肝硬化病人的护理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化病人的护理,主讲人：,指导老师：,时 间：,2016,年,8,月,17,日,消化内科教学查房,内容摘要,查房目的；,案例介绍,；,护理查体检查,；,疾病相关知识介绍,；,护理诊断、措施及评价；,健康指导和预后；,讨论。,一、查房目的,了解肝硬化疾病的相关知识；,根据肝硬化的临床表现制定出合理的护理措施；,制定护理计划；,效果评价；,改进措施。,二、案例介绍,（一）患者基本情况：,姓名：陈剑冰 性别：男 年龄：,47,岁 名族：汉族,（二）主诉：,确诊肝硬化,1,年，腹胀,2,月,（三）病史：,现病史,：患者,1,年前诊断为,“,肝硬化,”,，近两个月无明显原因再次出现腹胀，伴双下肢水肿，活动后心悸、气促，呈进行性加重无明显纳差、乏力，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无呕血和黑边，无腹泻，无黄疸，发热等，患者至我院治疗后症状有所好转，出院后再感腹胀，为进一步治疗入院。,既往史,：,有,“,丙肝,”,病史,10,余年。确诊,“,肝硬化,”1,年。,“,糖尿病,”,病史,10,余年，空腹血糖最高为,27mmol/L,，一直使用,“,门冬胰岛素,30”,控制血糖，,“,高血压病,”,病史,1,年，血压最高为,160/120mmHg,，一直服用,“,硝苯地平控释片,”,控制血压，血压控制效果不佳，否认结核病史，否认手术外伤史，冠心病史，有输注人血白蛋白史否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。,个人史,：,出生并长期居住于原籍，未到过流行病疫区，否认毒物、药物放射性物质接触史。,家族婚育史,：,否认家族性、遗传性疾病。,三、护理查体检查,生命体征：,体温,36.8,，脉搏,102,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,140/,88,mmHg,2.,一般情况：,一般情况较差，贫血貌，神志清，精神差，体位自主，答对切题，查体合作，慢性病容。,3.,皮肤粘膜：,全身皮肤粘膜无黄染，无发绀，无出血点，无麻斑，无皮下结节，无环行红斑，皮肤弹性欠佳。,4.,腹部检查：,视诊,：,腹膨隆，腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕。,触诊,：,腹软，无明显压痛，无反跳痛，无异常肿块，肝脏剑下未触及，右肋下未触及，肝颈静脉回流征（一）。胆囊未触及，莫菲氏征阴性，麦氏征隐阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，双侧输尿管无压痛。双下肢凹陷性水肿。,叩诊,：,肝区无叩痛，肾区无叩痛，腹部移动性浊音（,+,）。,听诊,：肠鸣音,4,次,/,分，腰腹部未闻及血管杂音。,相关检查,血细胞分析,：白细胞数,/L,、红细胞计数/L、血红蛋白：,g/L,、血小板：/L,肝功（十项）,：总胆红素：,umol/L,、,尿素氮,:mmol/L,、,大便常规,+,隐血实验,：,尿液分析,+,尿沉渣定量分析,：,总胆红素,血红蛋白,血小板,白细胞,血清蛋白,球蛋白,尿素氮,转氨酶,第一天,第二天,第三天,第四天,第五天,床旁查体,四、疾病相关知识,1,、肝硬化(hepatic cirrhosis),是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。,2,、肝硬化 疾病分类,按病理形态分类,可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化(为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬变),按病因分类,可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化。,3,、肝硬化 发病原因,一、病毒性肝炎：是引起门静脉性肝硬化的主要因素。,二、酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。,三、营养障碍：营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。,四、工业毒物或药物；,五、循环障碍、,代谢障碍；,六、胆汁淤积；,七、血吸虫病、长期缺乏维生素等。,4,、肝硬化 早中晚期症状,肝硬化早期,会出现恶心、食欲不振、周身乏力、腹部胀满等症状，随着病情进展，,颜面皮肤失去光泽，发黑;手掌的大鱼际肌和小鱼际肌发红，出现肝掌;前,胸部、颈部和颜面等身体上半身出现蜘蛛状的毛细血管凸起，即蜘蛛痣。