居民健康档案管理课件课件.ppt

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,国家基本公共卫生服务规范,（山东,2017,年版）,居民健康档案管理服务规范解读,主要内容,1.,服务主体（谁来做）,2.,服务对象（为谁做）,3.,服务内容（做什么）,4.,服务方法（如何做）,5.,服务要求,6.,工作指标,1.,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生,服务中心（站）负责首次建立居民健,康档案、更新信息、保存档案；,2.,其他医疗卫生机构负责将相关医疗,卫生服务信息及时汇总、更新至健康,档案；,3.,各级卫生计生行政部门负责健康档,案的监督与管理。,辖区内常住居民,(,居住半年以上的户籍及非户籍居民,),。,1.,一般人群,2.,重点人群：,0,6,岁儿童、孕产妇、,老年人、,慢性病患者、严重精神,障碍患者、肺结核患者、,艾滋病患者,1.,建立居民健,2.,使用、更新、,3.,终止、保存,康档案,维护健康档案,健康档案,居民健康档案的内容：,一般人群：,健康档案封面,个人基本信息,居民健康信息卡,居民基本信息复核更新记录表,重点人群：,以上,4,张,健康体检表,重点人群健康管理记录,18+3,张（,0-6,岁儿童除外）,医疗卫生服务记录,接诊记录表,会诊记录表,双向转诊单,如何建立健康档案：,建档途径，重要表,格的填写要求,如何使用、更新、,维护健康档案,如何终止、保存健,康档案,建,立,健,康,档,按,的,途,1.,门诊就诊时,2.,入户服务或调查时,3.,疾病筛查、健康体检时、健康宣教等所有跟居民,径,接触的机会,（,1,）由医务人员负责为居民建立居民健康档案,（,2,）根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。,同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。,（,3,）已建立居民电子健康档案信息系统的地区应为个人建,立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康,卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上传,（,4,）逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康,档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新,的凭证。强调医疗和公共卫生项目的有机结合,健康档案重要表格的填写要求：,1.,个人基本信息表及复核更新记录表,2.,健康体检表,3.,居民健康信息卡,4.,接诊记录表：在档案使用和更新中讲述,5.,重点人群健康管理记录共,18+3,种：在重点人群管理中讲述,1,。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并,注明修改时间或重新填写，重新填写应注明修改、更换时间。,（记录在个人基本信息核实更新记录表中）,5,。联系人姓名：如实填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，,不能填写乡医等提供服务者的电话。,7,。血型：,ABO,血型是核实档案真实性的重要指标，不了解,血型的居民应进行血型检测。,9,。医疗费用支付方式：如居民参加了城镇或省直职工医疗,保险、居民基本医疗保险需填写社保卡卡号；若居民为贫,困救助对象，也应具体填写卡号。,13,。家庭情况：家庭人口数和家庭结构以户口本为准，家,庭结构按照代际层次填写,，例如：,“,一个家庭构成为：夫,妻、两位老人、两个孩子，可填写为：,2,2,2,”,。居住,情况仅,65,岁以上老年人填写，根据实际情况将相应的数,字填写在,“,”,内。,15,。个人基本信息表填写完毕，本人或家属核实确认后签,字，并注明时间。,16,。个人基本信息核实更新记录：居民基本信息如有变化，,及时更新，如有修改或需重新填写，记录更新时间、内容，,核实（更新）人签字。,时间,复核方式,复核（更新）内容,复核（更新）人,填表说明：,1.,居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填,写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人,签字。,2.,时间按照年（,4,位）、月（,2,位）、日（,2,位）顺序填写,，如,20170101,。,3.,核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。,4.,重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填,“,因,XX,原因，重新填写个人基本信息表,”,。,心脏疾病、血管疾病,心血管疾病，增加了,“,高血压,”,其他系统疾病：明确了糖尿病、老年常见病等其他疾病的填,写,增加：结果反馈，将体检结果、健康评价等告知居民或家,属后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。,（增强基层医护人员自我保护意识）,1,本表用于老年人、高血压、,2,型糖尿病和严重精神障碍患者等的,年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕,产妇和,0-6,岁儿童无须填写该表。,2,表中带有,*,号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费,检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具,体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相,应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。老年人,10,项去,*,2.,高,血压,0,项去,*,3.,糖尿病,2,项去,*,4.,精神,障碍,4,项去,*,3,一般状况,血压测量：为了排除血管疾病的影响，首诊（一年内）时,要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血,压。一般为右上臂。一般正常人两上肢血压有,5-,10mmhg,的差异，如差异持续超过,20mmhg,，可考虑有,上肢动脉闭塞或主动脉弓缩窄。水银柱血压计的读数只能,为偶数，电子血压计可为奇数。,8,现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身,体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病,或新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。新发疾,病需同期更新到个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。,10.,主要用药情况：服药依从性是指对此药的依从情况，以是否,按照医嘱为据判断。,12,健康评价：包括对疾病评价和检查发现的异常结果。,新发疾病为上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断,的新发疾病。凡记录在现存主要问题里的新发疾病，均应,在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述,一致。无异常是指无新发疾病、原有疾病控制良好无加重,或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、,糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。,异常情况记录,生活能力评估为,“,轻度、中度依赖或不能,自理,”,；体格检查异常结果如血压高、超重,/,肥胖、中心,型肥胖以及查体异常等；辅助检查填写有临床意义的异常,结果，可填写具体检查项目,“,偏高、偏低、异常,”,等。,13,健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、,糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体,检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定,下次体检之前需要减重的目标值。,14.,结果反馈：将体检结果、健康评价等告知居民或家属,后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。