BPPV及难治性BPPV的诊治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BPPV,及难治性,BPPV,中国武警总医院,眩晕病研究所 彭新,一、关于,BPPV,1,、良性阵发性位置性眩晕（,benign positional paroxysmal vertigo,BPPV,）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。,2,、由于椭圆囊斑上的耳石（碳酸钙结晶，通常附着在耳石膜上）脱落，进入到半规管内，耳石在头位变化时在半规管内游动，引发的具有特征性临床表现的一类疾病。,耳石脱落示意图,认识历程,B,r,ny,于,1921,年首次提出，认为该病是因为耳石器官对于头部位置信息的不正常编码所致；,1952,年，,Dix,和,Hallpike,报道眩晕患者中该病发病率很高；,他们采用经典的,Dix,Hallpike,体位实验诱发眼震，辨认了眼震的方向，潜伏期，持续时间，以及保持诱发体位眼震消失，恢复坐位眼震方向相反，以及疲劳性这些典型的特征；推断出病因在迷路，但是还是认为是因为耳石器官功能紊乱引起；,Schuknecht,认为,BPPV,可能是因为椭圆囊脱落的耳石异位在后半规管壶腹嵴造成，并于,1969,年提出了嵴顶耳石症；,Hall SF,，,Ruby RR,和,McClure JA,则认为,BPPV,的病因是漂浮在半规管内的耳石碎屑的运动导致壶腹嵴离壶腹运动，并于,1979,年提出了,“,管石症,”,的理论；并发现,BPPV,的,5,个特征，在此基础上提出耳石复位治疗，治疗的高有效性进一步反过来证实了该理论（,1980,年）；,Parnes,在进行半规管填塞手术时发现在后半规管有漂浮的微粒，进一步证实了管石症理论（,1992,年）,本世纪初，诞生耳石复位仪：,法国（人工）,中国、美国（全自动）,流行病学调查,日本：,BPPV,在一般人群中的发病率为,0.01%,；,Olmsted County,，,Minnesota,的研究：,BPPV,在一般人群的发病率为,0.06%,；,有报道在社区诊所,100,例慢性疾病但是没有头晕以及平衡障碍主诉的老年人中发现,BPPV,的发病率为,9,，提示,BPPV,的实际发生率可能比临床上得到的数据高很多；,每年美国因头晕就诊,5.6million,，其中,17-42%,最终确诊为,BPPV;,德国：一般人群中一年患病率是,1.6%,，一年发病率是,0.6%,；,北京市人口,1500-2000,万，按照,BPPV,一年患病率,1.6%,，北京市年患病人数,28,万，一年发病率,0.6,推算，年新发病患者,10,万；,80,岁以上老年人,BPPV,的发病率可高达,10%,，要求对,60,岁以上的头晕患者应常规行,Hallpike,试验。,-,眩晕和头晕,（英：阿道夫,M,普朗斯坦）,我所成立至今已接诊,BPPV,患者,10000,余人（累计,30000,余人,*,次）。,年龄最小,BPPV,患者,5,岁,;,年龄最大,BPPV,患者,100,岁,BPPV,的,5,个特征,（,1,）潜伏期,（,2,）眼震持续时间,（,3,）特定方向的眼震,（,4,）,(,后半规管,),坐位后的反向眼震,（,5,）疲劳性,BPPV,分类,1,、依发病部位分类：,后半规管,BPPV(90%),水平半规管,BPPV(10%),上半规管,BPPV(1%),双侧受累或多管受累,2,、病因分类：原发性；继发性,3,、典型,BPPV,、非典型,BPPV,4,、依据治疗难度与病程：普通,BPPV,，难治性,BPPV,BPPV,诊疗标准和临床规律,良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估,(2006,年，贵阳,),中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉科学分会,一、定义,良性阵发性位置性眩晕,(benign positional paroxysmal vertigo,，,BPPV),是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。