游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞，同时阻碍微粒,体形成；,4),胃动力改变；,5,）长期滥用抗生素导致菌群失调；,6,）重,度营养不良患儿免疫功能缺陷，这些导致腹泻迁延不愈，同时加重,营养不良，形成恶性循环，诊断需详细询问病史，进行全面的体格,检查，正确选用辅助检查，便常规、肠道菌群分析、细菌培养、小,肠粘膜活检、消化道造影、,CT,、结肠镜等。,诊断和鉴别诊断,大便无或偶见少量白细胞：为侵袭性细菌以外的细菌（如病毒、,非侵袭性细菌、喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症,状，除感染因素外因注意以下几点：,1.,“,生理性腹泻,”,：多见于小于,6,个月婴儿，外观虚胖，常有湿,疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外无其他症状食欲好，,不影响生长发育，可能为乳糖不耐受，添加辅食后大便即转为正,常；,2.,导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如双糖酶、失氯性,腹泻、原发性胆酸吸收不良、食物过敏性腹泻等，需根据各病特点,进行粪便酸度检测、还原糖检测、查找食物过敏原、食物回避,-,激发,试验等加以鉴别。,诊断和鉴别诊断,大便有较多白细胞：表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常,由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现很难区别，必要时需行,大便培养、细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别,;,1.,细菌性痢疾：常有流行病史，起病急，症状重，便次多，量,少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬,细胞，大便细菌培养有致病痢疾杆菌生长即可确证；,2.,坏死性肠炎，中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,，大便呈暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克，腹,部,X,线示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。,治疗,急性腹泻,1.,饮食疗法：腹泻时饮食和吸收减少，而肠粘膜损伤的恢复、,发热时的代谢旺盛、侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得对营养需求量,增加，如果严格限制饮食或禁食太久常造成营养不良，造成酸中毒,使病情迁延不愈影响生长发育，故因继续饮食，满足生理需要，补,充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，应根据生理病理情况、个,体消化吸收情况及饮食情况进行合理化调整，有严重呕吐者需禁食,4-6,小时（不禁水），尽快恢复母乳及原来已经熟悉的饮食，由少到,多，由稀到稠，喂与患儿年龄相适应的的易消化食物，病毒性肠炎,可以有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，喂豆类及淀粉类食物,或者去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程，腹泻停止后逐渐恢复营养,丰富的饮食，并且每日加餐,1,次，共,2,周。,治疗,2.,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,1,）三定：定量、定性、定速；,2,）三先：先快后慢、先盐后糖、先晶后胶。,3,）三见：见尿补钾、见抽补钙或镁、见酸补碱；,轻度（体重的,5%,）,中度（体重的,10%,）,重度（体重的,15%,）,体液减少量,30-50ml/kg,50-100ml/kg,100-120ml/kg,脉搏,可触及,可触及（减弱）,明显减弱,脉搏,可触及,可触及（减弱）,明显减弱,血压,正常,直立性低血压,低血压,皮肤灌注,正常,正常,减少 出现花纹,前囟,正常,轻度凹陷,凹陷,黏膜,湿润,干燥,非常干燥,眼泪,有,有或无,无,呼吸,正常,深也可快,深和快,尿量,正常,少尿,无尿或者严重少尿,治疗,治疗,b.,定性,:,血清钠浓度,130-150mmol/l,低渗性脱水,:,血清钠小于,130mmol/l,，失钠多于失水；,等渗性脱水,:,血清钠,130-150mmol/l,，失钠等于失水；,高渗性脱水,:,血清钠高于,150mmol/l,，失水多于失钠；,治疗,例：重度脱水：总失水量为,100-120ml/kg,（累计损失量）,1),扩容：,20ml/kg,，用等张液,体，,0.9%,氯化钠或者,2:1,等张含钠,液，每,10ml5%,碳酸氢钠加,35ml,葡,萄糖液配制成,1.4%,的碳酸氢钠，,2,份氯化钠，,1,份碳酸氢钠，,30,钟,-1,小时内快速滴注；注：氯化钠与,碳酸氢钠比值必须是,2:1,；,治疗,2),剩余的（,80-100ml/kg,）,8-12,小时内补完，根据化验检查决定,补液张力、酸碱度、电解质等，无法判断时按等渗性脱水补充,1/2,张,液体；,3),继续损失量，根据患儿大便次数及量、有无发热、呕吐等判断,30-40ml/kg,，,1/3,张；,4)24,小时脱水纠正后患儿如果不吃不喝，每天生理需要量补充,70-80ml/kg,，,1/3-1/4,张；,5),补钾：有尿后开始，每,100ml,液体内可加入,1-3ml,氯化钾，根,据化验检查补钾（正常钾离子值,-,化验钾离子）,x,体重,x0.7,，也可根,据低低钾表现，如：腹胀、乏力、心率异常等判断；,治疗,6),见抽补钙、镁：,10%,葡萄糖酸钙每次,1-2mg/kg,，最大小于,10,ml,，用等量的,5%-10%,葡萄糖稀释后缓慢静推，补钙后抽搐不见好转,反而加重时考虑低镁，,25%,硫酸镁，每次,0.1-0.2mg/kg,，深部肌肉注,射，,2-3,次,/,日，症状消失后停用；,7),见酸补碱：补充,5%,的碳酸氢钠：,BEx,体重,x0.5ml,，补,2/3,；,张力：能够使悬浮于其中的红细胞保持正常的大小和形态的溶,液，即由不能自由通过细胞膜的溶质所形成的等渗液，电解质液如：,氯化钠、碳酸氢钠、乳酸钠、氯化钾、氯化铵等,无张力液体就是葡,萄糖了。