医疗保险专题知识讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗保险专题知识讲座,*,医疗保险专题知识讲座,本章主要内容,医疗保险的实施原则与复合功能,医疗保险的实施范围,医疗保险基金的财务机制与道德风险规避,医疗保险支付制度,医疗保险费用约束机制,2,医疗保险专题知识讲座,第一节 社会医疗保险的内涵界定与实施原则,一、社会医疗保险的内涵界定,1、健康保险的涵义,健康保险是,广义,的医疗保险（Health Insurance）。发达国家的健康保险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），还包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、疾病、死亡给予的经济补偿以及疾病预防、健康维持等。,3,医疗保险专题知识讲座,医疗保险概念之间的关系,社会医疗保险,疾病保险,Medical Insurance,商业医疗保险,健康保险,Health Insurance,4,医疗保险专题知识讲座,2、医疗保险和疾病保险的区别与联系,主要区别：,疾病保险待遇在性质上属于,“收入补偿”类,社会保险项目；,医疗保险待遇在性质上属于,“支出补偿类”,社会保险项目。,主要联系：,皆因疾病（自然原因所致）与非因工负伤所引起，与劳动者的身体健康状况密切相关，是在劳动者健康状况出现问题时给予的物质帮助措施。,5,医疗保险专题知识讲座,3、医疗保险的分类,分类：,社会医疗保险与商业医疗保险；,我们的,研究对象,主要是社会医疗保险；,社会医疗保险与商业医疗保险的,区别：,性质不同；,目的宗旨不同；,覆盖范围不同；,待遇水平与支付方式不同；,管理体制不同,6,医疗保险专题知识讲座,4、社会医疗保险的涵义,社会医疗保险,是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一个险种。,7,医疗保险专题知识讲座,二、社会医疗保险的特点,社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征；,社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种；,社会医疗保险费用必须专款专用，且医疗待遇具有均等性；,保障过程具有特殊性与复杂性，社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制；,8,医疗保险专题知识讲座,三、社会医疗保险的实施原则,强制性原则；,保障基本医疗需求，广覆盖，遵循“危险共同,分担”原则；,社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则；,建立社会医疗保险基金的专款专用制度。,9,医疗保险专题知识讲座,四、社会医疗保险的复合性功能,保护劳动者健康，促进生产力提高。,缓解贫困，实现收入再分配，促进社会公平。,提高人力资本存量，促进国家整体发展。,10,医疗保险专题知识讲座,五、多层次的医疗保障体系,1、,多层次医疗保障体系的结构与功能,我国现阶段的医疗保障体系是多层次的，,如下图所示：,11,医疗保险专题知识讲座,基本医疗保险,构成了我国医疗保障体系的,主体和基础,。,具有,社会保险性质,，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行；,城镇职工基本医疗保险：,覆盖我国,城镇全体劳动者,；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行,个人账户与社会统筹,相结合的财务机制和筹资方式。,城镇居民基本医疗保险：,12,医疗保险专题知识讲座,医疗福利,1，公共卫生服务：,覆盖全民，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供；,2，补充医疗保险：,一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于,职工福利基金或用人单位的税后利润,；,13,医疗保险专题知识讲座,补充医疗保险包括,：,A、公务员医疗补助：,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。,覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的事业单位人员。,经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；,补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。,14,医疗保险专题知识讲座,补充医疗保险包括,：,B、,企业补充医疗保险：,是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。,企业补充医疗保险费在工资总额以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。,企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保险产品。,15,医疗保险专题知识讲座,医疗福利,3，职工医疗互助：,职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。,16,医疗保险专题知识讲座,医疗救助,具有社会救济性质。,主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群。,其资金来源于,财政的转移支付和社会捐赠,。它,是非缴费性项目,，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。