罪犯血管的判断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所,1,大家好,心电图冠脉罪犯血管的判断,-,对临床医生的意义,病例回顾,心肌缺血心电图变化,冠脉不同病变心电图特点,特殊病变心电图特点,心电图缺血改变的鉴别诊断,病历,患者男性,90,岁,高血压病,10,年，糖尿病,5,年,吸烟每天,20,支，饮酒少量,活动后心前区疼痛八年，加重,3h,，伴大汗,查体：血压,88/46mmHg,心率,98,次,/,分、心音低,双肺呼吸音清,病历,前降支闭塞,病历,回旋支闭塞 右冠闭塞,ST,抬高,ST,压低,avL,右冠为罪犯,病历,NS,钢丝通过,2.75mm,*,36mm,支架,心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术,心电图对冠状动脉罪犯血管的判定有重要的意义,通过心电图可以快速判定罪犯血管，以达到尽快开通血管，减少梗死面积，减少病人死亡率，改善患者预后的目的。,病例回顾,心肌缺血心电图变化,冠脉不同病变心电图特点,特殊病变心电图特点,心电图缺血改变的鉴别诊断,常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，狭窄超过,50,70,静息时心电图：多正常,发作时心电图：,ST,段水平或下斜下降；,有时仅表现为直立,T,波变为倒置；,一过性异常,Q,波、传导阻滞,1,、心绞痛时心电图变化,2,、心肌梗死的心电图表现,T,波高耸,ST,弓背抬高,Q,波，,ST,段回落，,T,波倒置,病理性,Q,波,一小时,24,小时,1,月,1,年,病例回顾,心肌缺血心电图变化,冠脉不同病变心电图特点,特殊病变心电图特点,心电图缺血改变的鉴别诊断,1.,前降支闭塞,1.1,前降支近端闭塞,ST,段抬高最常见于,V,2-4,导联（敏感性,91%99%,）,其它导联按出现的频率由高到低,V,5,、,aVL,、,、,V,1,和,V,6,5,种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：,-,de Winter,综合症,aVR,导联,ST,段抬高（敏感性,43%,，特异性,95%,）,V,5,导联,ST,段压低（敏感性,17%,，特异性,98%,）,新发右束支传导阻滞（敏感性,14%,，特异性,100%,）,侧壁,Q,波消失,、,、,aVF,导联,ST,段压低,（前壁心梗伴,、,、,aVF,ST,段压,低,1mm,敏感性,77%,，特异性,78%,）,患者,1,患者,2,患者胸部憋闷疼痛,4小时，肌钙蛋白增高,de Winter,综合症,患者三,患者突发胸部闷痛，持续,5,小时，含硝酸甘油不缓解，肌钙蛋白增高，首先考虑,ACS-Wellen,综合征（左前降支,T,波综合征）,指心绞痛胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性,T,波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄。,T,波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。,双支对称性深倒置或正负双向（,V2,、,V3,导联，少数可,V1,、,V4,V6,导联）,T,波底端较窄，顶端尖锐，两支对称，波形较窄，形似箭头，称冠状,T,无病理性,Q,波及胸导联,r,波递增不良；,无明显,ST,段偏移,特征性,T,波演变,:,Wellen,综合征（左前降支,T,波综合征）,患者,4,V,1,导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血,AMI,伴,V,1,导联,ST,段抬高，提示第一间隔支闭塞,1.2,第一,间隔支,闭塞,导联和,aVL,导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血,D1,闭塞时心电图表现：,aVL,和,V,2,导联,ST,段抬高，同时伴有,和,aVF,（有时还伴,V,4,）导联,ST,段压低,第一钝缘支闭塞心电图表现：,和,aVL,导联,ST,段抬高伴,V,2,导联,ST,段压低,1.3,第一对角支闭塞,2,.,右冠状动脉闭塞,2,.,右冠状动脉闭塞,下壁,MI,患者中,RCA,闭塞占,80,90,，其余为,LCX,高度提示右冠脉闭塞：,ST,抬高,、,aVL,ST,压低,（特异性,92%,）,下壁心梗伴,aVL,ST,压低为右冠病变（敏感性,94,，特异性,71%,）,V,1,、,V,2,不出现,ST,压低,排除,LCX,闭塞（预测值,90,）,V,7-9,ST,抬高和,V,4R,ST,段压低，可能,LCX,闭塞,2,.1,右冠状动脉近段闭塞,下壁心肌梗死伴,V,4R,导联,ST,段抬高（敏感性,100,，特异性,87%),V,1,导联,ST,段抬高也提示,RCA,近段或近中段闭塞（,特异性,100%),）,可,引起,V1-V3,导联,ST,段抬高，但,V1-V3ST,段抬高的幅度呈逐渐递减趋势,2.2,右冠状动脉远段闭塞,下壁,MI