病案信息学绪论课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病案信息学,2,课程简介,病案是医院的重要信息资源，在现代医院管理中有着十分重要的作用，,病案信息管理学,课程属于高等学校,医学类信息管理与信息系统专业,的,必修,专业基础课。它是医院信息管理学的一个分支，是信息管理学的理论与方法在医院信息管理领域中应用而衍生出来的一门新兴交叉学科，是医学信息管理实践活动赖以生存与发展的理论基础。,3,课程简介,病案信息学,是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。,病案信息学,是一门新型的多学科的边缘学科，涉及的学科范围广，主要有基础医学、临床医学、流行病学、心理学、医学生物工程学、社会伦理学、医院管理学、组织管理学、疾病分类学、统计学、计算机技术以及国家政策与法律、法规等相关专业，是一门科学性、专业性、技术性较强的学科。,4,课程简介,病案信息学的研究对象,：病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。,病案信息学的任务,：通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准以指导病案实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、信息提供、质量监控等工作流程更加简便易行，符合实际需要，并指导人才培养。,5,第一章 绪论,1,病案与病案信息管理的定义,2,病案信息管理工作的基本范畴和作用,3,病案信息管理发展的历史回顾,4,病案信息管理的发展趋势,5,病案信息管理教育与学术组织,6,病案与病案信息管理的定义,1,病案的定义,病案管理与病案信息管理的定义,7,“病案”这一名称源于我国传统医学的病案史学，中医传统称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病志”等，现代医学称“病案”、“病历”、“病史”等。英美等国称“医疗记录（,medical record,）”、“病历记录（,case history,）”、“健康记录（,health record,）”。为统一其名称，,1953,年我国卫生部医政会正式将其定名为“,病案,”。目前，临床对医疗记录最常用,病案,和,病历,这两个术语。,一、病案的定义,8,病案是在医疗活动中形成的，并通过规范整理的，一种看得见摸得着的,实体,，是一种珍贵的医疗,信息资源,。,病案是具有法律意义的医疗科技,档案,。（,档案法,、,医疗卫生档案管理暂行办法,）,一、病案的定义,9,病案,是医护技人员通过对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动所获得的以文字、符号、图表、影像、切片等形式连续记录的并对其进行归纳、分析、整理后归档保存的医疗信息载体。,医疗信息载体（,文字、图片、声像、实物等）,形成于医护技人员（,这就对产生信息源的医护技人员提出了更高的要求）,应归档保存（,突出了病案的重要性，是建立病案室的依据）,在医疗活动中形成（,是病案区别于其他信息载体最主要特征）,一、病案的定义,10,病历,：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门,(,急,),诊病历和住院病历。,病案与病历的区别和联系：,只有当病历回收到病案科室，按规定整理、编码、装订、归档，方称为病案。,病案指完成或暂时完成医疗活动的医疗记录；,病历指在医疗活动工程中的医疗记录。,一、病案的定义,11,一、病案的定义,一份好的病案,：,Who (,医疗对象,),What,（疾病）,Why,（治疗）,When,（医疗时间）,Where,（医疗地点）,How,（医疗活动如何进行）,完整性、及时性、准确性,12,一、病案的定义,病案的种类,：,1.,病人的划分：急诊病人、门诊病人、住院病人、家庭病人,2.,病案的划分：门诊病案（急诊观察病历、门诊病历）、住院病案（住院病案、家庭病历）,3.,病案的内容：病案首页、医疗记录、护理记录、检验记录、各种证明文件,13,病案管理,是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。,病案信息管理,除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。