宫颈癌放疗副反应.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/5/27,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宫颈癌放疗后主要副反应防治,2016-11-24,1,宫颈癌放疗副反应,分为急性期和远期副反应（,90,天后）,膀胱炎,直肠炎,阴道副反应,淋巴水肿,影响患者远期生存质量,随着放疗技术进步，发生率降低,2,全盆腔放疗,+,二维后装,传统放疗采用点剂量评估,全盆腔,50.4gy/1.8Gy,A,点,75-85Gy,，,3,级直肠副反应,7.4%,，,危险因素：年龄大于,60,岁,直肠参考点剂量,80Gy,3,级膀胱副反应,1.9%,危险因素：膀胱参考点剂量,80Gy,BED135GY,。,Kim et al.2008.Tumori,94,327-32,3,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012,83(3):e353-62,精确放疗的危及器官勾画,4,危及器官,(Organ At Risk,，,OAR),勾画,包括膀胱、直肠、乙状结肠、肠管和近段股骨,此外，如照射平面涉及脊髓、肾脏,(,分左右,),、肝脏，则应分别勾画,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012,83(3):e353-62,5,盆腔正常器官剂量限制,Radiotherapy and oncology 78(2006)67-77,6,盆腔正常器官剂量限制,-,三维后装,GEC/ESTRO,协作组建议采用剂量体积评估方式：,D1cc,、,D2cc,、,D0.1cc,、,D5cc,、,D10cc,Radiotherapy and oncology 78(2006)67-77,7,三维近距离放疗的限制剂量,EMBRACE,研究结果显示：,直肠,D2cc75Gy,发生严重远期直肠副反应风险明显提高，,3,年内发生瘘的风险有,0-2.7%,提高到,12.5%,。,限制直肠,D2cc65Gy,明显减轻并降低直肠副反应。,Mazeron et al.Radiother Oncol.2016 Jul 7,8,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,9,156,例,FIGO,分期未,IB-IVA,的宫颈癌患者行根治性放疗，膀胱的,D2CC,剂量平均,8617Gy,，直肠的,D2CC,为,659Gy,，乙状结肠的,D2CC,为,649Gy,，其膀胱毒性反应仅,G1+2/G3+4=32/2,，直肠为,14/5,，小肠（包括乙状结肠）为,3/0,，阴道为,128/2,，中,-,重度泌尿系及消化道反应发生率明显降低。,POTTER et al.Radiother Oncol,2011.100(1):p.116-23.,精确放疗降低放疗副反应,10,分级标准,1,、,RTOG/EORTC,2,、,CTCAE v4.0,标准,3,、急性反应指放疗开始第,1-90,天内发生。,远期反应值放疗开始,90,天后发生,4,、应区分疾病,/,治疗引起的体征和症状,11,急性期放射损伤,RTOG/EORTC,放疗开始,90,天内,12,远期放射损伤,RTOG/EORTC,13,放射性直肠炎,14,放射性直肠炎,是相对常见的远期并发症，发生率,5-20%,80%,发生在放疗结束后,6-24,个月,发生率与照射剂量,-,体积明确相关,应避免直肠活检,-,对诊断,CRP,无获益，且增加直肠壁损伤风险（坏死和瘘）,治疗无统一意见。倾向保守，选择口服或局部用药，侵入性治疗风险高,Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303,15,放射性直肠炎,-,症状,急性反应,-,多为自限性,包括大便次数增多、里急后重感、肛门下坠疼痛，粘液便、血便,远期反应,便血、大便次数增多、里急后重、粘液便、直肠阴道瘘、狭窄、梗阻,16,放射性直肠炎,17,预防放射性直肠炎,放疗新技术,(IMRT,、,IGRT,、质子放疗,),带阴道充气球的施源器（,BladdereRectum Spacer Balloons,）,直肠充气球（,Rectum Ballons,）,可吸收的直肠前垫片,基因筛查可鉴别高危人群*,Rai,et al.Int J Radiation Oncol Biol Phys,Vol.85,No.5,*West C,et al.Clin Oncol(R Coll Radiol)2014,26(12):739742,18,放射性直肠炎,-,分型,inflammation predominant form(I-CRP),炎症为主型（水肿、粘膜苍白和溃疡）,bleeding predominant form(B-CRP),出血为主型（脆性增加、自发出血、毛细血管扩张）,mixed