血浆容量扩充药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,许勇副教授,药学院药理学教研室,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,许勇副教授,药学院药理学教研室,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,许勇副教授,药学院药理学教研室,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,许勇副教授,药学院药理学教研室,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,许勇副教授,药学院药理学教研室,*,许勇副教授,药学院药理学教研室,2,Chapter 12,血浆容量扩充药,Plasma Expanders,许勇副教授,药学院药理学教研室,3,呼吸,/心率,全身/局部氧供,减少,低血容量,位移,多器官障碍,XII,XI,IX,XIIa,XIa,IXa,VII,VII,VIIa,X,Xa,V,II,IIa,I,Fibrin,INTRINSIC PATHWAY,EXTRINSIC PATHWAY,微循环失调,细胞水肿/损伤,许勇副教授,药学院药理学教研室,4,体液组成成分,血浆,间质液,细胞内液,1,血浆与间质液的成分基本相似,主要差别是血浆中有蛋白质,故胶体渗透压高于间质液,2,血浆渗透压,313mOsm,胶体渗透压,1.5mOsm,（,25mmHg),血浆蛋白不能透过毛细血管 壁，胶体渗透压虽小，但对血管内外的水平衡有重要作用,155,0,16,103,27,114,30,许勇副教授,药学院药理学教研室,5,许勇副教授,药学院药理学教研室,6,一,血浆容量扩充药,是什么,?,许勇副教授,药学院药理学教研室,7,血浆容量扩充药,（,plasma volume expander),又名：血浆增容药（,plasma expander),血浆代用品（,plasma substitutes),是一类高分子物质构成的胶体溶液，输,入血管后依靠其胶体渗透压在一定时间内有,扩充血容量的作用,许勇副教授,药学院药理学教研室,8,可作,plasma expander,的有,（晶体液,crystalloid solutions,：葡萄糖、,Nacl,）,血液 ：全血、血浆、白蛋白,人工合成胶体,(,colloid solutions),：,目前主要是 人工合成胶体,许勇副教授,药学院药理学教研室,9,plasma expander,的特殊要求,能在血管内适度存留，起到血容量替代作用,能较易排出体外或被代谢，不在体内持久蓄留,对血液有形成分和凝血系统无明显干扰,许勇副教授,药学院药理学教研室,10,体液组成成分,血浆,间质液,细胞内液,体液组成成分,1,血浆与间质液的成分基本相似,主要差别是血浆中有蛋白质,故胶体渗透压高于间质液,2,血浆渗透压,313mOsm,胶体渗透压,20,天,3,4h,3h,变态反应,高,低,低,血,液,抑制凝血,稀释,稀释,许勇副教授,药学院药理学教研室,42,三,HES,的临床应用,许勇副教授,药学院药理学教研室,43,HES,的作用是扩充血容量，包括,1,纠正低血容量,2,改善微循环、预防血栓形成,3,人工心肺机的预充液,为纠正低血容量,晶体液的补充量至少,3,倍于丢失的容量,胶体液的补充量应相当于丢失的容量,许勇副教授,药学院药理学教研室,44,剂量,临床应用均为,6,各种,HES,、,0.9,NS,的溶液,706,贺斯 