,二、病案管理与病案信息管理的定义,14,病案信息管理是病案管理的更高阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。,目前，我国已从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段。,二、病案管理与病案信息管理的定义,15,病案信息管理工作的基本范畴和作用,2,病案信息管理工作的基本范畴,各类人员与病案信息,病案信息的作用,16,（一）收集,病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。,收集资料的源头：,门诊病案资料的源头是：建卡中心或挂号室；新建病案处,住院病案资料的源头是：住院登记处,病案资料的收集包括一切与病人个人有关的主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件和随诊信件等。,一、病案信息管理工作的基本范畴,17,（二）整理,病案整理是指病案管理人员将收回的病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。,门诊病案的整理：将记录按日期的先后顺序排放、粘贴。,住院病案的整理,（三种方式）：,1,）将病案记录完全按日期的先后顺序排放，即一体化病案（,IMR,）；,（不再使用）,2,）按资料来源排列的病案（,SOMR,）；,（普遍使用）,3,）按问题出处排列的病案（,POMR,）。,（提倡，适用教学）,病案整理过程包括资料装订，一般是书本式装订（左装订），应避免上装订方式。,一、病案信息管理工作的基本范畴,18,（三）加工,加工是将资料中的重要内容转化为信息，一般是围绕着目标而设计需要收集的信息。加工的方式有：手工加工、电子加工。,手工加工的手段：采用索引形式,电子加工的手段：采用数据库形式,目前我国主要是对病案首页内容的加工，尚处初级阶段。,加工还包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘甚至录入到计算机硬盘。其发展方向是电子病案，但目前并未实现真正的电子病案，仅是病案部分电子化而已。,一、病案信息管理工作的基本范畴,19,（四）保管,保管是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定的要求，如库房温度、湿度、防尘、防火、防虫害、防鼠、防光等。,病案保管要采用科学的管理方法和管理制度，如科学的病案排列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借阅规定、防火防盗措施等。,理想的病案保管体系,：（系统、流程合理、适用）,单一编号,+,尾号排列,+,颜色编码,+,条形码,一、病案信息管理工作的基本范畴,20,21,（五）质量控制,质量控制是病案科的一项重要工作。,病案质量控制,：包括病案内容质量控制和病案管理质量控制。,病案内容质量控制,是指对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控。,病案管理质量控制,是指对已经形成的病案进行科学管理的质量要求，包括对病案质量的检查、评价以及病案系统和病案各系统的管理办法、操作程序、规章制度等。,病案质量控制通常采用步骤,：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。目前我国主要是终末质量控制，质控方法亟待提高。,一、病案信息管理工作的基本范畴,22,（六）服务,服务是病案信息管理的一个重要环节，是病案管理各项工作的根本目的，是病案价值的体现。,服务分为两类：,被动性服务：根据用户需求提供信息或病案,主动性服务：主动向医护人员通报所存储的病种信息、管理信息，利用专业数据库查询研究数据，摘录数据、随诊病人和处理数据等。,未来病案资料的利用率将会提高。,一、病案信息管理工作的基本范畴,23,病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能,（一）医疗作用,（病案的医疗作用主要是备忘）,（二）临床研究和临床流行病学研究作用,（备考）,（三）教学作用,（备考）,（四）医院管理作用,（备考）,（五）医疗付款作用,（凭证）,DRGs,单病种结算,（六）医疗纠纷和医疗法律依据作用,（守信）,（七）,历史作用,（备忘、备考）,二、病案信息的作用,24,北京协和医院保存着自1914年以来的病案。其中有些病历，出自医学大家林巧稚、张孝骞、吴阶平之手。除此之外，人们还可以在其中发现孙中山、梁启超、蒋介石、宋氏三姐妹、张学良、斯诺、高君宇等一代名人的病历。