,二、,BPPV,的临床类型,1,后半规管,BPPV,；,2,前半规管,BPPV,；,3,外半规管,BPPV,；,4,混合型,BPPV,；,以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。,三、诊断,BPPV,的变位试验,1,Dix_Hallpike,或,side,lying,试验：是确定后或前半规管,BPPV,的常用方法。,2,滚转试验,(ro1l maneuver),：是确定外半规管,BPPV,的最常用的方法。,四、,BPPV,变位检查的眼震特点,1,后半规管,BPPV,的眼震特点：患者头向患侧转,45,后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成,20,一,30,夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震,(,垂直成分向眼球上极，扭转成分向地,),；回到坐位时眼震方向逆转。,(,左顺右逆,),管结石症眼震持续时间,1 min,；嵴帽结石症眼震持续时间,1 min,。,2,前半规管,BPPV,的眼震特点：患者头向患侧转,45,后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成,20,30,夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震,(,垂直成分向眼球下极，扭转成分向地,),；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间,1 min,；嵴帽结石症眼震持续时间,1 min,。,3,外半规管,BPPV,的眼震特点：管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间,1 min,嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼,震，眼震持续时间,1 min,。,五、诊断依据,1,头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史。,2,变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短潜伏期,(,复位次数频率的增加,保守治疗。,17,、注意自发眼震的影响，自发眼震可被误诊为变位眼震，也可掩盖变位眼震；,18,、大多数情况下患者眩晕症状和眼震强弱一致，水平眼震一般主诉,“,视物晃动、旋转,”,，扭转眼震一般主诉,“,视物旋转,”,；,19,、水平半规管,BPPV,所诱发的眼震以水平眼震为主，可伴轻微扭转成分，注意与并发的同侧后管,BPPV,鉴别；,20,、水平管诱发时出现典型扭转眼震，必须检测后管，后管诱发时如出现水平眼震，必须检测水平管；,21,、后半规管,BPPV,诱发典型眼震为扭转眼震，如为垂直眼震，单侧出现，,BPPV,可能性大；如为双侧均出现且眼震强度相似，,BPPV,可能性小，建议结合病史及辅助检查，排除中枢病变等。,22,、,“,试复位,”,概念。,“,试复位,”,是基于大量针对无（典型）变位眼震而有典型症状患者复位有效的病例，高度怀疑,BPPV,的患者在未见到典型眼震时,“,试复位,”,很有必要，但试复位后如无明显疗效，及时终止。,23,、变位眼震的检查和判断有一定的主观因素，与检查者经验和专业知识有关，为了避免人为误差，除了加强病例积累之外，务必重视对患者病史的采集和鉴别，对于,BPPV,发作间歇期和非典型,BPPV,的患者，检查的准确性与否往往直接关系到患者的彻底康复。,24,、加强医患沟通，增强责任感，鼓励患者战胜疾病，增强患者的依从性（必要时心理介入）。,BPPV,诊疗流程图,六、病例讨论,患者王某，男，,39,岁，发作眩晕,2,周，视物旋转，发作与位置有关，于北京,*,医院诊断,BPPV,（右后），并手法复位,2,次后仍有位置性眩晕发作。,就诊我所，初次行常规变位试验（,-,），重复诱发仍,变位试验（,-,），,予以改良右后,-,左前,-,右后震荡，右侧悬头位出现,右向水平眼震,，以右水平复位后痊愈。