万汶,一般,500,1000ml,一日最大剂量不超过,2g(33ml)/kg.d,(,约,1500ml),但,万汶,今已批准,50ml/kg.d,许勇副教授,药学院药理学教研室,45,当失血量,50,血容量时，则输代血浆,1,3,，全血,2,3,许勇副教授,药学院药理学教研室,46,下列情况不宜使用,凝血机能障碍、出血性疾病、充血性心力衰竭、,肾功能衰竭合并无尿或少尿、淀粉过敏及水中毒,状态,;,纤维蛋白原降低在紧急症情况时方可使用,;,妊娠早期不应使用,开始的,10-20ml,要缓慢输入，密切观察病人有,无发生过敏样反应,许勇副教授,药学院药理学教研室,47,1,706,代血浆,许勇副教授,药学院药理学教研室,48,706,的分子量小,(20,000),，扩容效力,60%,，,扩容时间,2,小时，但易于经肾脏排除。但由于,它取代级高,(0.77,0.99),，消除半衰期,20,天，,体内存留时间长，且过敏反应较高，加之高取,代级,HES,不易被清除，积蓄后易引起出、凝血,障碍、肾脏损害,许勇副教授,药学院药理学教研室,49,检索 中国生物医学文献数据库,1978.1,2005.2,国内文献报道 输注,706,导致肾功能损害,116,例,如，,1994,张 良,:,静滴,706,致急性肾衰 例,2000,秦巧萍,:,静滴,706,致急性肾衰例,2001,赵秀珍,:706,致老年急性肾衰,14,例,2003,王 玮,:,静滴,706,致急性肾衰,16,例,许勇副教授,药学院药理学教研室,50,用药时间长、用量大时，能使肾小管阻塞及,肾小管上皮细胞变性，肾间质水肿，肾小球,滤过率下降，甚而导致少尿，甚至无尿，急,性肾功能衰竭；另高渗作用及其对肾小管的,损害直接导致肾脏损害,。老年人发生率高,许勇副教授,药学院药理学教研室,51,2,6,贺斯,(HAES 200/0.5),许勇副教授,药学院药理学教研室,52,贺斯的分子量为,200,000D,，平均,SD,为,0.5,其扩容,效力可达,100,，扩容时间,4,8,小时，但半衰期仅,3,4,小时,;,过敏反应低，并具防止和堵塞毛细血管,渗漏作用。当剂量达到,20,36ml/kg,时，无副作用，,且可降低血液粘稠度，维持血容量和改善微循环，,使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高，是当前抗,休克的重要血浆代用品,许勇副教授,药学院药理学教研室,53,贺斯在推荐剂量内，对凝血机制的影响,仅限于血浆稀释效应。贺斯不影响肾功能,贺斯的分子结构与糖原非常相似，故而,无免疫原性；类过敏反应发生率很低，约,为,0.058,，为明胶溶液的,1/6,，右旋糖酐,溶液的,1/4.7,许勇副教授,药学院药理学教研室,54,许勇副教授,药学院药理学教研室,55,3,万汶（,voluven,),许勇副教授,药学院药理学教研室,56,万汶 是第三代,HES,在多方面作了改进,我院已应用甚多,许勇副教授,药学院药理学教研室,57,更优秀的理化特性,许勇副教授,药学院药理学教研室,58,良好的扩容作用（程度和持续时间）,许勇副教授,药学院药理学教研室,59,更好的改善组织氧供,许勇副教授,药学院药理学教研室,60,可加大剂量,(50 ml/kg),可长期使用,许勇副教授,药学院药理学教研室,61,对凝血功能的影响最小,许勇副教授,药学院药理学教研室,62,因子的影响小,许勇副教授,药学院药理学教研室,63,对肾功能无影响,许勇副教授,药学院药理学教研室,64,无血浆蓄积，组织蓄积明显减少,许勇副教授,药学院药理学教研室,65,可用于儿童,许勇副教授,药学院药理学教研室,66,Lochbhler,等,2003,82,例新生儿和,2,岁以下幼,儿,万汶组和,5%,白蛋白组各,41,例,全部为大手术患者,指标,:,从麻醉诱导至术后,3,天的血流动力学,血生,化,凝血功能和不良事件,结果,:,两组间血液动力学,凝血功能,血生化指标,不良事件无差异,据此,2004,年,1,月,万汶在欧洲获准可以安全用于儿童,许勇副教授,药学院药理学教研室,67,2,改善血液流变学,低血容量状态时,微循环障碍的特点是血液流变,学异常,即血液黏滞度,血浆黏滞度增加,红细胞聚,集和纤维蛋白原水平升高,.,这些异常会导致血流速,度减慢,组织和器官的正常血流灌注受到影响,.,HES,通过 