耳鼻喉科常用药输液规范.ppt

,*,*,耳鼻喉科常用药输液规范,输液的风险,输液的管理,认识和防范静脉输液实践中存在的风险,解决输液管理中存在的问题,规范静脉治疗,保证患者安全,The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Contact Us,13604809840,，,719578330,内容简介,输液现状与风险,输液的安全管理,中国输液现状,我国,80,住院患者接受输液治疗,我国每人每年静脉输注,8,瓶液体,85,护士,75,工作时间用于输液操作,静脉治疗,infusion therapy,将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法,包括静脉注射、静脉输液和静脉输血,常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等,静脉输液,将有治疗和营养支持作用的药物，如电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液制品、中药注射剂、营养物质等加入载体输液中,通过静脉滴注方式输入人体血液的大剂量（一般,100ml,以上）注射液。,注射剂分类,按系统,按给药途径,溶液型,皮下注射,乳化剂型,肌肉注射,混悬剂型,静脉注射、静脉滴注,灭菌用粉针,其他（鞘内注射等）,输液的优点,直接入血，吸收最快、最完全，药效迅速,准确控制药物的剂量,不在胃肠道破坏，适于不宜口服的药物,/,病人,无首过效应，适于大量,/,快速在肝内代谢的药物,维持每日体液需求,建立静脉通路以进行药物治疗,输液的缺点,ADR,：吸收过程短或直接入血，,ADR,重或多,易产生溢出浸润、静脉炎及院内感染,微粒危害：,8,m,沉积于肺部；,10m,：,12,粒,25m,：,2,粒,2010,版,中国药典,显微计数法,配多种药致微粒增多,微粒体内栓塞部位,成人毛细血管直径,6-8um,，婴幼儿为,3-5um,外来物质（箭头所示）,与血栓形成有关，,大部分是玻璃和聚合物,放大,10,000,倍,Walpot H et al.Anaesthesist 1989;38:544,电镜发现,ARDS,患者肺中有微粒,避免使用玻璃安瓿,使用吸管式过滤器或者过滤针头,静脉输注需结合合适的过滤器,微粒污染预防策略,输液器过滤膜,电镜下输液器过滤膜拦截的微粒,B|BRAUN,（俯视图）,赛菲特,输液器,B|BRAUN,（横截面）,赛菲特,输液器,普通过滤膜（俯视图）,核孔膜,(,放大图）,输液器过滤膜特点比较,赛菲特,输液器过滤孔径,3m,大肠杆菌-每瓶中存在的数量,微生物污染,注射剂本身：欣弗事件，刺五加事件,输液中添加药物，为外源性污染源之一，污染率为,3.8%-27%,，致病菌一旦进入输液瓶，并在其中繁殖，可引发即发的剧烈输液反应，重者可发生死亡,微生物污染举例,Woodside W,Woodside ME,DArcy PF,Patel R,Pharm J.,1975;215:606,85%的样本为,5%,葡萄糖注射液，共取样1003 瓶,溶液类型,污染率,未加药,3.9,加药,6.7,输液中的药物可能成为污染的载体,微生物污染举例,无菌操作避免微生物污染,塑化剂,DEHP,塑化剂,DEHP,工业添加剂,塑化剂品种繁多，曾多达上千种，作为商品,200,多种，以来源于石油化工的,邻苯二甲酸二,(2-,乙基己基,),酯（,DEHP,）,为最多,PVC,添加塑化剂后，具有光泽、透明、高度透氧、耐低温、耐划伤,不是所有的塑化剂都具有相同的毒理特性！