血管通路建立时机及血管通路类型的选择.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管通路的选择及,并发症,防治,梅 长 林,解放军肾脏病研究所,第二军医大学长征医院肾科,住院的主要原因,VA,：血管通路,nonVA,感染：不包括败血症,Rayner HC,et al.NDT 19(1):108-120,2004,Euro,DOPPS,主 要 内 容,建立血管通路的时机,血管通路建立前的评价,血管通路类型的选择,血管功能的评价,血管通路并发症及其防治措施,血管通路的选择时机,血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重要,K/DOQI2000,建议建立血管通路时机：,(1),自体,AVF:,Ccr,25ml/min,Scr 4mg/dl;,预计,1,年内需透析,(2),移植性内瘘：预计透析前至少,3,6,周,(,3),插管,:,透前进行,动静脉瘘首次使用的平均时间,法国,德国,意大利,日本,西班牙,英国,美国,调整后的优势比（,AVF,穿刺在,28,天,vs,穿刺在,84,N,283,RaynerHC etal Kidney Int 63,：,323,330,，,2003,RR,经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外,天,主 要 内 容,建立血管通路的时机,血管通路建立前的评价,血管通路类型的选择,血管功能的评价,血管通路并发症及其防治措施,血管通路建立前的评价,病史和体格检查,诊断性评价,建立,血管通路前患者的评价,（,1,）,病史,相关的意义,中心静脉插管史 中心静脉狭窄,优势手 采用非优势侧，减少对生活影响,起搏器安装史 中心静脉狭窄,严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学,外周血管穿刺史 可能损害造瘘血管床,糖尿病史 可能损害造瘘血管床的结构,抗凝史或凝血疾病史 可能影响瘘管血流通畅,影响患者生存的致病因素 可能影响瘘管使用的准确评价,血管通路史 可能影响瘘管重建,瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率,上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择,接受活体肾移植 临时通路即可,建立血管通路前对患者的评价（,2,）,相关的意义,动脉系统,外周血管搏动征 选择瘘管部位，必要时彩超检查,Allen,试验 阳性，禁止制作桡,A-,头,V,内瘘,双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管,静脉系统,是否水肿 提示,V,回流受阻,检查静脉走行 利于选择理想静脉,上臂粗细 可能影响造瘘部位选择,中心,V,或外周,V,插管 可引起狭窄或损害造瘘血管床,上臂、颈部、胸部手术史 可能影响通路部位选择,心血管评价,心衰证据 血管通路可能影响心输出量,内容,The Allen Test,1,、,病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上,2,、同时压腕部桡,A,和尺,A,3,、用力压,A,的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白,4,、放松尺,A,压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡,A,压迫,5,、重复步骤,2-4,，放松的是桡动脉,解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常，称为,Allen,试验阴性,诊断性评价,静脉造影,多普勒超声或,MRI,检查,动脉造影或动脉超声检查,(,计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时,),静脉造影适应症,计划造瘘部位肢体水肿,明确静脉走行,计划造瘘侧锁骨下静脉插管史,计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史,计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史,计划造瘘侧多次造瘘史,图,1,。上臂静脉造影,图,2,上臂二氧化碳静脉造影,多普勒超声或,MRI,检查,既往多次造瘘史,保护残余肾功能，不适合于造影者,需增加或替换显影技术者,MR,静脉成像：,ACV=,头,V,；,AIV=,正中,V;RV=,桡,V,ARV=,副桡,V;UV=,尺,V;ABV=,贵腰,V,主 要 内 容,建立血管通路的时机,血管通路建立前的评价,血管通路类型的选择,血管功能的评价,血管通路并发症及其防治措施,血管通路的类型,自体动静脉内瘘,人造血管,带涤纶套导管,不同国家动静瘘使用情况,美国,（中位数,=21%,）,欧洲,（中位数,=83%,）,Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002,0,4,8,12,16,20,0,20,40,60,80,100,%AVF Use Within a Facility,%of