,17,医疗保险专题知识讲座,商业医疗保险的运作特征：,保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。,保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务。,承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。,与疾病谱相对一致，针对经济承受能力相近的特定人群的特定风险设计险种。,对每一险种的病种都有严格的限定，且特别强调每一险种的最高偿付额度。,若没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。,18,医疗保险专题知识讲座,多层次医疗保障体系的结构与功能,项目,组织主体,性质,对象,资金来源,财务机制,基本医疗保险,人力资源和社会保障部门,社会保险,全体公民,用人单位和个人,统账结合,公共卫生服务,卫生部门,公共福利,全体公民,政府财政,单向支付,补充医疗保险,用人单位,单位福利,单位职工,福利基金或单位税后利润,单向支付,职工医疗互助,单位工会,互助保险,单位职工,单位职工个人,双向收付,医疗,救助,民政部门,社会救助,贫困者或受灾者,财政和社会捐赠,转移支付,19,医疗保险专题知识讲座,第二节 社会医疗保险的范围,社会医疗保险的实施范围包括两个方面：,承保的人群范围,承保的医疗服务项目范围,20,医疗保险专题知识讲座,一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则,既要尽量满足被保险人对医疗的基本需,求，又要考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性。,换言之，既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫生服务，又不致因过度利用或无法利用而造成医疗资源的浪费。,21,医疗保险专题知识讲座,我国目前实施的社会医疗保险制度,城镇职工的基本医疗保险：覆盖城镇所有的用人单位和职工。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业；既包括国有企业也包括非国有企业，特别是“三资”企业和私营企业；既包括效益好的企业，也包括困难企业。,城镇居民的基本医疗保险制度：,22,医疗保险专题知识讲座,23,医疗保险专题知识讲座,24,医疗保险专题知识讲座,二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向,第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。,第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。,第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。,25,医疗保险专题知识讲座,补充：医疗保险的主要模式,根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式：,社会保险型,（自保公助型）,国家预算型,（国家福利型）,私人保险型,（商业医疗保险模式）,储蓄保险型,（自我积累型）,26,医疗保险专题知识讲座,社会保险型,社会保险型（,Social Insurance,）医疗保健制度是由一种国家法律强制规定实施，雇主和雇员共同缴费形成非盈利性保险基金，医疗服务由公立机构与私立机构混合提供，覆盖面广、共济性强的社会医疗保健制度。,27,医疗保险专题知识讲座,社会保险型,目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德国最为典型。,特点是：,社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。,28,医疗保险专题知识讲座,社会保险型,目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了,88%,的人口，另外近,10%,的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的,2%,人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。,29,医疗保险专题知识讲座,国家预算型,国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（,National Health Service,）医疗保健制度，是一种医疗资金由政府税收解决，医疗服务由公立卫生机构提供，保障对象覆盖全社会公民，覆盖面广、公平性强的社会医疗保健制度。,30,医疗保险专题知识讲座,国家预算型,特点：,政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。,英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。,31,医疗保险专题知识讲座,国家预算型,在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供,90%,以上的初级医疗服务，不到,10%,的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。,32,医疗保险专题知识讲座,私人保险型,私人保险型（,Private Insurance,）医疗保健制度是一种主要依靠雇主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。