增加微循环血流量改善血液流变学,许勇副教授,药学院药理学教研室,68,Woessner,2003,和,Hofmann,2002,等,给患者使用 万汶后发现,万汶能明显降低这,些患者的血细胞比容和红细胞聚集,而输入同,体积的晶体液则不具备该效应,说明万汶改善,血液流变学,对微循环有明显的改善作用,许勇副教授,药学院药理学教研室,69,Strandl,等,2003,对不同种类,HES,溶液的研,究表明,低分子,低取代程度及低,C2/C6,比率,的,HES,对红细胞聚集和血浆黏滞度等血液,流变学指标的改善作用优于上述 高分子量,的羟乙基淀粉溶液并可快速大量增加组织,氧分压。,许勇副教授,药学院药理学教研室,70,3,凝血功能的影响,Woessner,等,2003,研究了长期大量使用万汶,进行容量治疗对缺血性休克患者的安全性及凝血,功能的影响,结果,:,与晶体液相比,万汶在大量输注时其相应,的临床安全性参数未发生改变,凝血参数都在正常,范围内,结论,:,大量,长时间使用万汶不会造成凝血功能,损害,许勇副教授,药学院药理学教研室,71,黄贞玲等,2003,在不同分子量和取代级的,HES,对家兔凝血功能影响的试验,结论,:HES450/0.7,与,HES200/0.62,大剂量,输注后对凝血功能有显著影响,贺斯,与万汶则无明显损害,许勇副教授,药学院药理学教研室,72,4,肝肾功能影响,万汶由于其理化特性,可完全从肾脏清,除而无组织蓄积,在同类产品中肾清除最,快,功能影响最小,Boldt,，,2003,许勇副教授,药学院药理学教研室,73,Jungheinrich,等,2002,对,19,例不同程度的稳定非无尿性肾功能衰竭患者,30,分钟内输注单次剂量万汶,500 ml,结果,:,万汶的血浆峰浓度和消除半衰期不受肾功能损害程度的影响,.,结论,:,只要有尿产生,即使严重肾功能受损,的患者,也可以安全使用,许勇副教授,药学院药理学教研室,74,因此,万汶 不但可以提供稳定可靠的容量效应和,持续时间,并且可快速大量的增加组织氧分压,改善微循环,减少炎症反应,在同类产品中肾清,除最快,功能影响最小,对凝血机制影响最小,过敏及类过敏反应最少,提高了安全性,许勇副教授,药学院药理学教研室,75,三,明 胶 制 剂,gelatins,许勇副教授,药学院药理学教研室,76,gelatin,是一种蛋白质,是以动物,(,牛、猪）的,皮、骨、肌腱中的胶原经水解后提取的多肽,产物而合成的,plasma expander,目前用于临床的,gelatin,主要是,尿素交联明胶,(polygeline,),变性液体明胶,(modified fluid gelatin),许勇副教授,药学院药理学教研室,77,1,尿素交联明胶,(,聚明胶肽,),如 血代,(Haemaccel,，海脉素）,菲克血浓（国产）,是由牛骨猪骨明胶蛋白经热降解后,生成明胶水解蛋白，再经过尿素交,联而成的一种多肽,许勇副教授,药学院药理学教研室,78,菲克血浓是国产聚明胶肽注射液,(polygeline,),血代（,Haemaccel,),是外国产的聚明胶肽注射液,M,W,:35,000 (27,50039,500),渗透压与血浆相等，有维持血容量的作用,在体内无蓄积作用，由肾脏排出，,半衰期为,4,6h,许勇副教授,药学院药理学教研室,79,规格：,菲克血浓,3.2g,聚明胶肽,/500ml,血代,3.5%,聚明胶肽溶液,成人最高量,2500ml,（,50,60ml/kg),小儿用量：,10,20ml/kg,许勇副教授,药学院药理学教研室,80,混乱的药名,药物中文通用名：聚明胶肽,药物西文通用名：,polygeline,其他名称,:,菲克血（雪）浓（隆）,海脉素,血代，多聚明胶，尿联明胶,尿素交联明胶,Haemaccel,许勇副教授,药学院药理学教研室,81,2,变性液体明胶,(,琥珀酰明胶,),血定安,(,又名 