神经系统疾病病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统疾病病人的护理,教学目标,了解,NS,的解剖,熟悉,NS,常见疾病的临床表现,掌握,NS,疾病的护理评估,掌握,NS,常见,疾病的护理措施,目 录,脊髓疾病,(spinal cord disease),急性脊髓炎,（,acute,myelitis,）,脑血管疾病,(,cerebral vascular diseases,CVD),脑 梗 死,（,cerebral infarction,，,CI,）,脑 出 血,（,cerebral hemorrhage,）,运动障碍疾病,(movement disorders),帕 金 森 病,（,Parkinsons Disease,，,PD,）,脊 髓 疾 病,(spinal cord disease),概 述,脊髓解剖,外部结构,内部结构,脊 髓 外 部 结 构,脊髓节段（,31,个）：,颈膨,大,C5,T2,腰膨大,L1,S2,脊髓节段与脊椎的关系：,C,段,1,颈椎,上中,T,段,2,上中胸椎,下,T,段,3,下胸椎,L,段,10,12,胸椎,S,段,12,胸椎,1,腰椎,脊 髓 内 部 结 构,脊髓灰质,由,神经元核团,组成,呈,H,型排列,前角细胞：运动神经元,后角细胞：感觉神经元,C8,L2,：,交感神经细胞,S2,4,：,副交感神经细胞,脊髓横断面,脊 髓 内,部 结 构,（续）,脊 髓 白 质,由传导束组成,上行传导束：,脊丘束、脊髓小脑前后束、,薄束、楔束。,下行传导束：,锥体束、红核脊髓束、,顶盖脊髓束,脊髓横断面,脊髓损害的临床表现,病变水平以下肢体瘫痪,病变水平以下传导束型感觉障碍,自主神经功能障碍,脊髓休克,：,急性脊髓横贯性损害所造成的脊髓功能过 度抑制，表现为肢体弛缓性瘫痪。又叫断联,休克,。,急性脊髓炎,（,acute,myelitis,）,定义：,是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的,急性脊髓,横贯性损害,。,病因：确切病因未明,发病机制：多数为病毒感染或疫苗接种后引起,的机体自身免疫反应。,多,见于青壮年，无性别差异,病前,1,2,周常有上呼吸道感染或腹泻，过劳、外伤、受凉为常见诱因,急起，数小时或,2,3,天达高峰，双下肢麻木无力为首发症状,临床表现,实验室及其他检查,腰,穿：,CSF,压力正常，,WBC,正常或稍高，蛋白含量增高，糖和氯化物正常。如脊髓水肿严重可有不完全梗阻，,2,3,周后蛛网膜粘连,电生理：体感及运动,EP,异常,EMG,呈失神经改变,影像学：,MRI,最有意义，病变部位脊髓增粗，脊髓内长,T,1,和长,T,2,信号,MRI:,显示脊髓增粗,长,T,1,信号,长,T,2,信号,临床表现,典型表现：为,脊髓横贯性损害,运动障碍,（截瘫，早期脊髓休克，,2,4,周）,感觉缺失,自主神经功能障碍,（大小便障碍及出汗障碍）,T3,T5,段最易受累,如病变迅速上升波及延髓称,上升性脊髓炎,诊 断,发病年龄、形式,病前诱因,脊髓横贯性损害的典型表现等,治 疗,原则：,减轻症状,、,防止并发症和早期康复训练。,1.,药物治疗,激素,冲击治疗,抗生素：,防治感染,维生素：,有助神经功能恢复,其他：,免疫球蛋白、血管扩张剂、神经营养,2.,康复治疗,被动和主动运动、理疗、针灸等。,护理,常用护理诊断,/,问题、措施及依据,其他,护理诊断,/,问题,健康指导,常用,护理诊断,/,问题、措施及依据,1.,躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关。,饮食指导,生活护理,病情监测,安全护理,康复护理,正确的床上卧位,小园枕支撑背部,软枕支持,给瘫痪病人翻身,足下垂及防治,足下垂畸形,踝足矫形器,丁字鞋,下肢被动运动,四瘫患者针灸治疗,常用,护理诊断,/,问题、措施及依据,2.,尿潴留,/,尿失禁,与脊髓损害所致自主神经功,能障碍有关。,（,1,）评估,排尿情况,排尿方式、次数、频率、时间、尿,量与颜色、性质,有无尿痛、烧灼感,膀胱是否膨隆,护理措施（续）,（,2,）对症护理：,尿失禁的护理,尿潴留的护理,（,3,）留置导尿的护理：,严格无菌操作、定期更换尿袋、尿道口清洁消毒、尿路感染的 预防与观察、膀胱功能训练等。,留置导尿的护理,其他护理诊断,/,问题,1.,低效性呼吸型态 与高位脊髓病变所,致呼吸麻痹有关。,3.,感知紊乱：,脊髓病变水平以下感觉缺失,与脊髓损害有关。,2.,潜在并发症：压疮、肺部感染、泌尿系,感染。,健康指导,疾病知识指导,饮食指导,生活与康复指导,预防尿路感染,回目录,脑血管疾病,cerebral,vascular,diseases,CVD,概述,脑血管疾病：,各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍。,脑卒中：,是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑,功能缺损的临床事件。,包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。