form,混合型,内镜评价可参考,VSR,评分*,Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303,*Radiother Oncol 2000,54(1):1119,19,放射性直肠炎,-,内镜,A,水肿和非融合性毛细血管扩张,B,出血为主病变,C,坏死合并融合的毛细血管扩张,D,溃疡病变,Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303,20,放射性直肠炎,-,治疗,Lancet 382(9910):20842092.,21,放射性直肠炎,软肠镜明确类型：出血、炎症、混合,1,年内活检应避免，尤其是前壁，可能出现瘘,出血性：多自限，保守治疗反应好,严重病例持续出血，福尔马林、热凝治疗有效。,高压氧治疗可行,手术仅在出现瘘或狭窄持续不缓解时可选，风险较高,横结肠造瘘,Hoggan BL,et al.Support Care Cancer,22,1715-26,22,放射性直肠炎治疗,直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率,93%,（出血停止），平均治疗,3.5,次（,2-4,周内），,1.1%,并发症发生率，包括肛周疼痛和头晕。,Haas EM,et al.Dis Colon Rectum,50,213-7,23,临床怀疑放射性直肠炎：,放疗结束,3,个月后出现症状,检查：软性肠镜鉴别原因、查血红蛋白水平,出血为主型,炎症为主型,治疗：,洛哌丁胺、纤维素、,促进大便成形、皮质激素,治疗：促进肠道功能和大便，减少,抗氧化剂（维生素,AEC,）和抗生素（甲硝唑）,如出血影响生活质量：,停止抗凝药或减量、硫糖铝灌肠,告知患者行消融术的选择和风险,氩离子凝固,/,福尔马林,/,如可行予高压氧,如形成瘘,/,狭窄不缓解，考虑手术,Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303,出血不影响生活：,复查,观察,24,放射性膀胱炎,25,放射性膀胱炎,26,放射性膀胱炎,发生率仅,3%,左右,发生时间：,2/3,患者放疗后,1-6,年出现,具有自限性，一般,4,年内恢复,传统根治性放疗后，出血性膀胱炎潜在死亡风险约,2-3%,术后放疗风险高,保护因素：降低膀胱受照剂量,药物保护剂无效,Nature reviews Urology.Feb;2014 11(2):110117,Maier et al.,1997,，,patients.J Urol,158,814-7,27,放射性膀胱炎,诊断：,膀胱镜和影像学检查,除外感染、结石、肿瘤、凝血异常、非膀胱源性出血（肾、输尿管等）其他原因的出血。,28,出血性放射性膀胱炎,停止口服抗凝药,膀胱灌注、去除血块、局部用药,福尔马林、硫酸铝钾、,Amino-caproic acid,高压氧,完全缓解率,81.8%,，,18.2%,部分缓解，平均治疗,33,次,出血早期应用更优,NCT01659723,研究正在进行,手术：,膀胱镜下电凝术,髂内血管栓塞,膀胱内,hydrostatic pressure therapy,膀胱切除及尿道分流（严重持续病例）,Dellis et al.,2014,Int Braz J Urol,40,296-305,29,Asian Pac J Cancer Prev,16(14),5589-5594,患者出现放射性膀胱炎症状,查血常规、肝肾功、盆腔,B,超、膀胱镜、,CT/MRI,除外第二原发肿瘤、结石、感染、凝血异常,一般治疗、静脉补液、必要时输血,1.5%,氨基乙酸,/,生理盐水持续膀胱灌注,考虑口服戊聚糖硫酸酯,/,静脉注射,WF10,膀胱内局部用,1-2%,福尔马林（,30min,），,1%,硫酸钾铝,膀胱镜电灼,高压氧,/,内镜下激光凝固,髂内动脉栓塞,/,尿路分流,/,膀胱切除,30,阴道副反应,31,阴道副反应,治疗后阴道并发症与生活质量相关，影响女性自我认同感、性功能，导致患者压力增加。,调强放疗中，阴道剂量评估困难,阴道副反应发生率的剂量,-,体积关系不明确,可采用多点剂量评估方式,32,阴道副反应分级,-CTCAE v4.0,33,治疗后,2,年内严重阴道并发症发生率低，,3,级以上仅,3.6%,轻度和中度阴道并发症仍不容忽视,-1,级以上达,89%,，多在治疗后,6,个月内出现,-2,级以上达,29%,，需引起注意。,阴道萎缩（缩短和狭窄）和阴道干涩较为常见，且持续时间较长。,高龄和同步化疗亦增加阴道副反应的发生率增加,(HR 3.0,95%CI,1.7-5.2,，,P.001),阴道扩张器辅助治疗依从性好的患者，阴道副反应发生率相对减少。,Kirchheiner,K.,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2014.89(1),阴道副反应,34,