此外还有记载世界首例、中国首例疑难重症及罕见病例的病历。比如，一份记录了中国医学史上最早、最完整的连体人手术的病历，至今保存完好。,北京协和医院的病案记录统计表明，在第二次世界大战中，日本对华使用了细菌战，结果使北京地区霍乱病例明显增加。,据说，一个研究中国史的美国学者到中国来查资料，到了北京就直奔协和病案室，去找可供分析的研究点。而一位美国女人的经历更是经常被人提及。她1949年出生于协和医院。等她日后陪同尼克松进行著名的1972年访华时，曾不经意地对中国友人提及她在协和出生的事。朋友建议她到协和医院找找当年的出生记录。她带着摄像机来到协和医院，拍下了找病历的全过程。她甚至清楚地看到了自己在出生时，医院为她印下的小脚印。,在1999年以前，外界传孙中山死于肝癌，但他是因患胆囊腺癌去世的。1999年举行海峡两岸学者讨论交流会时，由中国社科院与台湾方面召集有关专家研究现存北京协和医院的13页病理报告书表明，导致孙中山死亡的主要病因是胆囊腺癌，不过，令人感到最遗憾的是，目前协和医院仅存有孙中山先生的13页病理报告书，而病历本自1942年被日本人以“借阅”为名取走后下落不明，就连当年用英文写的借条及病理标本也找不到了。,25,26,27,（一）医院管理人员,医院管理人员应选派适当人员负责病案科工作，应在人、财、物等方面给予病案科适当的支持，并监督、督促病案信息管理工作，协调病案科与全院的工作关系。,三、各类人员与病案信息,28,（二）,医务人员（医师、护士、医技人员）,医务人员,是病案的记录者，协助病案人员保管病案是其职责和义务。,医务人员,应当准确、完整、详细的记录诊断、治疗、检查和护理的过程和结果，及时采集有关病人的健康信息及有法律作用的签字文件。,医务人员借阅时，要严格地履行借阅制度；使用病案时要爱护病案，不能涂改、私自保管；病案用毕后应当立即归还病案科,。,三、各类人员与病案信息,29,（三）病案信息管理人员,病案信息管理人员收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息，并提供病案的信息服务。,对于合理合法的病案使用者，应尽量满足要求，提供良好的服务。,对于不符合要求的病案使用申请者，要坚持原则，遵守职业道德，严守病人的隐私，保护医院、病人的利益。,三、各类人员与病案信息,30,（四）病人,病人不能随意拿走属于医院财产的病案。,病人可根据卫生部关于病案复印的有关条例申请复印。,病人应提供真实、可靠的个人信息和病情描述，如因个人原因造成错误，应承担法律责任及可能的经济责任。,三、各类人员与病案信息,31,病案信息管理发展的历史回顾,3,病案发展回顾,病案信息管理发展回顾,32,病案的起源与医学的起源是同时产生的。什么时候有病案才能说明什么时候有医学。,一、病案发展回顾,（一）中医病案,中医病案是中医临床各科医生面对生活于特定时空环境中的具体的患者所患具体病证实施辨证论治过程的文字记录，其中主要记录患者的生活习性，病情，诊断，治疗及预后等情况，从而成为保存、查核、考评乃至研究具体医生开展具体诊疗活动的档案资料。,33,一、病案发展回顾,据甲骨文卜辞和史籍的记载，商朝殷人用身体的部位和器官命名疾病，如疾首、疾目、疾齿、疾腹、疾手、疾足等，还有症状描述，如寄生虫“蛊”字表示虫在血中，这是我国最早的有关医学的文字记载。,我国最早的病案始于西汉时期的名医,淳于意,（仓公）的“诊籍”。但他的“诊籍”没有流传下来，仅在,史记,.,扁鹊仓公列传,中记载了他的,25,个病案。,晋代 葛洪的,肘后备急方,中收载了多种疾病，其中有很多是珍贵的医学资料。,宋代的医学教育注重对实际诊疗能力的训练，要求学生每治一病都要留下医案，记录诊疗过程及所施方药。这种教育方式和制度大大促进了医案的普及与提高。许叔微的,伤寒九十论,是我国第一部医案专著，它的产生和成就在中医病案史上占有十分重要的地位。,36,一、病案发展回顾,金元时代出现各派学说争鸣的局面，各自竞相著书立说，大大推动了中医学理论的发展。,明清时期，收集和研究医案的工作受到了重视，著名的医案专著大量问世，不但数量类型增加，内容格式更加完整，而且还对医案进行全面的整理研究，这标志着明清医家已开始把病案作为专门的学问加以研究了。明代 江瓘的,名医类案,十二卷是我国历史上第一部系统而完备的医案著作，流传至今。,近代也出现了不少著名医案，如何廉臣的,全国名医验案类编,、秦伯未的,清代名医验案精华,等。,37,一、病案发展回顾,新中国成立后，中医病案发生了质的变化，中医病案通过循中医理论体系为根本，取西医实验室检查为辅佐，遵卫生部颁发的病案制度规定之要求，创立了中西医结合的现代中医病案记录格式与书写方法。