创伤与战伤.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创,伤,和,战,伤,创伤,概 述病理生理,修 复分 类,诊 断治 疗,创伤,概述,创伤,(Trauma),是指机体受到外界各种致伤因素的作用，引起组织器官形态破坏或功能障碍，并伴有不同程度的局部或全身反应。,创伤,概述,致伤因素,物理性,化学性,生物性,创伤,概述,致伤因素,物理性,化学性,生物性,创伤,概述,致伤因素,物理性,化学性,生物性,创伤,概述,致伤原因,战时：武器直接损伤,环境损伤,创伤,概述,致伤原因,战时：武器直接损伤,环境损伤,平时：主要为机械力损伤,交通事故,工伤,自然灾害,暴力,创伤,病 理 生 理,受伤后不久即可出现炎症反应，产生红、肿、热、痛等临床症状，局部的炎症反应对组织的修复有积极作用。,中性粒细胞,吞噬和杀灭细菌,巨噬细胞,清除异物和死菌,纤维蛋白原,纤维蛋白,支架作用,组胺,微血管扩张，通透性增高,局部充血、渗出,增加抗感染能力和修复能力。,炎症反应,创伤,病 理 生 理,但过度的炎症反应则是有害的,大量渗出,血容量减少,休克,组织内压过高,局部血循环受阻,局部组织坏死,坏死组织,损害其他脏器,炎症反应,创伤,病 理 生 理,过去认为严重创伤后免疫功能受抑制，目前认为重伤后免疫功能发生紊乱，免疫反应可高可低。,亢进,自身细胞出现损害,低下,感染,免疫反应,创伤,病 理 生 理,交感,-,肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,维持心脑等生命器官的血液供应，动员体内能源。,下丘脑,-,垂体系统,肾上腺皮质激素,提高机体的应激能力。,肾素,-,醛固酮系统,对恢复循环血量有重要作用。,严重创伤后早期由于儿茶酚胺、高血糖素、皮质醇、生长激素分泌,血糖和尿糖,创伤性糖尿症,神经内分泌反应,创伤,病 理 生 理,心血管：血容量,心率和心搏出量,纠正缺血,原有心血管疾病易引起心律失常甚至心衰。,肺脏：过度换气,呼吸性碱中毒,换气障碍,呼吸性酸中毒,肾脏：肾血流,、损伤后的坏死物质,损伤肾小管,肾衰。,肝脏：血流,蛋白代谢,胆红素、转氨酶,胃肠：应激、胃粘膜缺血、胃酸,上消化道出血。,大脑：血流,脑水肿。,主要脏器功能变化,创伤,创伤的修复,一、炎症反应,伤后即刻出现，持续,3-5,天，,目的：清除致伤因子和坏死组织，防止感染，为组织再生和修复奠定基础。,基本过程,创伤,创伤的修复,二、组织增生和肉芽形成,伤后,24-48,小时开始,肉芽组织,：由增生的成纤维细胞与新生的毛细血管（通过发芽的形式生长）构成，可填补和修复缺损的组织，有较强的抗感染能力和吸收、清除坏死组织的作用。,新鲜肉芽,：呈颗粒状，色鲜红，较湿润，触之易出血，无痛觉。,基本过程,创伤,创伤的修复,三、伤口收缩与瘢痕形成,伤后,3-5,天开始，伤口收缩常发生在创面尚未完全上皮化时。,随着愈合的进展，肉芽组织,逐渐转变为细胞和血管均少,而纤维较多的,瘢痕组织,。,基本过程,创伤,创伤的修复,一期愈合,：指创口小、清洁、无感染、不产生或产生很少肉芽组织的愈合。如外科切口的愈合。,伤口愈合类型,创伤,创伤的修复,二期愈合,：因伤口不能直接对合，需经肉芽组织填补缺损的组织后方能愈合。其过程即炎症反应,肉芽组织增生,瘢痕形成。多见于创口较大、坏死组织较多、伴有感染或未经及时而正确的外科处理的伤口。,伤口愈合类型,创伤,创伤的修复,全身因素,营养状态,年龄、体质,内分泌及水电解质紊乱,慢性消耗性疾病,影响愈合的因素,创伤,创伤的修复,局部因素,局部的血液循环,伤处固定,感染,异物,伤口处理,软组织缺损,影响愈合的因素,创伤,创伤的分类,按有无伤口分类,按创伤部位分类,按创伤原因分类,按伤道形态分类,创伤,创伤的分类,开放性损伤,多为锐性暴力，易发生感染,穿入伤,(,穿入体表,),穿透伤,(,穿透体腔伤及内脏,),闭合性损伤,多为钝性暴力，诊断较困难,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),创伤,创伤的分类,擦伤,：致伤物与皮肤表面发生切线方向的运动。程度最轻，仅有表皮剥脱，少许渗血，,1-2,天可自愈。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的开放性损伤,创伤,创伤的分类,撕裂伤,：钝性暴力作用于体表导致皮肤和皮下组织撕开和断裂。伤口形态各异，有特征性细丝状物，伤口污染多较严重。