,33,医疗保险专题知识讲座,私人保险型,特点：,其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹集；医疗服务主要由私立医疗机构提供；保障对象取决于缴费人群。,美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。,34,医疗保险专题知识讲座,私人保险型,在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美有,80%,以上的公务员和,70%,以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，,60,以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。,35,医疗保险专题知识讲座,目前在美国仅有两项公共医疗保健计划,:,医疗保险（,Medicare,）,医疗补助（,Medicaid,）,Medicare,项目,主要是为,65,岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。,36,医疗保险专题知识讲座,Medicaid,项目,该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。,Medicare并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给穷人提供医疗服务。,37,医疗保险专题知识讲座,总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。,38,医疗保险专题知识讲座,储蓄保险型,储蓄保险模式是根据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。,39,医疗保险专题知识讲座,储蓄保险型的,特点：,筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。,以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。,由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实质上属于“非保险型筹资制度”。,40,医疗保险专题知识讲座,第三节 社会医疗保险基金的 筹集与支付,一、“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制,框架结构,：,基本医疗保险基金,统筹基金,个人帐户,单位缴费,个人缴费,41,医疗保险专题知识讲座,二、“统账结合”的社会医疗保险财务机制的设计特征,社会医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构：,一方面在一定区域内的社会群体中通过社会统筹“横向”筹措医疗保险基金，费用共济，风险分担；,另一方面，社会保险费中的一部分进入个人账户“纵向”积累，以劳动者健康或年轻力壮时积攒的储备金弥补患病或年老体衰时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。,42,医疗保险专题知识讲座,三、“统账结合”的社会医疗保险财务机制的运行分析,（一）、“统账结合”模式中设置个人账户的,出发点及其运作方式,出发点：,设计个人账户的初衷主要有二：,一,是反映社会对个人的一种要求；,二,是进行纵向积累。,43,医疗保险专题知识讲座,运作方式：,社会医疗保险个人账户的基本运作方式，是每一个有工作的人，都要按照法律要求参加医疗储蓄，由社会医疗保险机构委托银行在用人单位银行账户上扣缴，记在个人账户上这笔钱的支取只能用来缴纳其本人（有时包括直系亲属）日常就医费用。,44,医疗保险专题知识讲座,个人账户运行机制的基本要点（24个字）,产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。,1.参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；,2.个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用,3.个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，不能向社会统筹的共济账户透支，共济账户也不能对个人账户进行透支或挪用；,4.个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。,45,医疗保险专题知识讲座,(二)、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行方式,出发点：,社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现社会医疗保险的互助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡医疗费用负担的功能。,46,医疗保险专题知识讲座,其主要作用是在短期内使个人罹患重大疾病的经济风险得以“横向平衡”。,运行方式：,大病统筹的运作方式是由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。,47,医疗保险专题知识讲座,三、社会医疗保险支付制度,（一）、社会医疗保险支付制度概述,社会医疗保险费用支付制度是主要以社会的法人和自然人通过一定方式(如法定义务或自愿交纳保险费)共同筹集资金，形成社会医疗保险基金，社会医疗保险基金专门用于参保人疾病发生后支付医疗费用造成经济损失的经济补偿。,48,医疗保险专题知识讲座,（二）需方医疗保险费用支付的方式 =,起付线；封顶线；共付法,1.