,DEHP,特点,DEHP,在塑料里的含量可达,40%-50%,DEHP,为无色油状液体,DEHP,是脂溶性的，不以共价键结合在,PVC,分子上，仅仅是一种物理融合,，,易从塑料中析出,当,PVC,接触到含脂质的组织，尤其在输注血液、脂肪乳时，,DEHP,更易析出，并在血液和组织（如肝脏、肾脏和肺）中蓄积,PVC,粉末,增塑剂液体,PVC,复合物（颗粒化）,DEHP,特点,DEHP,的危害,环境内分泌干扰因子,具有环境雌激素效应,致男童雌性化和女童性早熟,对人体有致癌、致畸风险,对,DEHP,的暴露差别很大，这取决于,医疗操作,与医疗设备相接触液体的亲油性,PVC,表面积大小,温度,流速,接触时间,DEHP,医疗设备应引起关注,PVC,管道中的聚乙烯,PE,内层基本上不能阻止,DEHP,释放,美 国,F D A,含,DEHP,医械不应与人体频繁接触,制造商采用替代物取代含,DEHP,的,PVC,日本厚生省,医务人员使用不含,DEHP,的代用品,新生儿和儿童尽可能采用不含,DEHP,的医械,加拿大卫生部,全静脉营养应使用不含,DEHP,的输液管,各 国 公 告,100mL,白色絮状物,配伍禁忌举例,甲强龙,+,VB,6,+,CoA,5%Glu 100mL,白色不溶性颗粒,原因：甲强龙,与,VB,6,忌配伍,配伍禁忌举例,静点头孢唑肟后，续接奥硝唑注射液,配伍禁忌举例,先锋利胺（头孢匹胺）,来立信（左氧氟沙星）,白色絮状物,配伍禁忌举例,奥美拉唑,40mg+500mL 5%GS,橙黄色,配伍禁忌举例,奥美拉唑变色原因分析,-,稳定性受,pH,值、光线、金属离子、温度等影响,pH,值,7.0,时，极不稳定,-pH,值：,奥美拉唑钠（,10.1-11.1,）,5%GS,（,3.2-5.5,）,0.9%NS,（,4.5-7.0,）,-0.9%NaCl,配制，且输液体积以,100ml,为宜,配伍禁忌举例,输液器对药液配伍的影响,冲管需多大液体量,冲管需多大液体量,静脉炎,药物渗出与药物外渗,导管相关性静脉血栓形成,导管堵塞,导管相关性血流感染,输液反应,输血反应,输液相关并发症,静脉炎,级别,临床标准,0,没有症状,1,输液部位,发红,伴有或不伴有疼痛,2,输液部位,疼痛,伴有发红和,/,或水肿,3,输液部位,疼痛,伴有发红和,/,或水肿,条索状物,形成，可触摸到条索状的静脉,4,输液部位,疼痛,伴有发红和,/,或水肿,条索状物,形成，可触及的静脉条索状物的长度,大于,1,英寸,，有,脓液流出,静脉炎分级标准,影响,因素,刺激性,渗透压,药液浓度,pH,值,微粒,输注,速度,静脉炎形成原因分析,药物,pH,值,正常血浆,pH,值,为7.35-7.45,血浆,pH,值改变,，,干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎,pH,4.1 或,pH,8 的溶液，对血管内皮造成严重损伤,北京协和医院肠外肠内营养培训教程,药物,pH,值,PH9.0,静脉内膜粗糙形成血栓,品名,PH,范围,备注,葡萄糖,注射液,葡萄糖氯化钠注射液,0.9%,氯化钠,注射液,复方氯化钠注射液,1,乳酸钠林格注射液,2,复方乳酸钠葡萄糖注射液,3,灭菌注射用水,3.2-5.5,3.5-5.5,4.5-7.0,4.5-7.5,6.0-7.5,3.6-6.5,5.0-7.0,含,Ca,2+,含,Ca,2+,含,Ca,2+,常用溶媒,pH,值,中国药典,.,二部,S.2005,1.NaCl,：,8.5g,，,KCl,：,0.30g,，,CaCl,2,：,0.33g,2.NaCl,：,6.0g,，,KCl,：,0.30g,，,CaCl,2,：,0.33g,，乳酸钠：,3.1g,3.NaCl,：,6.0g,，,KCl,：,0.30g,，,CaCl,2,：,0.20g,，乳酸钠：,3.1g,，葡萄糖：,50.0g,葡萄糖,3.2-5.5,川芎嗪,2-3,胰岛素,6.6-8,碳酸氢钠,7.5-8.5,甲强龙,7-8.5,维生素,C,5-7,左克,3.8-5.8,丽科伟,10.1-11.1,韦迪,9-10.5,洛赛克,10.3-11.3,氨茶碱,8.6-9.6,速尿,特苏尼,8.5-9.5,氯化钠,4.5-7,胺碘酮,2.5-4,人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L,注入机体的溶液要等渗，否则易产生刺激性或溶血,病理生理学，第7版，人民卫生出版社,药物渗透压,渗透压,越高，静脉刺激越大,低度危险,600,mosm/L,研究证明，,渗透压,600,mosm/L,的药物可在,24h,内造成化学性静脉炎,药物渗透压,不同渗透压下的细胞形态,药品名称,渗透压,(,mOsm,/L,),0.9%,氯化钠,308,3%,氯化钠,1030,5%,葡萄糖,352,50%,葡萄糖,2526,5%,碳酸氢钠,1190,20