ST,抬高伴,V,1,V,3,导联,ST,段压低,2.2,右冠状动脉远段闭塞的鉴别,V,3,导联,ST,段压低幅度与,导联,ST,段抬高幅度之比（,V,3,/,比值）,V,3,/,比值,1.2 LCX,闭塞（敏感性,84,，特异性,95%,）,回旋支解剖变异很大，闭塞时仅不足半数患者,12,导联心电图表现,ST,段抬高，最常见于,、,、,aVF,导联，其次,V,5,、,V,6,和,aVL,导联,1/3,表现单纯,ST,段压低，,V,1,、,V,2,、,V,3,ST,段压低较敏感,1/3,者,12,导联,ECG,无变化,3.,回旋支闭塞,急诊心电图,下壁心梗罪犯血管判定,Fiol,三步法,第,1,步，,ST,诊断,RCA,闭塞，,ST,诊断,LCX,闭塞，,ST,为等电位线则进入第,2,步。,第,2,步，,ST,为等电位线且,STST,诊断,LCX,闭塞，如,ST,为等电位线且,STST,，则进入第,3,步。,第,3,步，,ST,为等电位线且,ST,ST,的患者，如,STV1-V3,/,STAVF,1,诊断,RCA,闭塞，如,STV1-V3,/,STAVF,1,诊断,LCX,闭塞。,ST 压低,ST,抬高,aVR,导联对应于右室流出道和室间隔基底部,aVR,导联,ST,段抬高，同时,、,和,V,4,V,6,导联,ST,段压低（阳性预测值,62,，阴性预测值,78,）,所有,ST,段改变振幅之和,18mm,（敏感性,90,）,4,.,左主干,病变或三支病变,病例回顾,心肌缺血心电图变化,冠脉不同病变心电图特点,特殊病变心电图特点,心电图缺血改变的鉴别诊断,1.,前壁合并下壁心肌梗死,往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致,当,、,、,aVF,伴,V,1,导联,ST,段抬高，而,V,2,导联,ST,段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞,2.,右室梗死,单纯右室梗死少见,右室梗死往往与下壁梗死同时发生，,54,下壁梗死患者,V,4R,导联,ST,段抬高（敏感性和特异性均,93,）,7%,右冠脉闭塞患者,ST,段抬高可累及,V,1,V,4,导联，但,ST,段抬高幅度由,V,1,V,4,逐渐下降,V,1,导联,ST,段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异,病例回顾,心肌缺血心电图变化,冠脉不同病变心电图特点,特殊病变心电图特点,心电图缺血改变的鉴别诊断,患者一,患者一,患者胸部持续闷痛，无咳嗽，呼吸困难等，查肌钙蛋白增高，首先考虑,ACS,但,CAG,正常,-,氧饱和度,90%,（吸氧）,-,肺栓塞？,入院时房室大小正常,肺动脉压力,48mmHg,入院第二天右心增大,肺动脉压力,41mmHg,肺动脉,CTA,可见血栓影（箭头处）,治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）,肺动脉,CTA,可见血栓影（箭头处）,治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）,胸前导联,V,1-4,T,波倒置，,是急性肺栓塞较早出现且发生,频率最高的一种,ECG,改变，可,持续,3,6,周。（,1,）以右胸导联为主的缺,血性改变,即,V1-V3,导联倒置最,深，,T,波呈尖锐性对称性倒置，且,TV1-2,倒置,TV4,（,2,）,导联和,V1,导联同时出现,T,波倒置。（,3,）,V,1,-V,3,T,波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。,时间在肺栓塞,1-2,小时后出现，,24,小时内最常见，并有动态变化,出现顺序：,TV1-2.,然后,TV3-4,恢复顺序：,V4-V3-V2-V1,肺栓塞心电图特点,患者二,患者二,超声提示心尖肥厚型心肌病,患者三,患者三,65岁，男性，高血压病史，剧烈头痛5小时，伴胸部不适,尼加拉瓜（,Niagara,）,T,波,巨大倒置,T,波，常常在胸导联，,T,波宽大畸形，不对称，常有切迹，,T,波前支与,ST,段溶合，,T,波后支与倒置,U,溶合有关,T,波开口及顶部增宽，,T,波最低点呈钝圆形,QT,间显著延长,演变迅速，数天后消失,不伴,ST,偏移及,Q,波,常伴快速心律失常,不同,T,波深倒特点,NiagaraT,波，巨大倒置,T,波，宽大畸形，不对称，常有切迹，伴,QT,延长,缺血性,T,波：冠状,T,波，常伴,Q,波及,ST,改变,心肌病,T,波：,T,波窄，不对称，伴,R,波高电压及,ST,压低,肺栓塞：,T,波呈尖锐性对称性倒置，,TV1-2,倒置大于,TV4,心梗与肺栓塞,T波倒置的区别,T,波倒置深度：,肺栓塞,TV2,3,TV4,而心梗相反，,TV2,3,TV4,肺栓塞时,TV1,与,同时倒置，而前壁心梗少见,心梗时可伴,ST,抬高,谢谢,广而告之,欢迎来稿,下壁心梗罪犯血管判定,Tierala,三步法,左主干病变,