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的开放性损伤,创伤,创伤的分类,切伤和砍伤,：锐器所致，其创缘较整齐，伤口大小及深浅不一，出血多，其深部血管、神经等重要组织可能受损。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的开放性损伤,创伤,创伤的分类,刺伤,：致伤物为尖细物体，伤口较小且深，易并发厌氧菌感染，易出现异物残留。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的开放性损伤,创伤,创伤的分类,挫伤,：钝性暴力所致的皮下软组织损伤，最常见，伤处肿胀、瘀血、疼痛，严重者可造成实质细胞的坏死和功能障碍。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的闭合性损伤,创伤,创伤的分类,挤压伤,：肌肉组织丰富的肢体或躯干,+,重物长时间挤压或固定体位的自压，导致肌肉组织损伤。受压部位出现严重缺血，造成组织细胞变性坏死，大量的细胞崩解产物如血红蛋白、肌红蛋白等被吸收后引起急性肾衰，称为挤压综合征。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的闭合性损伤,创伤,创伤的分类,扭伤,：关节部位受到过大的牵张力，其韧带超过正常活动范围而造成的损伤。可出现一过性半脱位和韧带撕裂，局部肿胀、青紫、活动受限，严重者可出现撕脱性骨折和复发。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的闭合性损伤,创伤,创伤的分类,震荡伤,：头部受钝物击伤导致暂时性意识丧失，无明显或仅有很轻微的脑组织形态变化。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的闭合性损伤,创伤,创伤的分类,关节脱位和半脱位,：关节处受到不匀称暴力作用后所引起的损伤。最常见的是肩关节脱位。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的闭合性损伤,创伤,创伤的分类,闭合性骨折,：较强的暴力作用于骨骼所产生的骨皮质或骨小梁断裂，骨断端可移位，可伤及周围的神经、血管。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的闭合性损伤,创伤,创伤的分类,闭合性内脏伤,：强暴力传入体内后所造成的内脏损伤。一般病情较重。,按有无伤口分类,(,体表结构的完整性,),常见的闭合性损伤,创伤,创伤的分类,颅脑伤,：未损伤脑组织的称头部软组织伤，常见的损伤为：颅骨骨折、硬膜外和硬膜下出血、脑震荡、脑挫伤等，严重颅脑伤是死亡率最高的一种创伤。,按创伤部位分类（致伤部位）,创伤,创伤的分类,颌面颈部伤,：可不同程度地影响呼吸、语言、进食和内分泌功能，大血管破裂可迅速致死。,按创伤部位分类（致伤部位）,创伤,创伤的分类,胸部伤,：易造成气胸、血胸、血气胸、心包积血、心肺挫伤、心肺破裂等。,按创伤部位分类（致伤部位）,创伤,创伤的分类,腹部伤,：易发生。,实质脏器,内出血,空腔脏器,腹腔感染,按创伤部位分类（致伤部位）,创伤,创伤的分类,骨盆部（阴臀部）伤,：易致开放性损伤，伤部极易受到污染。,按创伤部位分类（致伤部位）,创伤,创伤的分类,脊柱脊髓伤,脊柱骨折,脊柱稳定性受到影响,脊髓损伤,截瘫、残疾,按创伤部位分类（致伤部位）,创伤,创伤的分类,上肢伤,：常见为骨折、断肢（指）、神经血管伤。,按创伤部位分类（致伤部位）,创伤,创伤的分类,下肢伤,：常见为骨折、挤压伤、神经血管伤。,按创伤部位分类（致伤部位）,创伤,创伤的分类,冷武器伤火器伤,烧伤冻伤,冲击伤化学伤,放射性损伤,按创伤原因分类,创伤,创伤的分类,切线伤,贯通伤,盲管伤,反跳伤,按伤道形态分类（指火器伤）,创伤,创伤的分类,多发伤,多处,伤,多系统伤,复合,伤,联合,伤,单一,致伤因素造成,两个或两个以上,的解剖部位的创伤（不论其损伤程度如何）,应当,分清,的几个术语,创伤,创伤的分类,多发伤,多处,伤,多系统伤,复合,伤,联合,伤,同一个部位或脏器,多处受到损伤,应当,分清,的几个术语,创伤,创伤的分类,多发伤,多处,伤,多系统伤,复合,伤,联合,伤,多个,重要生命系统,同时遭受损伤（如呼吸、神经、循环、消化、泌尿、内分泌等）,应当,分清,的几个术语,创伤,创伤的分类,多发伤,多处,伤,多系统伤,复合,伤,联合,伤,两种或两种以上,致伤因素,同时或相继,作用于人体造成的创伤,应当,分清,的几个术语,创伤,创伤的分类,多发伤,多处,伤,多系统伤,复合,伤,联合,伤,通常仅指胸腹腔同时发生损伤并伴有膈肌破裂的损伤。