起付线,亦称为“扣除法”，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“,门槛,”作用。,49,医疗保险专题知识讲座,起付线的功能,设定,起付线,的功能有三：,1，防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；,2，让参保人自付一部分费用，制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用；,3，大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。,50,医疗保险专题知识讲座,封顶线,2.封顶线,定义：,亦称“最高保险限额法”，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。,功能：,在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基金出险。,缺点：,对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是低收入人群在其最需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。,51,医疗保险专题知识讲座,共付法,3.共付法,亦称为“按比例分担法”，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。,共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保险人支付75%的医疗费用，医疗保险机构支付25%的医疗费用。,52,医疗保险专题知识讲座,我国现行医疗保险制度改革,方法：,具有共济性质的社会统筹账户作为大病保险的主体方案，大病医疗统筹基金的共济账户运行实行“三管齐下”，即同时实施了“起付线法”、“共付法”和“最高限额法”。,主要目的,：避免陷入全部付费的泥潭而不能自拔。,具体操作,：将社会统筹医疗基金的,最高支付限额,定为,当地上年社会平均工资的4倍左右，,并规定了享受社会统筹医疗基金的起付线。,起付线为当地上年度职工平均工资的10%,起付标准以下的医疗费用由个人医疗账户支付或个人自付。,53,医疗保险专题知识讲座,我国现行医疗保险制度改革,社会统筹医疗基金支付,起付线与封顶线之间的医疗费用,，,个人也要负担一定比例。,封顶线以上的医疗支出,通过商业保险、企业补充保险和社会救济解决。,54,医疗保险专题知识讲座,案例：医疗保险费用的计算,天津市某厂在职职工张某，2005年初因病住进定点医院。经过几个月的治疗共花费医疗费用合计120000元，六月出院时医院收取了应由他自理的医疗费用。其他费用由社保中心同医院结算。张某对自己所付医疗费用怎么计算出来的摸不着头脑，为此他到医保中心咨询。医保中心提供了以下数据和信息：（1）、2004年天津市职工年平均工资为11000元；（2）、参保人住院治疗，共济基金按85%比例支付；（3）、张某享受大额医疗救助待遇，标准为超过当年基本医疗保险最高支付限额以上至15万元之间部分的审批金额，可报销80%。,55,医疗保险专题知识讲座,阅读材料回答下列问题：,若张某个人帐户上有10000元，试根据上述材料和本地医疗保险相关政策计算张某最终要个人支付多少钱？并说明如何支付该笔医疗费用。,56,医疗保险专题知识讲座,案例解析,根据题意以及天津市目前的医疗保险相关政策，职工张某需个人承担的医疗费用应该包括以下几个方面：,住院“起付线”以下的全部基本医疗费用；,“起付线”以上“最高支付线”以下共付比例中规定应由个人负担的部分；,超过最高支付线以上到15万元以内由个人负担的部分费用。,57,医疗保险专题知识讲座,“起付线”：1100010%=1100元,“最高支付线”：110004=44000元,“起付线”以上“最高支付线”以下共付比例中规定应由个人负担的部分：（44000-1100）15%=6435元,超过最高支付线以上到15万元以内由个人负担的部分费用：（120000-44000）（1-80%）=15200元,据此，职工张某需个人承担全部费用为：1100+6435+15200=22735元,58,医疗保险专题知识讲座,（三）供方医疗保险费用支付的方式,1，后付制(Post payment system),含义,：,在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。,按服务项目付费,是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用的过程。此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关，即总费用=服务项目数各项目的价格。,59,医疗保险专题知识讲座,患 者,医疗服务供给者,（医生及医疗机构）,付 费,服 务,传统的医患双边模式,60,医疗保险专题知识讲座,医患保三角模式,患 者,医疗服务供给者,社会保险机构,服务,自付费用,雇主,保险费,保险费,支付费用,61,医疗保险专题知识讲座,按服务项目付费制的缺点,1.容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的费用偿付。,2.该方式为医院（医生）提供了较多的经济刺激和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制力度较弱。,62,医疗保险专题知识讲座,2，预付制(budget contro1),1、含义：,医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。,2、类型：,以一个医疗服务机构为单位的总额预算方式(包干制)；,以服务单元为单位的支付方式；,以病种为单位的支付方式；,按“日费用”级别付费方式；,按“人头”付费方式。