Facilities,不同患者动静脉瘘使用情况,无糖尿病，外周血管疾病和冠心病,Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002,有糖尿病，外周血管疾病和冠心病,89,76,82,64,10,22,22,41,0,20,40,60,80,100,Male,age,18-54 yrs,Female,age,18-54 yrs,Male,age,54 yrs,Female,age,54 yrs,AV Fistula(%),EUR,US,维持血透患者血管通路使用的差异,EUR(n=2455),US(n=3813),Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002,77,84,90,82,67,24,4,12,9,6,4,5,7,22,58,12,15,17,0,20,40,60,80,100,France,Ger,Italy,Spain,UK,US,(%)of All Accesses,AVF,Grafts,Catheters,血管通路选择的优先次序,带涤纶套隧道中心静脉插管,(PC),人造内瘘,(AVG),自体动静脉内瘘（,AVF,),腕部,AVF,桡动脉头静脉内瘘,鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘,尺动脉贵要静脉内瘘,肘部,AVF,肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘,肱动脉肘正中静脉内瘘,桡动脉头静脉内瘘,1,、血流量,(,至少,200ml/min),2,、管口径足够大以便于穿刺,3,、足够的长度以便于行双针穿刺,4,、局麻下手术简单迅速,5,、感染和血栓等并发症少,6,、尽可能长的使用寿命,理想的,AVF,应具有下列特征：,上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准,静脉：,制作自体内瘘的静脉腔直径,2.5mm,用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径,3mm,静脉通路没有节段性狭窄或梗阻,上肢深静脉系统通畅,同侧中心静脉无狭窄或梗阻,动脉：,两上肢的动脉压差不得超过,20mmHg,动脉腔直径大于,2.0mm,(3),有掌动脉弓,前臂自体动静脉内瘘（,端侧吻合,）,前臂桡动脉和头静脉做侧侧吻合照片。,两血管间侧壁吻合口较大，保证血流通畅。,前臂头静脉和桡动脉,做端侧吻合示意图,。,上臂穿静脉与肱动脉作补片式吻合,上臂头静脉（端）,-,肱动脉（侧）吻合内瘘,人造血管常用的静脉和动脉部位,动 脉 静 脉,腕部桡,A,肘窝肱,A,上臂下肱,A,腋下肱,A,腋下,A,股,A,肘正中,V,近端头,V,远端头,V,肘部贵腰,V,上臂贵腰,V,腋下,V,颈,V,股,V,AVG,的安置和类型,患者血管条件差时，,AVF,无法建立，选择,AVG,PEFE,是目前最好的合成血管材料,移植方式有直型、袢型或弯型,前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位,具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定,袢型移植性内瘘,留置,PC,的适应症,1,、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；,2,、肾移植前过渡期的患者；,3,、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；,4,、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；,5,、患有严重的动脉血管病的患者；,6,、低血压而不能维持瘘管血流量；,7,、心衰不适合做内瘘的患者,。,PC,的优缺点,优点,缺点,可广泛使用 血栓形成和感染发生率高,可在多个 部位插入 有永久性,CV,狭窄或闭塞的风险,不需要成熟时间 不舒适、不美观,透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短,无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间,置管简便易行,放置和置换价格低廉,能提供数月的血管通路,纠正血栓性并发症容易,PC,留置部位及置管法,经皮穿刺法,:,利用,Seldinger,技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉,切开法：颈外静脉,留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条,永久性带涤纶套的双腔留置导管,TesioTM,永久性留置双根单腔导管，该导管留置长度根据病人情况决定，长度可以保留在,30,54cm,。