系统性红斑狼疮肾内科.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,二、病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁,的炎症,和坏死,继发血栓,局部组,织缺血,和功能,障碍,三、流行病学,好发于生育年龄女性，多见于,15-45,岁年龄段，女：男为,7,9,：,1,。,四、临床表现,常见临床表现,1,、,SLE,特征性改变：鼻梁和双颧颊部蝶形红斑；,2,、,SLE,的皮肤损害：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。,3,、,SLE,口或鼻黏膜溃疡常见。,4,、关节痛：对称性、多关节，伴肿胀，通常不引起骨质破坏。,5,、,SLE,常见的全身症状：发热、疲乏、消瘦。,累及脏器表现,1,、肾脏：蛋白尿、血尿、高血压、水 肿；,2,、神经、精神系统：轻者（头痛、性格,改变、认知障碍）；重者（癫痫持续状态、器质性脑病、昏迷，为预后不良指征）；,3,、血液系统：贫血、,WBC,和,/,或,PLT,减少,4,、肺部：胸膜炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎；,5,、心脏：心包炎、心肌炎、疣状心内膜炎、心功能不全、心律失常、心梗；,6,、消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、肝损害；,7,、其它：眼部受累（结膜炎、葡萄膜炎、眼底、视神经病变），继发性干燥综合征。,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,症状 发生率（,%,）,疲劳,80,100,发热,80,消瘦,60,关节痛 ,95,皮肤损害,80,肾脏病变 ,50,胃肠道病变,38,呼吸道病变,0.9,98,心血管损害,46,淋巴系统损害 ,50,中枢神经症状,25,75,(,引自,Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989),五、实验室及其它辅助检查,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规,尿常规,血沉,抗核抗体谱,抗磷脂抗体,抗组织细胞抗体,C3,C4,CH50,SLE50,代表,SLE,活动性,诊断,治疗,预后,MRI,CT,抗核抗体谱,抗核抗体,抗,dsDNA,抗体,抗,ENA,抗体,RNP,Sm,rRNP,SSA,SSB,敏感性,95%,，,特异性,65%,特异性,95%,，,敏感性,70%,特异性,99%,，,敏感性,25%,抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、抗,2,GPI,抗体和狼疮抗凝物；,抗组织细胞抗体包括抗红细胞抗体、抗血小板抗体。,六、诊断标准,1,颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位,2,盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕,3,光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到,4,口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽鄙溃疡，一般为无痛性,5,关节炎 非侵蚀性关节炎，累及,2,个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液,6,浆膜炎 胸膜炎或心包炎,7,肾脏病变 尿蛋白定量,(24 h)0,5 g,或,+,，或管型,(,红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型,),8,神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱,9,血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少,10,免疫学异常 抗,dsDNA,抗体阳性，或抗,Sm,抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性,(,包括抗心磷脂抗体、,狼疮抗凝物、至少持续,6,个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性,),11,抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“情况下，抗核抗体滴度异常,符合,4,项或,4,项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断,SLE,。其敏感性和特,异性分别为,95,和,85,。