,中晚期症状,肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑,病等;,门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢,进及腹水等。,5,、肝硬化 临床表现,肝功能代偿期,肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性。主要表现为：乏力、食欲减退、恶心、,腹胀不适、上腹隐痛及腹泻等。其中乏力和食欲减退出现较早且较突出。上述,症状常间歇发生，劳累时出现，经休息或治疗后可缓解。病人肝脏可轻度肿大，,质地结实或偏硬，无或仅有轻度压痛。脾脏可轻度或中等度肿大。,B.,肝功能失代偿期,：肝功能失代偿期的症状显著。主要有肝功能减退和门脉高压两大临床表现。,肝功能减退,的临床表现,：,(1)全身症状和体征,：,病人一般情况和营养状况较差，表现为消瘦乏力、精神不振、衰弱无力。,体检可见皮肤干枯，面色暗无光泽，即所谓“肝病面容,”；可有不规则地热、,夜盲及浮肿。,（2）消化道症状：,病人进食明显减少，严重者可不思饮食。进食后常有上腹饱胀不适、恶心、,呕吐等症状。,（3）出血倾向和贫血,：由于肝功能减退影响凝血酶原和其他凝血因,子,的合成，脾功能亢进义引起血小板的减少，故常出现牙龈、鼻腔出血皮肤和激膜有紫斑或出血点或有呕血与黑粪，女性常有月经过多。,（4）内分泌与代谢失调,：男性乳房发育和阴毛稀少，女性病人有月经过少和闭经、不孕,门脉高压,的临床表现,（1）脾肿大,：脾脏一般为中度肿大，有时可为巨脾。并发上消化道出血时，,脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。,（,2,）侧支循环的建立和开放,：,食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张；,（,3,）腹水,：是肝硬化最突出的临床表现。一般病例腹水聚积较慢，而短期内形,成腹水者多有明显的诱发因素，如有感染、上消化道出血、门静脉血栓形,成和外科手术等诱因时，腹水形成迅速，且不易消退。,C.,并发症,（,1,）,上消化道大量出血,：肝硬化上消化道出血，大多数是由于食管-胃底静脉曲张破裂,静脉曲张破裂出血可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素而引起。,（,2,）,肝性脑病,：肝性脑病是最常见的死亡原因,.,（,3,）,感染,：肝硬化患者由于脾功能亢进，机体免疫功能减退而抵抗力降低，以及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会，故易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、自发性腹膜炎及革兰阴性杆菌败血症等,（,4,）,原发性肝癌,：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上,。,（,5,）,肝肾综合征,：肝硬化并发顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。,（,6.,）,电解质和酸碱失衡,6,、实验室及其他检查,1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。,2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G,倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆,固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素,氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。,3.病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。,4.免疫学检查：免疫球蛋白,、自身抗体、其他免疫学检查。,5,.腹水检查。,6.,影像学检查：X光检查、B型及彩色多普勒超声波检查、CT检查；,7.,内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。,8.,肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。,9.,腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。,10.,门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG)，反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。,7,、治疗要点,早期诊断，加强病因及一般治疗。