,63,医疗保险专题知识讲座,第四节 如何,正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系,医疗保险领域涉及到复杂的参与关系：,医院、被保险的患者、保险方和药品商,。,当今世界社会医疗保险系统结构的基本形成是由,保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府,组成的立体的,三角四方,关系。,其中，,保险方、被保险方和医疗服务供方具有费用的支付关系,在此支付系统中，引入政府的干预调控。换言之，当政府以经济、法律、行政等手段介入到这一系统之中，就成为所谓的,社会医疗保险。政府实际上居于医疗保险领域三方关系之上的领导地位。,64,医疗保险专题知识讲座,医疗保险领域各方关系的规范分析,1.政府和社会医疗保险享受者：,政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。,从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的(而不是完全的)责任，或者说政府应扮演“最后出台的角色”。即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴,。,65,医疗保险专题知识讲座,医疗保险领域各方关系的规范分析,2.政府与医院,：,政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办，取消对其拨款和补贴，让其自负盈亏，二者之间形成监督与被监督的关系。,可以降低医疗单位的垄断性，使其在同行业竞争中降低费用，提高服务质量。为此，必须强化医院的质量与收费管理，在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和考核制度，引进竞争机制，促进医院提高服务质量。同时加强社会监督和各种控制措施。,66,医疗保险专题知识讲座,医疗保险领域各方关系的规范分析,3.,医院与社会医疗保险机构：,商业契约关系。,社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约的方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医院应按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。,67,医疗保险专题知识讲座,医疗保险领域各方关系的规范分析,4.医院与社会医疗保险享受者：,完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系,。,5.国家与社会医疗保险机构：,社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。,68,医疗保险专题知识讲座,补充材料：医疗保险经办实务 以天津市为例,天津市医疗保障体系总揽,一、参加基本医疗保险的范围,二、核定缴费基数,三、缴费标准,四、基本医疗保险个人账户,五、基本医疗保险统筹基金与统筹账户的支付,六、基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助申报结算,七、基本医疗保险大额医疗费救助申报结算,69,医疗保险专题知识讲座,天津市医疗保障体系保总揽,天津市自2001年11月1日实施基本医疗保险制度以来,已初步形成了以基本医疗保险为基础,医疗补助与医疗救助为补充的多层次的医疗保障体系。从保障水平和覆盖人群上划分，大体可以分为：,70,医疗保险专题知识讲座,（1）基本医疗保险,政策覆盖范围：天津市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员、符合城镇个人参保条件的人员。,基金来源：主要由用人单位及其职工、城镇个人参保人员缴纳。,保障内容：主要用于支付统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院、“门诊特殊病”等医疗费用。,71,医疗保险专题知识讲座,（2）门(急)诊大额医疗费补助,政策覆盖范围：与（1）基本相同，但不含享受国家公务员医疗补助的用人单位的参保人员；经市财政、劳动保障行政部门认定的困难企业的参保人员和城镇个人参加基本医疗保险的人员。,补助资金来源：主要由用人单位缴纳、市财政补贴。,保障内容：主要用于对职工和退休人员年度内门(急)诊医疗费累计超过起付线以上至5000元之间部分的补助。,72,医疗保险专题知识讲座,（3）大额医疗费救助,政策覆盖范围：与（1）相同。,救助金来源：参保人员个人缴纳（2005年度每人每年60元）。,保障内容：用于对参保人员由统筹基金支付的医疗费超过了基本医疗保险最高支付限额以上至15万元之间费用的救助。,73,医疗保险专题知识讲座,（4）国家公务员医疗补助,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家公务员医疗补助待遇。,74,医疗保险专题知识讲座,（5）补充医疗保险,用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）在参加基本医疗保险的基础上，可建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费用个人负担部分的补助。,75,医疗保险专题知识讲座,一、参加基本医疗保险的范围,国家机关（包括国家行政机关，党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关，审判机关、检察机关）、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业（包括国有企业、集体所有制企业，股份制企业，外商投资企业，港、澳、台商投资企业以及城镇私营企业等）及其职工（港、澳、台商投资企业职工是指内地职工；外商投资企业职工是指中方职工）和退休人员，灵活就业人员、自谋职业者等。