（其中免疫学异常和高滴度抗核抗体为硬指标）,1997,年 美国风湿病学会（,ARA,）修订的,SLE,分类标准,系统性狼疮国际协作组（,SLICC,）对,ACR,分类标准的修订（,2009,）,临床标准,1,、急性或亚急性皮肤狼疮,2,、慢性皮肤狼疮,3,、口腔或鼻咽部溃疡,4,、非瘢痕形成引起的脱发,5,、滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛,6,、浆膜炎,7,、肾脏：尿蛋白,/,肌酐异常（或,24 h,尿蛋白,0,5 g,或红细胞管型,8,、神经系统：癫痫发作，精神异常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病，脑炎（急性精神错乱状态）,9,、溶血性贫血,10,、白细胞减少（,4000/mm3,，至少一次或淋巴细胞减少（,1000/mm3,，至少一次）,11,、血小板减少（,100,，,000/mm3,，至少一次）,免疫学标准,1,、,ANA,高于正常值,2,、抗,dsDNA,抗体高于正常值（,ELISA,方法要两次均高于正常值）,3,、抗,Sm,抗体,4,、抗磷脂抗体,狼疮抗凝物、梅毒试验假阳性、抗,心磷脂抗体（两次异常或中高滴度）,抗,2GPI,抗体,5,、低补体：,C3,、,C4,、,CH50,6,、直接,Coombs,试验阳性（非溶血性贫血）,肾活检证实为狼疮肾炎，并且,ANA+,或抗,dsDNA,+,或满足,4,条标准（临床和免疫学标准至少各一条）,不典型,SLE,表现,1,、原因不明的反复发热，抗炎退热治疗无效,2,、多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产,生畸形,3,、持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎,4,、抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎,5,、不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象,6,、肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿,7,、血小板减少性紫癜或溶血性贫血,8,、不明原因的肝炎,9,、反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等,诊断思路,1,、临床表现及体征为主,多系统受累的全身表现,特征性体征,2,、辅助检查为辅,自身抗体阳性,3,、不典型系统性红斑狼疮,4,、重症系统性红斑狼疮,5,、正确运用诊断标准,七、病情评估,病情活动性评估,根据,SLE,疾病活动指数（,SLEDAI,）积分表共,105,分，分为：,基本无活动,04,分,轻度活动,59,分,中度活动,1014,分,重度活动,15,分,病情轻重程度评估,轻型：诊断明确或高度怀疑者，发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜 腔积液,但临床稳定且无明显内脏损害。,重型：具有上述症状,同时伴有一个或数个脏器受累,如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。,狼疮危象：急性且危及生命，如急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,八、治疗,基因 发病机制,SLE,症状,诱因,去除诱发因素,对症处理,感染、药,物、光照,发热、关节、皮肤,肾脏、心血管,致病基,因位点,彻底治愈,纠正免疫异常,系统性红斑狼疮治疗的专家共识,-EULAR,一般治疗 无脏器受累：抗疟药和,/,或糖皮质激素,治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸,酯，,MTX,神经精神性狼疮 加用免疫抑制剂,抗磷脂综合征 小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；,雌二醇累药物增加血栓的风险,狼疮肾 激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；,6,个月无效患者需考虑强化治疗,妊娠与狼疮 羟氯喹安全；,泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；,霉酚酸酯、,CTX,和,MTX,应避免,重视伴发病 动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松,（,Ann Rheum Dis,2008,；,67:195,）,轻型,SLE,：,1,、,NSAIDS,药物：控制关节炎。,不良反应：消化道溃疡，出血，肾和肝功能受损；,2,、抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感。,不良反应：眼底病变，用药超过,6,个月，应每半年检查眼底。,禁忌：心动过缓、传导阻滞。,3,、沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择。,禁忌：,1,年内有生育意向者。,4,、可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应避免使用强效激素,类外用药，一旦使用，不应超过,1,周。,5,、小剂量激素（泼尼松,10mg/d,）有助于控制病情。,6,、权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。,重型,SLE,：分为诱导缓解和巩固治疗。,诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。,常用药物：,1,、糖皮质激素,2,、免疫抑制剂,3,、静脉注射大剂量免疫球蛋白,其他治疗：,免疫吸附对难治性,SLE,疗效肯定。,血浆置换对清除循环免疫复合物治疗,LN,的疗效尚有争议，视患者具体情况选择。,糖皮质激素,(,强的松,),剂量,通常早晨一次口服,如病情无改善,可将每日强的松量分,2,3,次服用,或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者,可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗,剂量为,500-1000 mg,每天,1,次,连续,3,天为,1,疗程,疗程间隔期,5-30,天,间隔期和冲击后需口服泼尼松,0.5-1mg/kg/d,。