佳乐施,琥珀明胶，,gelofusin,gelofusine,gelofusion,gelatin succinate,),许勇副教授,药学院药理学教研室,82,血定安为德国,Braun,公司开发的一种,含,4%,琥珀酰明胶 的血浆代用品,（由牛胶原经水解和琥珀酰化而成,的琥珀酰化明胶聚合物）,许勇副教授,药学院药理学教研室,83,血定安,M,W,为,30,，,000,，含量为,4%,是与血浆等渗的溶液，输入后并不吸收,细胞外液间隙的水分,维持血容量的有效时间为,3,4h,许勇副教授,药学院药理学教研室,84,本药的,容量效应相当于所输入量,，即不会,产生内源性扩容效应。静脉输入本药能增加,血浆容量，使静脉回流量、心排血量、动脉,血压和外周灌注增加，本药所产生的渗透性,利尿作用有助于维持休克病人的肾功能,许勇副教授,药学院药理学教研室,85,血定安（,4,琥珀酰明胶液）,500ml,中含,琥珀酰明胶,20g,Nacl,3.5g,NaOH,0.68g,Na+154,mmol,/L,Cl,120,mmol,/L,渗透压,274,mOsm,/L,M,W,30,000,许勇副教授,药学院药理学教研室,86,输入机体后半衰期,4h,，,20h,内有,95%,以原,形从肾脏排出，,5%,从粪便排出，极少储存,在网状内皮系统及其他组织中，,3,日内可完,全从血液中清除。血定安 不影响凝血酶原,活性,不增加术及术后出血倾向,许勇副教授,药学院药理学教研室,87,其电解质含量、,PH,值和生理特性接近,人体细胞外液,具有对凝血系统无干扰,可有效改善机体循环功能及副作用少,等优点,许勇副教授,药学院药理学教研室,88,有报告烧伤休克复苏,在血细胞比容不低于,.25,的前提下，大量快速输入血定安，休克,期,48h,内少则给予,4000ml,，最多可达,6500ml,，临床上并未发现过敏反应及干扰,凝血等不良反应出现,许勇副教授,药学院药理学教研室,89,过去有报道,24h,最大用量达,10 L,失血性休克在,8,小时内用,1.4,万,ml,成功,近听说有抢救大出血病人，用了,2,万,多,ml,而抢救成活的,许勇副教授,药学院药理学教研室,90,现一般认为,每日使用量可不受限制,为其,最大的优点,.,因而其使用范围可比右旋糖酐 和羟乙基淀粉为广,许勇副教授,药学院药理学教研室,91,过去认为明胶制剂无抗原性,现知,尿素交联明胶的发生率为,0.146%,变性液体明胶的发生率为,0.066%,是明胶类 直接作用于 肥大细胞和嗜碱性粒细胞组胺大量释放所致。快速输注更易引起，预先给予,H1,受体阻断剂可减轻过敏反应的发生,许勇副教授,药学院药理学教研室,92,许勇副教授,药学院药理学教研室,93,血定安过敏反应并不多见，表现为,1,皮肤粘膜反应,:,如皮肤瘙痒、潮红及荨,麻疹等,2,呼吸系统症状：呼吸急促，胸部不适,喉水肿,咳嗽,肺顺应性下降,肺水肿,支气,管痉挛及呼吸窘迫等,3,神经系统症状：眩晕,出汗,神智改变,4,循环系统症状：低血压,心动过速,在全麻下易被掩盖，不易察觉,需严密观察,许勇副教授,药学院药理学教研室,94,四,右 旋 糖 酐,Dextran,许勇副教授,药学院药理学教研室,95,右旋糖酐,Dextran,又名 葡聚糖,是以蔗糖为原料,由肠膜状明串珠菌产生的,右旋糖酐蔗糖酶合成,再经人工处理而成的,葡萄糖聚合物,.,常用的有：,中分子右旋糖酐,(M,W,70000,称,Dextran,70),低分子右旋糖酐,(M,W,40000,称,Dextran,40),许勇副教授,药学院药理学教研室,96,由于,HES,、,gelatin,的出现,右旋糖酐对凝血功能有明显的影响,右旋糖酐半抗体的潜在变态反应,现右旋糖酐的应用已大为减少,许勇副教授,药学院药理学教研室,97,低分子右旋糖酐在体内的半衰期为,6h,中分子右旋糖酐,-,为,12h,(,肾阈值为,MW 