,应当,分清,的几个术语,创伤,创伤的临床表现,疼痛,肿胀,功能障碍,皮下瘀斑,伤口出血和渗液,感染、流脓、溃烂、臭味,局 部 表 现,创伤,创伤的临床表现,T,、,P,、,R,、,BP,的改变,休克的表现,感染的表现,MODS(,包括急性肾衰、,应激性溃疡、,ARDS,等,),全 身 表 现,创伤,创伤的诊断,了解受伤的过程、身体姿势、外力作用部位等,伤后出现的局部及全身症状和演变过程,经过何种处理和处理时间,既往疾病史,病史,创伤,创伤的诊断,全身表现,局部表现,临床表现,创伤,创伤的诊断,原则,危重情况立即抢救,检查步骤尽量简捷,重视明显部位，查找隐蔽损伤,处理成批伤员，分清轻重缓急,难以确诊时，严密观察,体格检查,创伤,创伤的诊断,全身检查,首先检查生命征和意识状态（呼吸困难、脉细速、血压下降、反应迟钝）。,接着迅速进行全身体检，着重是头部和胸腹部，尽量不漏诊，可边治疗边检查。,体格检查,创伤,创伤的诊断,详细检查伤部,尤其是闭合性损伤，不同的闭合性创伤症状及体征各不相同，由于没有伤口，没有直观的体征，故容易漏诊或误诊，如股骨颈骨折、气胸等。此时需要的是细致的体检和必要的辅助检查。,体格检查,创伤,创伤的诊断,认真察看伤口（如有活动性出血、开放性气胸、肠管脱出等情况应先紧急处理后再检查）,伤口大小、深度、形状,常可提示致伤原因,伤口污染情况,注意厌氧菌感染的可能,伤口的性状,颅底骨折、细菌感染的种类,有无异物存留,尤其是不透,X,线的异物如玻璃等,体格检查,创伤,创伤的诊断,实验室检查,：血尿常规、血气分析、淀粉酶。,穿刺和导管检查,：腹腔穿刺、胸腔穿刺、心包穿刺、留置导尿、中心静脉 压测定。,影像学检查,：,X,线、,CT,、,B,超等。,辅助检查,创伤,创伤的诊断,内镜检查,：胃镜、肠镜、膀胱镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜。,其它,：磁共振、数字减影血管造影。,必要时手术探查,辅助检查,创伤,创伤的急救,要求,快抢（迅速脱离现场）,快救（迅速挽救生命）,快送（迅速送往上级医疗机构）,创伤,创伤的急救,急救技术,通气、止血、包扎、固定、搬运,创伤,创伤的急救,原则,按先重后轻抢救,伤情分类,优先处理伤：颈椎损伤、呼吸功能减弱、心血管功能不全、严重外出血,创伤,创伤的急救,原则,按先重后轻抢救,伤情分类,优先处理伤：颈椎损伤、呼吸功能减弱、心血管功能不全、严重外出血,较优先处理伤：胸腔腹腔、颅脑伤、脊髓伤、四肢血管伤、严重烧伤、面部软组织伤等,创伤,创伤的急救,原则,按先重后轻抢救,伤情分类,优先处理伤：颈椎损伤、呼吸功能减弱、心血管功能不全、严重外出血,较优先处理伤：胸腔腹腔、颅脑伤、脊髓伤、四肢血管伤、严重烧伤、面部软组织伤等,较后处理伤：低位泌尿生殖系伤、神经肌腱伤、骨折、脱位、软组织伤等,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,A,气道,通畅,B,人工呼吸,C,循环支持,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,止血方法：,指压法,加压包扎,纱布填塞,止血带,止血钳法,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,止血方法：,指压法,加压包扎,纱布填塞,止血带,止血钳法,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,止血方法：,指压法,加压包扎,纱布填塞,止血带,止血钳法,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,止血方法：,指压法,加压包扎,纱布填塞,止血带,止血钳法,头部伤,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,止血方法：,指压法,加压包扎,纱布填塞,止血带,止血钳法,胸背部伤,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,止血方法：,指压法,加压包扎,纱布填塞,止血带,止血钳法,手、脚伤,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,止血方法：,指压法,加压包扎,纱布填塞,止血带,止血钳法,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,开放性张力性气胸、链枷胸、血气胸的急救,