,性,别,姓名,出生日期,年,月,日,身份证号,健康档案编号,-,参保类型,:,1.,城镇,或省直,职,工基本医疗保险,2.,居民基本,卡号：,医,3.,贫困救助,ABO,血型,A,B,O,AB,RH,血型,Rh,阴性,Rh,阳性,不详,患病情况：,无,高血压,糖尿病,脑卒中,冠心病,哮喘,职业病,其他疾病,过敏史：,增加：,1.,参保类型,2.,患病情况：填写患者所患疾病情况。严重精神障碍、肺结,核、艾滋病分别用数字,1,、,2,、,3,表示，填写在其他疾病栏，,不需要具体写明疾病名称。,3.,信息卡反面由,“,责任医生或护士,”,更改为,“,家庭医生团队,”,，,人员更丰富。,一、基本要求,（一）档案填写一律用钢笔或碳素笔,不得用铅笔或红色笔,书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉,伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确,的数码，切勿在原数码上涂改。,四、其他,（二）本填表要求未明确的事项可参照病例书写规范的,相关要求。,医疗服务时：利用好接诊机会进行健康管理，认真完成四项,接诊任务，做好,SOAP,接诊记录,1.,门诊就诊时，家庭医生或接诊医生要查阅其健康档案和随,访记录、以往就诊记录，根据情况进行诊间随访和签约服,务，并将就诊情况和服务情况及时更新、补充到健康档案。,强调医疗和公共卫生项目的有机结合，尚未实现就诊信息,互联互通的地区，应完善纸质档案并保存。,2.,入户医疗服务时,3.,转诊、会诊时,姓名：,档案编号：,就诊者的主观资料（,S),：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等,就诊者的客观资料,(o),：包括查体、实验室检查、影像检查等结果,评估,(A),：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康,问,题评估。,处置计划,(p),：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计,划、病人及家属的健康教育指导计划等。,医生签字,接诊日期,-,年,-,月,-,日,1.,更新及时：,建立健康档案定期复核维护制度，对年内未接,受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新。,2.,记录完整：将医疗管理服务完整记入健康档案，针对重点,人群，按规范要求提供服务,3.,连续规范：,实现全生命周期的健康管理,1.,居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需,记录日期。对于迁出辖区的还要记录前往地点的基本情况、,档案交接记录等。,2.,居民健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。纸,质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康,档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其,健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方,式负责保存。门诊档案保存,15,年，住院病历保存,30,年,（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负,责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医,疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新,至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督,与管理。,（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则。,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应,通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新。保,证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，,保持资料的连续性。,（四）统一为居民健康档案进行编码，采用,17,位编码制，,编制居民健康档案唯一编码。个人服务表单填写后,8,位，,建档居民身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现,资源共享奠定基础。,（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录,内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。,各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档,（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照,防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等,要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档,案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应,有专（兼）职人员维护。,（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相,关信息纳入健康档案管理,（八）电子健康档案信息系统应与基本医疗保险等医疗保,障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各,医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域,就医行为的信息共享,（九）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录,表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和,录入,（一）健康档案建档率建档人数,/,辖区内常住居民数,100,。,注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中,0-,6,岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在,“,新生儿家庭访视记录表,”,上。,（二）电子健康档案建档率,=,建立电子健康档案人数,/,辖区,内常住居民数,100,。,（三）健康档案使用率档案中有动态记录的档案份数,/,档,案总份数,100,。,注：,有动态记录,的档案是指,1,年内与患者的医疗记录相关,联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健,康档案。目标值,60%,现场核实电子健康档案建档率,83.25%,，达到考核标准要,求（,75%,）；健康档案动态使用率为,41.06%,，未达到考,核标准要求（,60%,）。,居民健康档案建档率误差方面，与各县（市、区）自报数,据误差,|2%|,的基层医疗卫生机构占考核机构的比例为,81.73%,。,全省居民健康档案的知晓率为,66.55,，,57.58,居民自,述本人已经建立健康档案，其中,65,岁及以上老年人知晓,率和建档率达到了,80.39%,和,75.39%,。对于已建立健康档,案的居民询问其满意程度，满意度为,99.2,除东营市、莱,芜市外，其他,15,市均向居民开放了居民电子健康档案，,通过各种途径查询档案信息,1.,管理率为户籍人口的,80%,，很多年轻人常年外出,打工导致实际在家人口数降低，如何提高管理率。,2.,动态的标准统一一下：,有动态记录的档案是指,1,年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对,应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,具体项目：健康体检记录、随访记录、健康教育,记录、就医诊疗记录,5.,强调一下档案复核升级的要求，个人信息表填写,合格的标准，因为现在考核对个人信息表的合格率,要求,100%,，各项信息多数是一票否决不合格，怎,样规范填写详细说明一下？性别、出生日期、联系,电话（错号、不存在）、血型（据查）、药物过敏,史、既往史、家族史、残疾情况、本人签字,1.,认真学习、透彻理解规范要求，建立质量高、使用率高的,健康档案,2.,工作指标,考核指标,考核的核心是质量、激励的手段促,数量,3.2017,年,6,月,山东省卫计委下发了关于开展全省居民健,康档案专业化复核升级行动的通知。要求按照规范要求,复核、完善每一份已建健康档案,4.,规范强调医疗服务与公共卫生服务的有机结合，通过,提高医疗服务能力，增强基层对患者的吸引力，推进签约,服务和分级诊疗的进程,谢谢！,