,凡属于以上规定参保范围的用人单位及其职工和退休人员,应当由用人单位统一到所属社保分中心进行登记,参加基本医疗保险。,76,医疗保险专题知识讲座,二、核定缴费基数,、参保单位在办理社会保险登记后(已参保的单位每年1月份)应进行缴费基数核定，填报天津市社会保险缴费基数名册和天津市社会保险缴费基数核定表；同时应提供劳动工资统计年报超级汇总基层表、工资总额使用手册、工资联审卡或劳动工资统计联审核实表。,77,医疗保险专题知识讲座,2、用人单位的职工以本人上年度月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。职工本人上年度月平均工资低于上年度天津市职工月平均工资60的，按照上年度天津市职工月平均工资的60为基数缴纳基本医疗保险费；职工本人上年度月平均工资高于上年度天津市职工月平均工资300的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度天津市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。,78,医疗保险专题知识讲座,3、用人单位以职工个人缴费基数之和作为单位缴纳基本医疗保险费的基数。,4、职工“工资”，是指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内支付给职工的全部劳动报酬，包括计时工资、计件工资、职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。,79,医疗保险专题知识讲座,三、缴费标准,基本医疗保险费1、单位职工按照本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费;用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。2、经天津市财政、劳动保障行政部门认定的困难企业（以下简称“困难企业”）职工不缴纳基本医疗保险费；困难企业按照上年度职工个人月平均工资之和的6.3%缴纳基本医疗保险费。3、基本医疗保险实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费；,80,医疗保险专题知识讲座,门（急）诊大额医疗补助费1、缴费单位按照职工个人缴费基数之和的1缴纳门（急）诊大额医疗费补助金。2、享受国家公务员医疗补助的单位和困难企业不缴纳。,大额医疗费救助金职工和退休人员按照劳动保障行政部门规定的标准缴纳大额医疗费救助金（2005年度的缴费标准为每人60元）。,81,医疗保险专题知识讲座,四、基本医疗保险个人账户,基本医疗保险个人账户是为参加基本医疗保险的人员建立的专用账户,用于记录、储存由参保人员个人缴纳、从用人单位缴费中划转记入和从其他渠道划入的保险费以及利息。它是基本医疗保险基金的组成部分。,基本医疗保险个人账户由四部分组成，分别是：个人缴纳的基本医疗保险费；划入个人账户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；其它资金；利息。,82,医疗保险专题知识讲座,1、个人账户资金的划入标准,用人单位和职工按月足额缴纳基本医疗保险费的,除职工个人缴费的全部记入个人账户外,社保分中心按照规定标准将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入参保人员的个人账户。具体标准是:,（1）不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的,0.8%,划入;年满45岁的按,1.2%,划入。,83,医疗保险专题知识讲座,（2）不满70周岁的退休人员按照上年度本市职工月人均缴费工资的3.8%划入;年满70周岁的按照上年度本市职工月人均缴费工资的4.4%划入。（3）建国前参加革命工作享受100退休待遇的老工人,其个人账户按照上年度本市职工月平均缴费工资的4.8%划入。,84,医疗保险专题知识讲座,（4）用人单位和职工未按规定足额缴纳基本医疗保险费的，中断缴费期间停止划入个人账户资金。（）经市劳动保障局、市财政局认定的困难企业的参保人员、参加大病统筹的参保人员的个人账记户不注资；城镇职工个人参加基本医疗保险的人员（个人参保人员）的个人账户不注资。,85,医疗保险专题知识讲座,2、个人账户资金的继承,参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中的资金可以依法继承。（1）继承人为参保人员的,将被继承人的个人账户资金转入继承人的个人账户。（2）继承人为非参保人员的,其应继承的个人账户资金拨付给其用人单位,由用人单位支付给继承人。（3）没有继承人的，个人账户资金并入基本医疗保险统筹基金。,86,医疗保险专题知识讲座,3、职工失业后基本医疗保险费的 缴纳及个人账户处理,职工失业后不再缴纳基本医疗保险费。个人账户资金停止划入，余额可继续使用，个人账户予以保留。在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。,87,医疗保险专题知识讲座,4、职工流动时个人账户的处理,职工在本市范围内流动的，只转移基本医疗保险关系不转移个人账户余额；跨省市流动的，个人账户随同职工基本医疗保险关系一并转移。