50000,故低右易从肾小球过）,血中的右旋糖酐,50,70,以原形随尿排出；其余部分经肝代谢，降解为,CO,2,和,H,2,O;,部分可被单核细胞摄取、蓄积,许勇副教授,药学院药理学教研室,98,药理作用,1 1g,右旋糖酐可增加血容量,18ml,(6,右旋糖酐,500ml,可增加,540ml),故“中右”用于 低血容量休克,2,抑制血小板聚集，影响凝血功能,“低右”抑制血小板聚集，降低血液,粘稠度、抑制凝血酶，从而改善,微循环,许勇副教授,药学院药理学教研室,99,临床应用,中右：用于低血容量休克,最大剂量,25ml/kg(1.5g/kg),防凝血障碍,低右：,用于低血容量休克、预防急性肾衰,人工心肺机预充液,增容作用明显但持续时间短,24h,用量为,10,15ml/kg,许勇副教授,药学院药理学教研室,100,不良反应,1,类变态反应：轻症发生率为,0.032%,严重变态反应率为,0.008%,与输,右旋糖酐前病人血中已存在 右旋,糖酐反应抗体（,dextran,reacting,antibody),有关,许勇副教授,药学院药理学教研室,101,2,肾衰竭 可能为小分子右旋糖酐,滤过时阻塞肾小管所致，肾功损,伤病人避免使用,3,凝血障碍 禁用于血小板减少症,及出血性疾病,4,干扰血型鉴定,许勇副教授,药学院药理学教研室,102,五,全氟碳化合物,p,er,f,luoro,c,arbons,PFC,许勇副教授,药学院药理学教研室,103,人造血的研究,1,红色人造血,:,人、动物（牛）的,Hb,2,白色人造血,:,全氟碳化合物,许勇副教授,药学院药理学教研室,104,1966,美国,3M,公司研制全氟碳化合物,1970,光野、火柳等以狗试验，用氟碳化,合物作,90,血液交换，生存一年以,上，是在动物中以人工血液进行全,血交换的第一次成功,许勇副教授,药学院药理学教研室,105,近日所知,日本,:,绿十字公司 第一代全氟碳人造血液,Fluosol,。其半衰期仅几个小时，并导致补体,激活，引起高血压和过敏反应,严重的并发症。,1993,年其批文被,FDA,废止,第二代全氟碳人造血液 的携氧能力大大提,高，且在,4,保存时，保质期可达数月之久,许勇副教授,药学院药理学教研室,106,美国,:,圣地亚哥,Alliance Pharmaceutical Corp.,生,产的,Oxygent,直径为,160,180nm,可用于手,术前病人血液的储备,Oxygent,只引起血小板的轻微减低（,10,20%,）,，不影响出凝血时间，不激活补体，不抑制细,胞免疫和体液免疫，不影响血液动力学，不引,起血管收缩，不改变肝、肺、肾功能，不影响,血液生化,许勇副教授,药学院药理学教研室,107,俄罗斯,:,研制的全氟碳化合物,（蓝血,blue blood,）,已进入临床使用,许勇副教授,药学院药理学教研室,108,血型转换技术是我国国家,863,计划中的重点研究,项目；目前军事医学科学院输血研究所已经实现了,由,B,型血向,O,型血转变的技术路线；,2003,年,11,月，,陕西西大北美基因股份有限公司也成功地将猪血红,蛋白转化为人血液代用品试验，在以动物血红蛋白,为原料制备新型人血液代用品的关键技术方面取得,了重大突破,(,医药卫生领域高技术发展分析研究,2007-05-11 ),许勇副教授,药学院药理学教研室,109,全氟碳化合物,(PFC),呼吸气体载体,是一种类环状或直链状有机化合物,这种碳氢化合物中的氢原子全部由氟原子替代；是不溶于水的惰性物质；除了溶解一些,气体和极少数物资外，对蛋白质、脂类、糖类、无机盐、和氢原子完全不溶，与血也不相混合,许勇副教授,药学院药理学教研室,110,PFC,输入体内后，被网状内皮系统吞噬,随,后以溶解的气体方式或与血脂结合的形式排,入血浆，然后通过肺呼出体外,.,不由肾排出,化学性质稳定，无毒，在体内不发生代谢,变化。