,1982,年拟定了,中医病历书写格式和要求,，,1988,年完成了,中医病案书写规范,（征求意见稿），,1991,年正式制定了,中医病案书写规范,，,2000,年,9,月,1,日起试行新的,中医病案规范,，,2002,年颁布的,中医、中西医结合病历书写基本规范,（试行），,2010,年,7,月,1,日起施行新的,中医病历书写基本规范,。,38,一、病案发展回顾,（一）西医病案,在远古时代，人类尚没有文字，只能把医疗的记载刻画在岩石、泥块和墓门上。在西班牙洞穴中发现的刻有截指和环锯的壁画，就是那时的医疗记载，据考察这些刻画是旧石器时代的遗物，距今,25000,年，既可以说是最古最早的病案，也可以说是最古最早的医书。,19,世纪，发现了一本利用纸莎草记述的医学论文，里面记录了,48,例外科临床病例，这是古埃及的医学文字记载，这一古本的原稿可能是早在金字塔时代（纪元前,30002500,年）写的，现发现的是纪元前,1600,年时的抄本，该书的作者及抄者均已不明。另一古典的医学论文，叫埃伯斯（,Ebers,）古写本，据说是在纪元前,1500,年写的。,39,一、病案发展回顾,公元前,4,世纪，西方医学界的“医学之父”古希腊杰出的医学代表人物希波克拉底撰写了大量的医学著作和病案记录。,公元,6,世纪以后，西欧开始建立医院，病人住入医院均有简单的登记与护理方面的记录。到,12,世纪以后，医院规模逐渐扩大，实行分科，在大城市建立了先进的医学中心。到,14,世纪末，医院的组织日臻完备，病案的书写及管理已相当正规。,40,一、病案发展回顾,世界公认的第一个病案室位于美国波士顿的麻省综合医院，自,1821,年,9,月,3,日建院之日起，就保存了完整的临床记录，并对所有病例进行编目，,1893,年转为卡片目录，,1897,年底，正式聘用了一位专职人员从事病案管理工作。因此，人类第一个病案室建于,1897,年。第一位病案管理员,Mrs Grace Whiting Myers,她是北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席（,18591957,）。,41,一、病案发展回顾,我国现代病案的兴起不过八九十年历史。,1909,年，美国在湖南省彬县开设了惠爱医院，当时没有病案记录，只有大型记录本，医生在询问病人时作一些登记，这就是当时的病案。北京协和医院于,1914,年开始建立病案，但那时的病案仅有一般医疗记录和体温记录，,1916,年，北京协和医院的病案增加了医嘱记录。,1921,年成立了病案室，并建立有病人姓名索引系统、疾病分类系统、手术分类系统、病案编号系统。,王贤星,教授,1921,年组建了国内第一个病案室，,1922,年起担任北京协和医院病案室主任，国内最早组建医院病案委员会（,1922,年，北京协和医院）。,42,43,（一）我国病案信息管理的发展,第一阶段（,1921-1980,）相对封闭,1921,北京协和医院,第二阶段（,1981-1995,）相当活跃,1,）正规专业教育与继续教育,2,）学术组织与学术交流,3,）高科技的应用,4,）相关条例、法规的出台,第三阶段（,1996,年至今）飞速发展、变革的阶段,我国于,2l,世纪初创建了自己的病案专业网站，创办了自己的,中国病案杂志,。我国的计算机起步与国外相比很晚，国家于,1995,年推出了“金卫工程”，,2004,年初成立了电子病案开发小组，我国的病案进入了从纸质到电子的发展阶段。在疾病分类和手术分类方面，我国于,1987,年在全国推广了,ICD-9,，为了和国际接轨，又于,2002,年要求县级以上医院使用,ICD-10,，使疾病、手术、死亡等统计有了国内、国际交流和汇总、检索等功能。,二、病案信息管理发展回顾,44,（二）国外病案信息管理的发展,国外发达国家病案信息管理事业发展较早、较快。,早在,19,世纪末，已成立病案学术组织。,国际上第一个病案学术组织成立于,1928,年，即北美病案管理学会。,1952,年，在英国伦敦举行了国际病案首次会议，每,4,年召开一次。,1968,年召开了第五次国际病案会议，正式成立国际病案协会。,在发达国家，许多医学院都开设有病案管理专业，培养高级病案管理人才。,二、病案信息管理发展回顾,45,病案信息管理的发展趋势,4,46,（一）广泛、深入地涉及医院经营管理,（二）涉及医疗纠纷和法律案件,（三）病案管理向病案信息管理方向发展,（四）对传统纸张病案及索引的电子化加工,（五）对专业人才有强烈需求,病案信息管理的发展趋势,我国病案信息管理发展迅速但不平衡，正逐步向信息管理和计算机化方向发展。