,双根单腔导管留置外观照片,K/DOQI2000,要求：,AVF,在透析通路中至少占,40,，,AVF,累计通畅率不应作为医疗质量的指标,AVG,的累计通畅率至少：,1,年,70,，,2,年,60,，,3,年,50,皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求，资料表明,1,年累积通畅率为,30,65,主 要 内 容,血管通路的选择时机,血管通路建立前的评价,血管通路类型的选择,血管功能的评价,血管通路并发症及其防治措施,血管通路功能评价,物理检查,通路再循环,通路压力,通路流量,通路解剖,静态压力,动态压力,稀释法,多普勒流量超声,磁共振血管成像,多普勒超声,通路内超声,血管造影,尿素稀释法,不可解释的,Kt/v,下降,通路狭窄的临床征象,经常凝血（,1,次,/,月）,穿刺困难,拔针后止血困难（,20,分钟）,手臂持续肿胀,图,8.,物理检查,静脉狭窄的体征,参数,正常,狭窄,震颤,仅在动脉吻合处,在狭窄病变处,脉搏,柔软、容易压迫,水肿,杂音,低调,连续,舒张期和收缩期,高调,断续,仅在收缩期听到,使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法,方法,指示剂,检测器,原理,超声稀释,生理盐水,超声感受器,生理盐水降低了血液超声速率,磁感应,高渗盐水,电导感受器,高渗盐水在磁场下增加血液导电能力,尿素稀释,内源性尿素,A,、,v,及系统血尿素浓度,重复循环降低动脉路尿素浓度,热稀释,透析液温度,温度感受器,透析液温度改变动脉血温度,血液稀释,Hct,光感受器,注射盐水导致血液稀释,超滤,Hct,光感受器,超滤急速增加导致血液浓缩,透析电导,透析液钠,透析液线路上电导感受器,透析液钠改变引起血钠浓度改变，当血液管路正常或反接时,HD02 Hemodialysis Monitor,原理：超声稀释法,创始人：,Nikolai Krivitski(1995),主要监测指标：,再循环（,Access Recirculation），,通路流量（,Access Flow）,心输出量（,Cardiac Output）,超声在血液中的传播速度,(1560-1590m/sec),取决于血液中蛋白浓度,.,生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。,Transonic HD02,血透监控仪通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。,原理：超声稀释法,Ultrasound Velocity,NaCl-1533 m/sec,blood-1580 m/sec,再循环：,HD02,去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环,瘘管流量,HD02,测定瘘管流量图像,Ultrasound Dilution,Krivitski,ASAIO J,1995,Thermodilution,Schneditz,JASN,1996,Conductivity,Lindsay,AJKD,1997,Dialysance Method,Gotch,JASN,1998,Ionic Dialysance,Mercadal,KI,1999,Optical Density:Saline,German,JASN,1996,Optical Density:UF,Leypoldt,JASN,1996,BUN Dilution,Lindsay,ASAIO J,1998,Dilution Methods,Krivitski,Kidney Int.1995,Vascular Access Flow Program,Access Flow,Monitoring,Post Intervention,Flow Measurement,Angioplasty,or Surgery,Intraoperative Flow,Measurement,正常的通路流量应该是多少？,In the order of 20 25%of cardiac output(like natural kidney),By K/DOQI guidelines access flow(grafts&native fistulae)should be measured once a month.,Alternative:,For stable high flow native fistula once in two month(Canadian DOQI,publications),How often Should Access Flow be Measured?,心 输 出 量,心输出量的测定需要,注入,30 ml,接近体温的生理盐水,.,静脉通路传感器可以测出注入生理盐水时的初始信号。生理盐水通过心血管系统循环后被血管通路动脉侧传感器感知,.,计算机系统分析二个不同的稀释曲线从而得到患者的心输出量。,HD02,实测图像,本中心使用,Transonic,公司的,HD02,型血透监控仪，共检测90例维持性血透患者。,其中男性患者52例，女性患者38例，年龄56.02,+,13.36,。,肾功能衰竭原发病慢性肾炎72例，糖尿病肾病5例，良性肾小动脉硬化5例，多囊肾5例，药物性肾损害2例，梗阻性肾病1例。,血透时间63.4,2,+,49.93,月，最长204月，最短1月。,瘘管类型左前臂,AVF68,例，右前臂,AVF17,例，右上臂,AVF2,例，左上臂,AVF1,例，人造血管2例。,当前瘘管53.1,+,41.05,月，最长192月，最短2月。,测量结果,再循环,AR(Access Recirculation）,共检出4例，其中3例同时测定血管通路流量500,ml/min，,提示可能存在通路狭窄。