,88,医疗保险专题知识讲座,5、个人账户资金的支付范围,个人账户资金主要用于支付在定点医院门（急）诊和在定点医院住院医疗自负部分以及定点药店购药的费用：,（1）在定点医疗机构门(急)诊的医疗费用;,（2）在定点零售药店的购药费用;,（3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;,（4）起付标准以上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用;,（5）最高支付限额以上应由个人负担的医疗费用。,89,医疗保险专题知识讲座,五、基本医疗保险统筹基金与 统筹账户的支付,1、天津市基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额,2、基本医疗保险住院费用支付比例,3、基本医疗保险统筹基金支付范围,4、基本医疗保险统筹基金不予支付的费用,90,医疗保险专题知识讲座,1、天津市基本医疗保险统筹基金 起付标准和最高支付限额,天津市基本医疗保险统筹基金的起付标准为：职工和退休人员一个年度内第一次住院的为上年度天津市职工平均工资的10%；第二次及以上的为3%。不同级别的医疗机构和门诊治 疗的特殊病种实行不同的起付标准。,91,医疗保险专题知识讲座,基本医疗保险统筹基金最高支付限额，又叫基本医疗保险统筹基金封顶线，是指在一个年度内，由基本医疗保险统筹基金支付的参保人员住院（含“门诊特殊病”）等基本医疗费用的最高限额。在一个年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按照天津市上年度职工平均工资的4倍确定（2005年最高支付限额为44000元）。,92,医疗保险专题知识讲座,2005年住院医疗费起付标准和最高支付限额：三级医院:第一次住院1700元；第二次及以上住院500元。二级医院:第一次住院1100元；第二次及以上住院350元。一级医院:第一次住院800元；第二次及以上住院270元。最高支付限额44000元,93,医疗保险专题知识讲座,2、基本医疗保险住院费用支付比例,(1)参保人员住院的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下部分，统筹基金支付比例为:,职工85%，退休人员90%。“老工人”95%。,(2)参保人员患肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎等在定点专科医院或定点综合医院专科住院所发生的费用，统筹基金支付起付标准以上最高支付限额以下部分的比例为：在职职工90%，退休人员95%，“老工人”98%。,94,医疗保险专题知识讲座,3、基本医疗保险统筹基金支付范围,基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用、“门诊特殊病”医疗费用和部分门(急)诊医疗费用,具体是:(1)住院治疗的医疗费用（含社区家庭病床的医疗费用）；(2)急诊抢救留观并转入住院前7日内的医疗费用（含急症当天转住院或未住院因急症死亡的费用）;(3)肾透析、肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病（以下简称“门诊特殊病”）等按有关规定门诊的医疗费用；(4)在生育保险实施前计划生育门诊手术的费用；,95,医疗保险专题知识讲座,4、基本医疗保险统筹基金不予支付的费用,(1)在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的;,(2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支付标准的；,(3)因交通、医疗事故和其它责任事故造成伤害及后遗症的；,(4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；,(5)国家和天津市规定的不予支付的其它情形；,(6)职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，分别按照国家和天津市的专门规定处理。,96,医疗保险专题知识讲座,六、基本医疗保险门（急）诊 大额医疗费补助申报结算,1、门（急）急大额医疗费补助的范围,2、门（急）诊大额医疗费的报销范围和标准,97,医疗保险专题知识讲座,1、门（急）急大额医疗费补助的范围,门（急）诊大额医药费是指在一个医疗年度内，参保人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员，困难企业参保人员和“个人参保人员”、参加困难企业退休人员大病医疗保险统筹的参保人员）在定点医疗机构门(急)诊的费用和在定点零售药店购药的费用（包括使用个人账户或使用现金），数额累计超过起付线以上至5000元之间的部分。,98,医疗保险专题知识讲座,2、门（急）诊大额医疗费的报销范围和标准,（1）报销范围为在定点医疗机构门（急）诊就医的药品费、检查费、治疗费以及在定点零售药店购药费等。上述费用应符合基本医疗保险的有关规定。（2）对于符合规定的起过起付线标准至5000元（含）之间的医药费报销标准为：在职人员：不满45周岁的报销50%；年满45周岁的报销55%。退休人员：不满70周岁的报销60%；年满70周岁的报销70%；“老工人”报销95%。(3)起付标准：在职人员为800元、不满70周岁的退休人员为700元、满70周岁的退休人员为650元。（）经审核后的门(急)诊大额医疗费补助金额,由社保分中心统一拨至参保人员所在单位的开户银行账户上，由所在单位通知本人领取。,99,医疗保险专题知识讲座,七、基本医疗保险大额医疗费救助申报结算,1、享受大额医疗费救助需具备的条件,2、大额医疗费救助的标准,100,医疗保险专题知识讲座,1、享受大额医疗费救助需具备的条件,（1）参加本市城镇职工基本医疗保险并按规定按时足额缴纳大额医疗救助费的参保人员。,（2）参保人员年度内住院医疗费用（含住院前7日内急诊留观的费用）、门诊特殊病医疗费用、计划生育手术医疗费用、家庭病床医疗费用（审批金额）合计超