,治疗,3.,药物治疗,1,）控制感染：,a.,水样腹泻（约占,70%,）多为病毒及非侵袭细菌,所致，一般不用抗生素，除非有明显中毒症状不能用脱水解释者，,尤其是重者患儿、新生儿、小婴儿、和衰弱患儿（免疫力低下）应,选用抗生素；,b.,粘液脓血便（约占,30%,）多为侵袭性细菌感染，应根,据临床特点针对病原菌经验性选择抗生素，在根据大便细菌培养和,药物敏感试验结果进行调整，大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、,鼠伤寒沙门菌所致的感染常选用抗革兰阴性杆菌以及大环内酯类抗,生素。金黄色葡萄球菌、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原来,使用的抗生素，根据症状可选用苯唑西林钠、万古霉素、利福平、,甲硝唑或抗真菌药物治疗；,治疗,2,）肠道微生态调节：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑,制病原菌的定值和侵袭，控制腹泻，常用的有双歧杆菌、嗜酸乳杆,菌、枯草芽孢杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌等；,3,）肠粘膜保护剂：能吸附病原体及毒素，维持肠细胞的吸收和,分泌功能，于肠道粘液糖蛋白相互作用，可增强其屏障功能，阻止,病原微生物的攻击，如：蒙脱石粉；,4,）抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源,性脑啡肽来抑制肠道、水、电解质的分泌，也可用于治疗分泌性腹,泻；,5,）避免使用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃动力的作用，,增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的；,治疗,6,）补锌治疗：对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌,20mg,（大,于,6,个月），,6,个月以下每日,10mg,，疗程,10-14,天。,治疗,迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗：常伴有营养不良和其他并发症病,情较为复杂，必须采取综合治疗措施。积极寻找病因，对因治疗，,切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水，纠,正水、电解质平衡紊乱。此类患儿多有营养障碍，喂养对于促进肠,道粘膜损伤修复、胰腺功能的恢复、绒毛上皮细胞双糖酶的产生等,健康的恢复是必要措施,1.,调整饮食：应继续母乳喂养。人工喂养应该调整饮食，保证,足够的热量；,2.,双糖不耐受的患儿食用含双糖（包括乳糖、麦芽糖）的饮食,可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，应注意减少饮食中的双,糖，如采用不含乳糖代乳品，或去乳糖配方奶粉等；,治疗,3.,过敏性腹泻的治疗：如果在应用无双糖的饮食后腹泻仍不改,善，应考虑食物过敏（对牛奶过敏）的可能性，应回避过敏食物，,也可采用游离氨基酸或水解蛋白配方；,4.,要素饮食：是肠道粘膜受损伤患儿的最理想的食物，系由氨,基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组成。应用,时的量和浓度视患儿临床状态而定；,治疗,5.,静脉营养：少数口服营养不耐受的患儿可以采用。推荐方案：,脂肪乳每日,2-3g/Kg,，复方甘草酸苷每日,2-2.5g/Kg,，葡萄糖每日,12-,15g/Kg,，电解质及多种微量元素适量，液体每日,120-150ml/Kg,，热,量每日,50-90cal/Kg,，好转后改为口服；,6.,药物治疗：抗生素仅用于分理出特异病原感染的患儿，并根,据药敏试验选用，补充微量元素及维生素，如：锌、铁、,B,族维生素,、维生素,C,、叶酸等，帮助肠粘膜修复。应用微生态调节剂及肠道粘,膜保护剂；,7.,中医辨证治有良好疗效，并配合中药、推拿、捏脊等。,预防,1.,合理喂养，提倡母乳喂养，添加辅食每次限一种，逐步增加,，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品；,2.,对于生理性腹泻的患儿应避免不适当的药物治疗，或者由于,婴幼儿便次多而怀疑其消化能力，进而不按时添加辅食；,3.,养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、,玩具的定期消毒；,4.,感染性腹泻患儿，尤其是大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、诺病,毒等的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗，做好消毒隔离,工作，防止交叉感染；,预防,5.,避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的患儿,，在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗,生素时，应加用微生态调节剂，防止因肠道菌群失调导致的难治性,腹泻；,6.,轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服,疫苗国内外均已有应用，但持久性尚待研究。,