,通路流量,AF（Access Flow）：,以指南推荐的600-2000,ml/min,为正常标准，有效数据89例，检出流量,600ml,有26例，占29.2，提示长期透析患者通路存在狭窄比例可能是相当高的，还需进一步证实。,血透中心共检测90例长期维持性血透患者，剔除实测流量500,ml/min，,有效数据65例。,参考,CO,4,8,L/min CI,2.5,4为正常标准，其中,CO4L/min,共检出19例，,CI2000,ml）,周少良，男，,68,岁，,左上臂,AVF,内瘘已使用,36,月。（流量2000,ml),张冬保,男，,60,岁，左前臂,AVF,瘘管已使用,16,年。（有再循环、流量低、心输出量低）,P.,McCarley P,Wingard RL,Shur Y,Pettus W,Hakim RM,Ikizler TA:Kidney Int 60:1164-1172,2001,132 patients with A-V grafts or fistulas,P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),4,3,2,Cardiac Index,Cardiac Index Vs Relative Risk of Sudden Death,HD session,Low CI,high peripheral resistance,High CI,low peripheral resistance,HD,Relative Risk of Sudden Death,Bleyer A,Satko S,Hartmann J ASN 20;619A 2002,原发病,瘘管类型,动态压力测量,静脉壶压力（,P,DC,）,作为过筛静脉显著狭窄的常用指标,P,DC,对静脉穿刺针孔堵塞非常敏感，应在每次透析开始后,2,5min,内，低流量（,200-225ml/min,）、确保针头通畅情况下连续测量,P,DC,逐步升高提示静脉吻合口狭窄,检测狭窄血管内压比率,狭窄程度,人造血管,自身血管,动脉段,静脉段,动脉段,静脉段,50%,腔径,静脉流出道,0.75,0.5,0.43,0.35,血管通路内,0.65,0.43,0.35,动脉流入道,0.3,临床表现,36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素,3,周,长期留置导管感染的治疗指南，,*,金黄色葡萄球菌或念珠菌感染，,*,凝固酶阴性或革兰阴性菌感染,出口,感染,长期留置导管,无菌血症,局部感染存在改,iv,抗菌素,菌血症,复 杂,化脓性血栓,心内膜炎,骨髓炎,隧道感染,远端或局部脓肿,化脓性关节炎,拔除导管，脓肿引流，抗菌素,iv4-6,周，骨髓炎,6-8,周,非复杂,抗菌素，,iv,，,2-4,周,立即拔除导管,*,菌血症复发，拔管,挽救导管,*,抗菌素，,iv,，加重，拔管,隧道,感染,拔除导管,iv,抗菌素,2-4,周，在新部位放置导管,延迟在新部位放置导管,延迟放置,沿导管放置新导管,延迟在新部位放置导管,感染控制拔除导管,血管通路相关感染,DOQI2000,要求：,初次,AVF,感染率,1%,AVG,感染率,10%,PC,系统感染率的目标值,3,月,10%,1,年,50%,目前美国通路局部和系统感染率：,AVF1%-4%,AVG11%-12%,血管通路狭窄和血栓形成,85,90%,的通路血栓形成与静脉端出口狭窄有关，狭窄主要由内皮损害和肌纤维增生所致,血栓形成是血管通路早期失功的重要原因,当狭窄,50%,管腔时，可用,PTA,或手术修复，目标：,PTA6,月后通畅率,50,；手术修复后残留狭窄,2,次者，应手术矫正,AVF,血栓形成较,AVG,低得多，但治疗困难，手术或,PTA,效果均欠佳,左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞,右：手术治疗后恢复正常显影,左：头静脉狭窄；右：在狭窄上端重新吻合,PC,血栓治疗,PC,血栓,尿激酶溶栓,失败,导管造影拍片,纤维蛋白鞘,导管位置异常,引导钢丝更换导管,腔内血栓,连续,6h,导管内滴尿激酶,剥离器剥离,血栓摘除术,导管移位,调整导管位置,K/DOQI2000,推荐尿激酶溶栓方案,1,、抽吸堵塞导管，去除肝素,2,、,1ml,尿激酶,5000u/ml,注入堵塞导管,3,、用生理盐水填充导管剩余部分,4,、每隔,10min,，追加生理盐水,0.3ml,，共,2,次，,将尿激酶推向导管远端,5,、抽吸导管,6,、必要时，重复上述步骤,动脉瘤形成,动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血,形成原因：,过早使用瘘管；,定点穿刺；,穿刺技术差，反复血肿 形成；,瘘管近心端狭窄或硬化,动脉瘤治疗,避免在,动脉瘤处穿刺，以免大出血,大多数,AVG,动脉瘤需外科切除,AVF,动脉瘤为良性过程，只有影响吻合口时需外科干预,一般,AVF,动脉瘤只需用弹力绷带包扎，防止瘤体继续扩张即可,AVG,动脉瘤切除指征,瘤体膨胀迅速,瘤体直径,移植血管直径,2,倍,影响移植物表面血供,瘤体感染,小 结,AVF,是建立血管通路的首选，具有通畅率高、并发症率和死亡率低、经济的优点；,在二次进行血管通路选择时，要重新评估有无建立,AVF,的可能性；,任何一种血管通路都存在失功可能，要经常进行监测评估，并及时处理。,Thank you for your attending,