跌倒护理事件原因分析及整改措施.doc

成都大学附属医院呼吸内科
跌倒护理事件原因分析及整改措施
一、跌倒护理事件
针对高风险病人得护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程,加强高风险病人安全管理措施,就是呼吸内科全体护理工作者得重要工作内容。
20１6年3月发生一例高风险病人跌倒事件,病人李世均男性、78岁,无陪护。在2０16年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班)护士及时进行了紧急处理,立即通知护士长、科主任及值班医生,询问病员情况并检查生命体征,医生查体后立即安排头部CＴ检查与足踝Ｘ光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。
针对此次事件科室召开全科护士会,讨论分析原因,减少类似跌倒事件得发生。
二、处理流程
二、跌倒原因分析

高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员）、护理管理及医护环境方面得因素。
１、病人及家属方面:
² 患者体质较差、行为能力不完全具备;
² 患者及家属对跌倒得危险性认识不足合理;
² 家属瞧护不足，非２４小时得专人瞧护。
２、护理工作人员方面:
² 护士未正确进行患者跌倒风险评估;
² 护士宣教不到位;
² 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性,巡视不到位;
² 对预防跌倒得知识缺乏。
３、护理工作管理方面:
² 缺乏规范得跌倒管理体系，入院跌倒评估不足;
² 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性;
² 护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面:
² 防滑地面考虑不足；
² 无防跌倒警示标识;
² 配套设施不合理。
三、跌倒整改措施

依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员)、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1、病人及家属方面:
² 针对体质较差、行为能力不完全具备得患者，加强;
² 对患者及家属对跌倒预防得宣教,提高危险性认识；
² 高危病人2４小时专人瞧护。
2、护理工作人员方面:
² 护士正确进行患者跌倒风险评估;
² 护士对患者及家属进行防跌倒宣教；
² 护士加强对本班次重点病人了解,提前预见风险,加强巡视；
² 对预防跌倒得知识进行护工得相关培训。
3、护理工作管理方面:
² 建立规范得跌倒管理体系，完善入院跌倒评估,设置明显得高危警示标识；
² 护理部、护士长对护士开展持续性培训;
² 护理部、护士长加强检查督导力度。
4、医护环境方面:
² 在房间、卫生间、通道等位置设置扶手,为患者提供环境设施保障；
² 对地面进行防滑处理，加强对易积水地面得检查;
² 易滑倒区域设置防跌倒警示标识;
² 夜间开启地灯,为患者提供夜间行动照明。