,47,病案信息管理教育与学术组织,5,病案信息管理教育,病案信息管理学术组织,48,（一）中国的病案信息管理教育,正规专业教育,1985,全国第一个病案管理中专班,1993,病案信息管理专业列入,中华人民共和国普通中等专业学校专业目录,2000,医疗信息管理大专班,2001,第一个高等职业病案班,2002,病案信息管理成人大专教育,2005,卫生信息管理专科升本科教育,在一些大学的本科教育中也设置了病案信息管理课程。,非正规教育（继续教育）,始于,20,世纪,50,年代，北京协和医院王贤星教授培训病案人员,1981,全国第一个病案信息管理培训班,20,世纪,90,年代中期，病案培训班成为继续教育的内容之一。,一、病案信息管理教育,49,（二）外国的病案信息管理教育,美国,1935,年在,4,所大型医院中开展了病案管理专业教育。其中圣,玛丽医院成为第一所授予病案学士学位的单位。截止,1994,年，已有,230,所大学培养卫生信息管理人员，其中约,50,所可授予学士学位，,180,所可授予副学士学位。,美国的病案专业人员分为注册病案管理员（,Registered Record Administrator),和注册病案管理技术员,(Registered Record Technician),，根据美国卫生信息管理学会的要求，他们自,1975,年开始就要分别每年接受,15,和,10,个学时的继续教育，否则将取消资格。,美国卫生信息会提出，,2005,年以后病案专业的硕士教育要作为病案的基础教育。,一、病案信息管理教育,50,（二）外国的病案信息管理教育,澳大利亚自,1972,年开始建立病案信息管理专业教育，自,1990,年开始招收硕士研究生。,发展至今，在美国、加拿大、澳大利亚、德国、日本等国家均设有病案专科学校，他们的病案管理人员均经过了,3-5,年,25,门学科的正规教育，并获得病案管理人员资格证，世界上，除美国和澳大利亚有,正规的病案教育外，加拿大、印度、以色列、新西兰、英国、德国、韩国等国家也有相应的病案教育。,美国和澳大利等不仅设有大专和本科的病案教育，还有病案管理专业的硕士和博士教育。并且极度重视在,职再教育问题，不断更新病案管理人员的知识。,一、病案信息管理教育,51,病案管理人员的专业水平将会直接影响病案管理的质量，然而病案管理人员专业水平的高低主要取决于其接受专业教育的程度。目前我国病案管理教育，尤其是高等病案管理教育，与国外发达国家差距较大，病案管理教育水平的落后，导致我国病案事业发展缓慢，远不能适应现代医学的发展。因此，加强病案管理教育，培养病案管理人才，建立完善病案管理高等教育和在职人员再教育体系势在必行。,一、病案信息管理教育,52,（一）中国医院协会病案管理专业委员会,1981,在南京召开第一次全国性的病案统计会议。,1988,年召开第二次，,1993,年以后每年都召开一次全国病案管理学术会议。,1982,北京成立了我国第一个病案学术组织,-,病案管理学组,1988,成立全国病案学会,1992,以中华病案学会（,CMRA,）的名义正式加入国际病案协会（,IFHRO,）,二、病案信息管理学术组织,53,（二）国际病案组织联合会,(IFHRO),国际上，第一个病案学术组织成立于,1928,年，即北美病案管理学会。,1942,年，加拿大从中独立出来。,1948,英国、,1952,澳大利亚成立了全国性学会,1952,年，在英国伦敦举行了国际病案首次会议，,9,个国家参加，每,4,年召开一次。,1968,年召开了第五次国际病案会议，正式成立国际病案组织联合会,(IFHRO),。自,2004,年以后每,3,年召开一次,我国,1992,以中华病案学会（,CMRA,）的名义正式加入国际病案协会（,IFHRO,），成为第,18,个会员国。,二、病案信息管理学术组织,54,全国卫生专业技术资格考试,病案信息技术,2007年度起，卫生专业技术资格考试专业目录将增加病案信息技术专业类别,资格考试职称有初级士、初级师和中级,任职资格：具有医学大中专院校毕业学历，且从事病案管理工作的卫生技术人员,55,考试科目,基础知识,相关专业知识,专业知识,专业实践能力,56,基础知识,病案管理学概论,病案科的组织与管理,病案的保护,社区病案信息管理,57,相关基础知识,解剖学,病理、生理学,临床医学,计算机基础知识,病案与法,病案管理与医疗保险,58,专业知识,病案管理,电子病案,病案的质量监控,医院信息系统,医院统计工作,现代化设备在病案管理中的应用,59,专业实践能力,挂号系统,随诊工作,住院病人信息采集,疾病与手术操作分类,