最大剂量一般不超过,60mg/d,。,糖皮质激素减量的指征：,病情已控制,;,对糖皮质激素治疗无反应,;,出现严重毒副反应,;,出现机会菌感染不能控制等,标准剂量,1mg/Kg.d,不超过,60mg/d,不良反应：,感染、高血压、高血糖、高血脂、低血钾、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、水钠储留等。,小剂量,0.5mg/Kg.d,维持剂量,1mg/Kg.d,冲击剂量,500mg/,日,*,3,天，每周,1,次，,1-3,疗程,糖皮质激素类药物的比较,药 物,等效剂量,mg,半衰期,抗炎效力,水钠潴留,氢化可的松,Hydrocortisone,20,8-12h,1,+,可的松,cortisone,25,8-12h,0.8,+,强的松,Prednisone,5,12-36h,4,+,甲基强的松龙,methylprednisolone,4,12-36h,5,0,倍他米松,Betamethasone,0.6,36-54h,20-30,0,地塞米松,Dexamethasone,0.75,36-54h,20-30,0,激素治疗风湿病的,EULAR,专家建议（,2007,）,1,、患者正确认识不良反应，建立“治疗记录卡”,2,、掌握起始剂量、见谅、维持量个体化及疗程,3,、激素治疗前后对合并症以及危险因素进行评估和治疗,4,、最小量维持，定期对激素应用的指征进行评价,5,、体重、血压、血脂等进行监测,6,、服用强的松剂量,7.5mg/,天，,3,个月者，应补充钙和维生素,D,低骨密度（,BMD,）者给予双磷酸盐,7,、与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂,8,、激素治疗超过,1,约着，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防,发生肾上腺皮质功能不全,9,、孕期小剂量是可能对母婴无影响,10,、儿童定期检查生长情况，发展迟缓可与生长激素替代治疗,免疫抑制剂,有利于更好控制,SLE,活动,免疫抑制剂 减少,SLE,的爆发,减少激素的用量。,包括：,环磷酰胺,CTX,羟氯喹,麦考酚吗乙酯,MMF,硫唑嘌呤,AZA,甲氨蝶呤,MTX,环孢素,CsA,雷公藤总甙,来氟米特,LEE,环磷酰胺,CTX,国家卫生研究所,(NIH,）方案,CTX,初始剂量,0.75g/m2(if GFR1/3 expected,normal value),0.5g/m2(if GFR1/3 expected,normal value),给药方式,IV in 150ml NS in 30-60min,白细胞监测,10-14days after CYCpules,CTX,剂量调整,If WBC4000/ml,increase CYC,to 1.0g/m2,给药间隔,CYC pulses monthly*6,Quarterly for one year,Kidney Int,1996;4(suppl.53):S88-92,EULAR,方案,CTX,剂量,500mg,给药方法,IV in100ml NS,in 15-30min,白细胞监测,No need,CTX,剂量调整,Always 500mg,给药间隔,CYC pules,every two weeks*6,维持治疗,AZA,（,2-2.5mg/kg/d),or MMF(2g/d)two weeks after last 500mg CYC pules,Arthritis,Rheum 2002;46:2121-2131,CTX,不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、,膀胱纤维化和长期口服导致的膀胱癌、甚至远期致癌作用。,其它免疫抑制剂,1,、,霉酚酸酯：治疗,LN,有效，能够有效的 控制,型,LN,活动。,不良反应：恶心、消化不良、感染、白细胞减少及转氨酶增高等，发生率总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。,2,、环孢素：对,LN,（特别是,型,LN,）有效，但总体效果不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗有优势,。,不良反应：肝、肾功能损害、恶心、呕吐、厌食等。有条件应测血药浓度。,3,、甲氨蝶呤：用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的,SLE,。,不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、血细胞减少、口腔黏膜糜烂等，偶见肺炎、肺纤维化。,4,、来氟米特：对,SLE,引起的关节炎效果好，有实验证明对,LN,有效。,不良反应：白细胞下降、瘙痒、食欲下降、乏力、头晕、腹泻、轻度肝损伤、皮疹、恶心等。,5,、雷公藤总甙：对,SLE,有一定疗效。,不良反应：性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少,静脉注射大剂量免疫球蛋白,适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或,(,和,),并发全身性严重感染者。,辅助治疗措施,对危重的难治性,SLE,有效。,用法,:,每日,0.4g/kg/d,静脉滴注,连用,3,5,天为一疗程，每月,1,次，连续,3,个月。,不良反应：发生率,10%,。最常见轻到中度头痛，寒战、肌痛、胸部不适、恶心、乏力、发热、关节痛、血压升高。血液黏稠度增加可引起脑卒中、肺梗死、心肌梗死。皮肤反应。肾小管坏死，血源性感染。,