%,甘露醇,1098,琥珀酰明胶（佳乐施）,250-300,羟乙基淀粉（万汶）,308,环磷酰胺,352,长春新碱,610,氟尿嘧啶,650,常用药物渗透压,药品名称,渗透压,(,mOsm,/L,),3.48%,复方氨基酸,315-385,5%,复方氨基酸,500,复方氨基酸（,18AA-V,）,680,8.5%,复方氨基酸,810,10%,复方氨基酸,875,11.4%,复方氨基酸,1086,中长链脂肪乳（侨光卡路）,380,脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）,750,多种微量元素（安达美）,1900,全肠外营养液（,TPN,）,1400,常用药物渗透压,一些药物本身的,pH,值及渗透压均接近生,理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎，,如某些化疗药物。,药物刺激性,药物渗出（infiltration）,静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉,管腔以外的周围组织。,药物外渗（extravasation）,静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管,腔以外的周围组织。,药物刺激性,药物刺激性,化疗药物,非化疗药物,发,疱,性,药物,刺激性药物,高渗性药物,刺激性药物,紫杉醇,卡铂,5%,碳酸氢钠,万古霉素,长春新碱,顺铂,10%,氯化钾,氯化钙,阿霉素,奥沙利铂,20%,甘露醇,葡萄糖酸钙,长春地辛,环磷酰胺,10-50%,葡萄糖,盐酸多巴胺,表柔比星,异环磷酰胺,10%,氯化钠,间羟胺,柔红霉素,卡氮芥,复方氨基酸,去甲肾上腺素,氮芥,米托蒽醌,脂肪乳,地西泮,丝裂霉素,伊立替康,肠外营养,液,(,TPN,),苯巴比妥,常见刺激性药物,不适合经周围静脉输注的液体,超过10%葡萄糖,pH值低于5或大于9的液体/药物,渗透压大于,6,00mosm/L的液体/药物,美国静脉输液护理学会,（,INS,）,.20,11,不同部位血管的管径比较,需考虑三大因素,患者,因素,病人偏好、治疗费用、血管情况等,治疗因素,治疗时间、用药方式、药物因素等,器材因素,外周,/,中心静脉导管,短期、中期、长期导管,单腔、多腔,穿刺工具的影响,穿刺工具发展史,优势,缺点,操作简单，容易穿刺,活动,受限,许多临床工作者都会使用,高,渗漏率，不能保留,穿刺前与输液器连接,重复,穿刺的痛苦,头皮针,开放式,（导管、针座）,密闭式,（导管、延长管、直型,V,型肝素帽,）,普通型,防针刺伤型,普通型,防针刺伤型,留置针,The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Contact Us,13604809840,，,719578330,内容简介,输液现状与风险,输液的安全管理,输液的安全管理,贮药温度,溶媒选择,药物浓度,配药次序,皮试药物,输液速度,避光输注,饮酒与输液,中药制剂,尿激酶,4-10,前列地尔（凯时）,0-5,，避免冻结,巴曲酶,0-5,，避免冻结,胰岛素类制剂,2-8,，避免冻结,胸腺肽,a1 2-8,金双歧,2-8,仙力素,2-10,需冷藏的药品,将药物加入输液溶媒中可导致有损于药物的物理变化或化学改变，药物受输液和环境的影响可加速降解的速度，使药物失活或产生有毒的产物,溶媒选择,只能用氯化钠稀释,青霉素钠,美洛西林舒巴坦钠（与,pH4,的酸忌配伍）,头孢硫脒,灯盏细辛,泮托拉唑钠,（,韦迪,）,呋塞米,（,速尿,）,厄他培南,（,怡万之,）,酒石酸长春瑞滨,依达拉奉,只能用葡萄糖稀释,两性霉素,B,脂质体,注射用卡铂,盐酸胺碘酮,/,可达龙,多烯磷脂胆碱,/,易善复,硝普钠,不能与含钙输液配伍的药物,头孢曲松钠,左氧氟沙星,阿糖腺苷,奥扎格雷,输液中添加药物的浓度直接影响药物的疗效,过度稀释,难以维持有效血药浓度,药物过浓,可能由于血药浓度升高过快,产生不良后果。