,点评：后管残留耳石经震荡直接进入水平管,再经水平管复位痊愈,徐某，男，,76,岁,发作眩晕,7,日，变位试验：,初诊：左（,，,+,）右（,，,+,）,行保守左水平翻滚复位,二诊：左（,，,+,）右（,，,+,）,再次行保守左水平翻滚复位,三诊：左（,-,）右（,-,），,D-H:,左（,-,）右（逆时针）,右后常规复位后,1,次痊愈,如何诊断？,点评：不符合,“,诊断标准,”,，右嵴帽、右后可能性大,患者仝某，男，,70,岁 眩晕,10,年，复发,2,月，与体位相关。,初次变位试验：平卧：,；左（,，,+,）；右（,，,+,）。按右水平单氏复位法。,二诊：无明显改善，眼震无明显减轻，同法继续复位；,三诊：无明显改善，另加手法,Babecue,四诊：无改善，仔细询问病史，左侧发作频繁，重新诱发：,平卧：,；左（,，,+,）；右（,，,+,），快速方案,*2,次,+,单氏复位法,五诊：变位试验（,-,）,点评：水平管复位效果不佳时，尽管符合金标准，必要时果断否定，并结合临床症状。,患者娄某,男,67,岁。发作眩晕，行走晃动，翻身加重。,初次变位试验：,平卧眼震,：,水平扭转。左（,，,30-40,度,/s,）；右（,，,10,度,/s,）。按右水平单氏复位法。,诊断：右后，右水平嵴帽,治疗：右后震荡,+,右水平嵴帽改良,Gufoni+Brodroft,点评：一定要关注平卧位眼震，特别是水平与扭转眼震的混合眼震，避免漏诊；可以优先复位后管。,患者段永平，男，,54,岁，发作眩晕，与体位相关。,变位试验：,Roll test,引出背地眼震，予以改良,Gufoni,，第,3,次侧卧位背地眼震转变为向地眼震，按照管石型复位痊愈。,点评：引出背地眼震的嵴帽型,BPPV,，往往难度较大，一旦通过改良,Gufoni,法引出向地眼震，即可很快复位成功。,张芳，主诉行走时晃动感,1,周，无明显位置性眩晕发作，,变位试验阳性,。,王爱平，无典型眩晕发作，以行走不稳为主，查典型左后,BPPV;,杨利萍 头重脚轻感,1,周，嗜睡，头蒙，查典型左后,BPPV;,点评：非典型症状、典型眼震的,BPPV,病例。,非典型症状,患者杨波，发作眩晕，与体位相关。,查：右后位顺时针,冯宝龙,患者郭某，女，,60,岁，发作眩晕，与体位相关，外院诊断,BPPV,（右后），两次手法复位无效。,1,、常规仪器复位效果不佳,2,、右后,-,左前,-,右后反复震荡,+,手法,Semont,耳石解脱,3,、补充,Epley,复位痊愈。,点评：震荡法是治疗难治性后管,BPPV,的最优选择，必要时增加手法,Semont,耳石解脱。,王永刚,BPPV,（左水平、左后）病史,2,月，翻身、后躺已无眩晕发作，但诉在左转头,45,度时有眩晕，且反复不消失，变位试验（,-,）左侧翻身约,45,度眩晕。,策略：予以左侧,45,度翻身诱发，发现左向眼震并按照左侧水平管复位，残余症状消失。,点评：,45,度精细角度诱发和复位是解决这类病例的有效方法。,杨惠红,-,圆桌病例讨论会,刘某，女，,34,岁，发作眩晕,2,周入院，辗转多家医院治疗无明显改善。,查自发眼震阳性：水平向左，,10.5,/s,变位试验,:,平卧位左向兼逆时针旋转眼震，诊断前庭神经炎伴发,BPPV,。,治疗方案：,1,、右后,BPPV,复位,+,前庭康复训练，取效不佳；,2,、右后,-,左前,-,右后位反复震荡,+,前庭康复训练，,1,周后眩晕好转，变位扭转眼震消失，自发眼震：,3.6,/s,点评：突聋、前庭神经炎继发的,BPPV,往往复位治疗难度大，但,BPPV,的治愈是患者康复的关键。,这是,BPPV,吗？,病例：赵金刚，男，,69,岁,变位试验：,Dix-Hallpike,左侧悬头位眼震,Dix-Hallpike,右侧悬头位眼震,点评：此类患者极少见，但可发现眼震的特征：左、右均诱发出对等的垂直眼震,诸如此类,临床工作中难治性病例并非少见，重要是找到规律，合理制定复位策略，化难治为易治。,技巧：,1,、深谙眼震电图原理与规律；,2,、积累大量常规及难治性病例；,3,、重视,BPPV,的可治性；,4,、丰富耳内科及神经内科知识；,5,、随访和随诊（患者眩晕日记）,难治性,BPPV-,“,团队会诊,”,七、问题与展望,复发的问题；,随访的问题；,普及的问题；,误诊误治的问题；,科室间协作；,把眩晕医学做大做强是我们的梦想，请同道们共同努力，打造属于中国的“眩晕梦”！,谢谢各位！,