但热稳定性差，需低温保存,许勇副教授,药学院药理学教研室,111,在血液中的半衰期为,30,60h(,本教科书,),(,文献上报道是,3,4,小时,),，,在网状内皮系统滞留一周左右,许勇副教授,药学院药理学教研室,112,药理作用,1 M,W,45000,有较好的扩容作用,2,具有载氧能力 主要来自物理性溶解,（与,Hb,和氧可逆性结合不同），氧分,压和氧含量呈直线关系，随氧分压的,高低，,PFC,可溶解或释放氧。应用时,必须使用高浓度氧吸入以发挥最佳作,用,许勇副教授,药学院药理学教研室,113,临床应用,PFC,输注后可使血氧含量和心排出量 增加，在出血性休克时，可使血压 回升、心率减慢，其抗休克作用优于,HES,适用于 失血性休克、,CO,中毒、人工 心肺机灌注液,禁忌证：肺功能不全、肝肾功能碍、过敏体质、妊娠早期,许勇副教授,药学院药理学教研室,114,输注前不须做配型和交叉试验,PFC,可诱发粒细胞聚集的自限性急性反应,有些病人可产生一过性血压下降,输注前应先,iv 1ml,试验剂量，观察,10min,同时注糖皮质激素，可减轻反应,输注速度应,0.2ml/kg/min,许勇副教授,药学院药理学教研室,115,目前,全氟碳化合物，制作工艺较复杂,半衰期较短，有效时间也很短,相对的副,作用还较多。因而这些人造血只能延缓,输血的时间，还不能完全替代输血。,成熟的临床应用还有很长的路要走,许勇副教授,药学院药理学教研室,116,五,血浆容量扩充药,的不良反应,许勇副教授,药学院药理学教研室,117,凝血系统,右旋糖酐被认为对凝血功能影响最大,明胶可抑制血小板的黏附，延长出血时间,第一代的高分子量高取代级,HES,对凝血有,干扰 ，但现用的 中分子量,HES,对凝血功能,影响很小,许勇副教授,药学院药理学教研室,118,蓄积和瘙痒,明胶和右旋糖酐在体内完全代谢，在体内,不会蓄积。,HES,分子可在体内蓄积，但可为单核吞噬,系统吞噬，对机体不造成危害。少数人输注,HES,后可引起瘙痒,许勇副教授,药学院药理学教研室,119,3,过敏反应,所有的胶体（包括天然胶体,白蛋白）均有潜在的引起过敏反应的危险,右旋糖酐的发生率最高，并且严重。,明胶类的发生率较其他胶体液要多，尿联,明胶的过敏反应比琥珀明胶少,HES,也有可能引起过敏反应，但很少见,许勇副教授,药学院药理学教研室,120,肾功能,肾功能损害时用胶体液要谨慎,右旋糖酐分子可能滤过时阻塞肾小,管,明胶类一般对肾功能影响很小,但也有引起急,性肾衰的报道,第一代的高分子量,HES,对肾功能的不良影响,曾有报道，而中分子量低取代级的,HES,对肾功,能影响很小,许勇副教授,药学院药理学教研室,121,小 结,许勇副教授,药学院药理学教研室,122,Plasma expander,优点,:,血管内间隙扩容剂,等容扩容,快速复苏,维持胶体渗透压,组织水肿轻,肺水肿轻,缺点,:,影响凝血功能,电解质含量不同,半衰期不同,不良反应,价格贵,!,许勇副教授,药学院药理学教研室,123,常用的,plasma expander,有三大类,羟已基淀粉类,(HES),短到长时间的扩容效应,对凝血功能有最小到中度的影响,用量限制,贺斯,33ml/kg/24hr(6%),万汶,50ml/kg,明胶类,(Gelatins),短时扩容效应,对凝血功能影响最小,据称没有用量限制,右旋糖酐类,(Dextran,),中时扩容效应,显著抑制凝血功能,右旋糖酐,40,对肾功能影响,用量限制,15ml/kg/24hr,许勇副教授,药学院药理学教研室,124,羟乙基淀粉是最常用的血浆容量扩充药,中分子量低取代级的羟乙基淀粉（贺斯、,万汶）扩容作用强，持续时间相宜，副,作用少，适用范围较宽，是目前较为满,意的扩容药,