,药液浓度,盐酸,克林霉素 ,6mg/ml,亚胺培南西司他丁,(,泰能,),5mg/ml,阿奇霉素,1.0,2.0mg/ml,万古霉素 5,mg/ml,阿昔洛韦 ,7g/L,更昔洛韦,10mg/ml,氯化钾 ,3.4g/L,阿替普酶 ,0.2mg/ml,药液浓度,配药次序,配药次序,青霉素,头孢菌素,-,降纤酶注射剂,-,胸腺素注射剂,-,破伤风抗毒素注射剂,-,靡蛋白酶注射剂,-,鱼肝油酸钠注射剂,-,复方泛影葡胺注射剂,-,鲑鱼降钙素注射液（密钙息）,-,注射用门冬酰胺酶,-,右旋糖酐,40,葡萄糖注射液,-,注射用抑肽酶,-,盐酸普鲁卡因注射液,-,荧光素钠注射液,皮试药物,要据药物性质来调滴速，许多药物有严格的速度要求,在实际用药过程中，若患者缺乏相关知识或宣教不到位，随意调节滴速，不仅影响药效，而且还可以引起不良反应和潜在危险,如甘露醇滴速过慢则达不到降低颅压作用，而左氧氟沙星滴速过快则会引起胃肠道反应及静脉刺激症状等,输液速度,滴速计算,每分钟滴数,=20,滴,每小时输入量,(,毫升数,),/60min,每小时输入量,=,每分钟滴数,60min/20,滴,1mL=20,滴,输液速度,20%,甘露醇,0.5-1h/250ml,复方甘露醇,25-50min/250ml,甘油果糖,1-1.5h/250ml,甘油果糖氯化钠,1-1.5h/250ml,琥珀酰明胶,(,佳乐施,)1-3h/500-1000ml,羟乙基淀粉,(,万汶,),头,10-20ml,缓慢滴注,常用脱水药及扩容药滴速,药品,名称,滴注,速度,要求,舒血宁,15-30,滴,/,分,喜炎平,30-60,滴,/,分,参芪扶正,40-60,滴,/,分,(,成人,),；,40,滴,/,分,(,年老体弱,),岩舒,40,滴,/,分,(,前,30,分钟内,),；,60,滴,/,分,(,之后,),氟氧头孢,氟吗宁,30,分钟,泮托拉唑钠,韦迪,15,分钟,-,1h,阿昔洛韦,丽科欣,1h,更昔洛韦,丽科伟,左氧氟沙星,左克,环磷腺苷葡胺,苏安,90,分钟（用药量,150mg,以上）,莫西沙星,拜复乐,90,分钟,常用药物滴速举例,硝普钠,+5%,葡萄糖,光照,20,分钟,光照,40,分钟,光照,5,分钟,硝普钠药液光照后的变化,1.,阳光照射,10,分钟，分解,13.5%,2.,产生有毒氢氰酸、普鲁士蓝、,NO2-,等物质,硝普钠药液光照不稳定,需避光静脉滴注药物的一览表,硝普钠、尼莫地平（尼膜同）,、水溶性,维生素（水乐维他）,、,曲克芦丁、,达卡,巴嗪、对氨基水杨酸钠、两性霉素,B,、,顺铂、,甲,钴胺、,长春新碱、,硝酸甘油、,氟罗沙星,、,依诺沙星,避光输液,双硫仑样反应机制,饮酒与输液,常见,含,乙醇药物一览表,注射液,其他剂型,去乙酰毛花苷,(,西地兰,),、左西孟旦、硝酸甘油、,尼莫地平,(,尼膜同,),、地西泮,(,安定,),、氢化可的松、,紫杉醇,(,泰素,),、替尼泊苷,(,卫萌,),、榄香烯、,环孢素,(,山地明,),、舒血宁、银杏叶提取物,(,金纳多,),仙露贝口服滴剂、,酮洛芬凝胶,(,法斯通,),能引起双硫仑样反应的药物,头孢哌酮,/,舒巴坦,(,铃兰欣、舒普深,),、头孢米诺,(,立健诺,),、,头孢匹胺,(,先锋利安,),、头孢曲松,(,罗氏芬,),、甲硝唑、替硝唑,(,裕宁,),输液时应避免饮酒的药物,2000,1990,1980,1970,1960,1950,1940,柴胡注射液,1941,年,茵栀黄注射液、板蓝根注射液等,20,余个品种,50,年代中期,60,年代初期,70,年代以来,1400,余种,不少品种现已淘汰,80,年代后,100,余种,目前,中药注射剂发展史,700,余种,我国中药注射剂药害事件,选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径,严格掌握用法用量及疗程,严禁混合配伍,，谨慎联合用药,用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测,加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，,特别是开始,30,分钟,。发现异常，立即停药，采用积极救治措施,（国中医药医政发,201030,号）,中成药临床应用指导原则,常用中药注射剂,岩舒,舒血宁,疏血通,喜炎平,灯盏细辛,参芪扶正,血塞通,单独使用,禁与其他药物混合,谢谢！,