,改善肝功能，防治并发症：,（1）药物治疗：一般使用保肝药，但不宜滥用和长期使用，以免增加肝脏负担。,应以少用药、用必需药为原则。,（2）腹水的治疗：,限制钠、水摄入；,提高血浆胶体渗透压；,增加钠、水的排出：该患者口服呋塞米片和螺内酯片。,腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水较有效的方法。,减少腹水生成和增加其出路,经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）,（3）手术治疗。,具体治疗,1,、消化内科护理常规：低盐饮食，给予二级护理，氧气吸入，指脉氧测定，并记录,24,小时出入量；,2,、完善相关检查：大便常规,+,隐血试验、凝血四项、肝功（十项）、肾功（四项）、降钙素原等；,3,、增加水钠排泄：给予,“,呋塞米螺内酯片,”,利尿，同时,“,氯化钾缓释片,”,补钾；,8,、护理评估,病史评估：详细询问病史，了解有关诱发因素：患者一年前确诊肝硬化，并伴高血压、糖尿病，患者营养状况差，有腹胀、尿少的表现。,身体评估：,精神状况,欠佳；,营养状况：患者营养差；皮肤粘膜未见黄染及出血点；,心理评估：患者焦虑。,实验室检查及其他检查评估；,五、护理诊断、措施及评价,（一）,护理诊断：,1,、,营养失调：低于机体需要量,与肝功能减退、门静脉高压引起食,欲减退、摄入量减少和消化吸收障碍有关。,2,、,体液过多,与门静脉高压、肝功能减退引起钠水潴留有关。,（二）目标：,病人遵循饮食计划，保证营养素的摄入。,病人能说出避免腹水增加的措施及自觉腹水减轻，舒适感增加,。,（三）护理措施及依据,营养失调：低于机体需要量,（,1,）饮食护理：治疗原则有高热量、高蛋白质、富含维生素易消化的无刺激性、,纤维素少饮食。适当限制动物脂肪。限制钠和水的摄入，避免损伤曲张静,脉。,（,2,）营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄液、复方氨基酸、白蛋,白或新鲜血。,（,3,）营养状况检测：经常评估病人的饮食和营养状况。,（,4,）生活护理：安排患者在舒适的环境中，以增加食欲，增加进食量。,（,5,）口腔护理：每次在该患者进食前，给予漱口，以促进食欲。,体液过多,（,1,）体位和休息：为保证充足睡眠，让患者卧床休息，减少活动，以降低肝脏,代谢率。该患者有轻度腹水一般采取平卧位。,（,2,）避免腹内压骤增：防止受凉、咳嗽、打喷嚏，及时治疗便秘。,（,3,）用药护理：使用利尿剂注意水电解质和酸碱平衡。,（,4,）加强皮肤护理：定期温水擦身，勤翻身，保持床铺干燥，防止皮肤擦伤、,破裂。2次/1日。,（,5,）观察腹水消长情况：鼓励患者每周测量体重，每日腹围测量，以便直观了,解患者腹水消长情况。,（,6,）病情观察：准确记录出入量，测量腹围和体重。,（四）护理评价,患者能遵循饮食计划，保证营养素的摄入，营养状况较之前有所改善。病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入；,患者自觉腹水减轻，舒适感增强，并能说出避免腹水增加的措施。,病人能正确测量和记录出入量、腹围和体重。,六、健康指导和预后,（一）健康指导,1,、疾病知识指导,病人应注意情绪的调节和稳定，树立治病的心情，保持愉,快心情；并切实遵循饮食治疗原则和计划；预防感染，注意保暖和个人卫生。,2,、活动和休息指导,肝硬化代偿期病人可参加轻工作，避免过度劳累，失,代偿期病人以卧床休息为主，视病情适量活动，指导病人睡眠应充足，生活,起居有规律。,3,、皮肤护理指导,沐浴时应注意避免水温过高，皮肤瘙痒者给予止痒处理，,嘱病人勿用手抓痒，以免皮肤破损。,4,、用药指导和病情监测,教会病人用药方法并学会观察不良反应和药物疗,效，定期门诊随访。,5,、照顾者指导,指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。,（二）预后,肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。Child-Pugh分级与预后密切相关，A级最好、C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。,临床或生化指标,1,分,2,分,3,分,肝性脑病（期）,无,12,34,腹水,无,轻度,中重度,总胆红素（,umol/L,）,34,3451,51,原发性胆汁性肝硬化或硬化性胆管炎,68,68170,170,清蛋白（,g/L,）,35,2835,28,凝血酶原时间延长,4,46,6,肝硬化病人,Child-Pugh,分级标准,注：总分：,ChildPugh,A,级,7,分，,B,级,79,分，,C,级,9,分,七、讨论,1,、阐述肝硬化腹水患者的饮食护理？,2,、肝硬化大呕血的原因是什么？,感谢您的聆听！,谢谢！,