用宽胶布固定制动时,应长于胸廓半圆,10cm,由下自上各跨2个肋间,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,开放性张力性气胸、链枷胸、血气胸的急救,骨折固定,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,开放性张力性气胸、链枷胸、血气胸的急救,骨折固定,开放性损伤的处理,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,外出血,开放性张力性气胸、链枷胸、血气胸的急救,骨折固定,抗休克,开放性损伤的处理,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,3.,搬运和,后送,如保持呼吸道通畅、脊柱损伤、止血带使用等,创伤,创伤的急救,具体方法,1.,基础生命支持(,ABC,）,2.,控制危急的征象,3.,搬运和,后送,4.,急诊室救治,全面检查、准确诊断、判断伤情,保持呼吸道通畅、人工气道建立,心脏除颤、抗心律失常,生命体征和重要器官功能的监测,生命支持治疗：,氧疗、纠正酸中毒、抗休克、保护器官功能,手术治疗：包括局部清创术、损伤器官手术,创伤,创伤的治疗,体位和局部制动,维持水电解质酸碱平衡,应根据中心静脉压、尿量、血压及检查报告进行治疗。故严重创伤时应急查血生化，此后应根据病情复查。,一般处理(,全身治疗,),创伤,创伤的治疗,防治感染,（预防性使用抗生素）,污染较重、失活组织和凝血块较多的开放性创伤；,颌面、胃肠道和会阴部损伤；,组织缺氧时间较长；,机体抵抗力低下，有免疫抑制或缺陷者,。,一般处理(,全身治疗,),创伤,创伤的治疗,营养支持,严重创伤后分解代谢增加，胃肠功能减退，出现负氮平衡。,争取尽早口服，否则静脉补充。,可鼻饲、空肠或胃造口。,一般处理(,全身治疗,),创伤,创伤的治疗,镇静镇痛和心理治疗,一般处理(,全身治疗,),创伤,创伤的治疗,软组织挫伤,24-72h,内冷敷、,72h,后热敷、理疗、消肿,骨折和脱位,手法复位、牵引复位、手术复位及内固定,闭合伤的处理,创伤,创伤的治疗,胸腔和腹腔内脏损伤,紧急手术、引流,头部伤,头皮开放伤清创包扎,脑震荡和脑挫裂伤脱水和使用激素,颅内血肿手术清除,闭合伤的处理,创伤,创伤的治疗,清洁伤口,（无菌手术切口）要求一期愈合,污染伤口,（如无明显感染）清创后争取一期愈合,感染伤口,（致病微生物繁殖、炎症反应）,清创后充分引流，经过换药二期愈合,异物存留,：应争取取出异物，若无法取出，可留待,二期处理（包裹、注射破伤风抗毒素）。,开放伤的处理,创伤,创伤的治疗,在伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能,将已污染的伤口变为清洁伤口,，为伤口早期愈合创造良好的局部条件。,开放伤的处理,清 创 术,创伤,创伤的治疗,扩创：止血、修整伤口、取出异物，尽可能缝合伤口（火器伤除外）。,尽早清创：,6-8,小时内最好，若无条件，可先用干净布类包扎，使用抗生素，尽早清创，超过,72,小时一般按感染伤口处理，不宜缝合。,开放伤的处理,清 创 术,基本要求,创伤,创伤的治疗,休克伤员可在病情稳定后再清创，但若有活动性出血的，应在抗休克的同时清创。,清创应根据先重后轻的原则。,须二期处理的伤口，如发现引流不畅或有坏死组织甚至有脓性分泌物时，应再次清创。,开放伤的处理,清 创 术,基本要求,创伤,创伤的治疗,用,3%,双氧水、生理盐水或碘伏反复冲洗伤口；,用纱布保护伤口，充分清洗伤口周围皮肤，可用肥皂水和生理盐水反复刷洗；,按无菌原则常规消毒铺巾；,扩创，充分显露伤口，以便探查；,开放伤的处理,清 创 术,方法和步骤,创伤,创伤的治疗,由浅入深逐层切除所有失活组织，皮肤一般只切除,0.2-0.3cm(,头、面、手和外阴部皮肤要尽量保留,),；,清除血块、组织碎片和异物，尤其是关节腔内异物，对难取的异物，若不在主要神经血管或脏器旁可暂不处理，将来定期复查；,开放伤的处理,清 创 术,方法和步骤,创伤,创伤的治疗,尽可能止血，对中等以上的主要血管应尽量修补；,骨折及血管损伤应尽量修复，神经和肌腱可不作一期修复，若修复应注意加用石膏托固定；,开放伤的处理,清 创 术,方法和步骤,创伤,创伤的治疗,清创后，再用,3%,双氧水及生理盐水反复冲洗创面，缝合伤口；,若伤口污染严重，或为火器伤，则不能一期缝合，应先直接包扎，待肉芽新鲜后再缝合；,伤口较深，或分泌物较多，则需放置引流,(,低位,),。,开放伤的处理,清 创 术,方法和步骤,谢谢!再见!,