,流行病学,高发病率：,年发病率,219/10,万（城市）,185/10,万（农村）,高死亡率,：年死亡率,116/10,万（城市）,142/10,万（农村）,约占所有疾病的,10%,高致残率：,存活者中,3/4,不同程度丧失劳动力,40%,重,度致残,脑血管疾病的分类,短暂性脑缺血发作,脑卒中,缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞,出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,脑的血液供应,1,、颈内动脉系统（前循环）,供给大脑半球前部,3/5,的血液,2,、椎基底动脉系统（后循环）,供给大脑半球后部,2/5,的,血液,脑的,血液供应（续）,3,、脑,底,动脉环,（,Willis,环）,前交通动脉,两侧大脑前动脉,颈内动脉,后交通动脉,大脑后动脉,有丰富的侧支循环,脑血液循环的生理和病理,成人脑的平均重量约为,1400g,，,占体重的,2%,3%,脑血流量却占全身血流量的,15%,20%,脑组织几乎无葡萄糖和糖原的储备，需要血液循环连续地供应所需的氧和葡萄糖,脑缺氧,2min,细胞停止活动，,5min,出现不可逆损伤。,脑血管具有自动调节功能,脑血液供应在平均动脉压,60,160mmHg,范围内发生改变时仍可维持恒定。,自动调节功能受损，脑血流随血压升降而增减。,脑血流量与脑动脉的灌注压成正比，与脑血管的阻力呈反比。灌注压约等于平均动脉压减去静脉压的差。,影响血管阻力的因素有：血管壁的构造及血管张力，颅内压和血液的粘滞度等。,脑血管疾病的病因,血管壁病变：以动脉硬化最多见；,血液流变学异常及血液成分改变，血液粘滞度增高和凝血机制异常等；,血流动力学改变：高,BP,、低,BP,等；,其他：颈椎病、肿瘤压迫邻近大血管影响供血。,脑血管疾病的危险因素,无法干预的因素,年龄、性别、种族、遗传等,可以干预的因素,如高,BP,、,心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作（,TIA,），,为其发病的最重要危险因素；,高脂血症、血粘度增高、无症状性颈动脉杂音、眼底动脉硬化、吸烟及酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素等与脑血管病发病有关。,脑血管病的三级预防,一级预防,：发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒,中病史的个体，干预可控制的危险因素，,预防脑卒中发生。,二级预防,：,针对已发生过卒中或有,TIA,病史的个体，,早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。,三级预防,：,脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，,减少致残，提高生活质量，预防复发。,脑 梗 死,（,cerebral infarction,，,CI,）,概述：,因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性,脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性,脑卒中（,cerebral ischemic stroke,）,占全部脑卒中的,60%,90%,。,发病率为,110/10,万。临床常见的有脑血栓,形成和脑栓塞。,脑血栓形成,（,cerebral thrombosis,，,CT,）,脑血栓形成（,CT,）：,是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,病 因,最常见的是,脑动脉粥样硬化。,高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。,少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。,颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓,-,栓塞（,thrombo-embolism,）,发病机制,睡眠,血管壁病变,失水,血压下降,休克,血流缓慢,血栓形成,脑梗死,心力衰竭,血粘度增加,心律失常,血凝固异常,栓子脱落,栓塞,红细胞增多症,病理改变,h,内组织改变不明显，可逆。,1,h,后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。,天后脑组织软化、坏死并开始液化。,周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,病理改变（续）,缺血半暗带,(ischemic penumbra),中心坏死区神经细胞已经死亡，半暗带由于部分侧支血液供应，其损伤可逆。,及时恢复血流，恢复半暗带细胞的代谢功能是急性脑梗死的治疗关键。,临床表现,好发于中老年人,，多见于,50,60,岁以上的动脉 硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。,通常可有,前驱症状,，如头昏、头痛等；约,25%,的病人病前曾有,TIA,史。,临床表现（续）,起病形式：多数在,安静休息时发病,，部分于,睡眠中发生,，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常在,1,3,天内病情发展达到高峰。,常表现为,各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍。,临床类型,可逆性缺血性神经功能缺失：,症状和体征持续时间超过,24h,，,但在,1,3,周内完全恢复，不留任何后遗症。,完全型：起病,6h,内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓,-,栓塞。,临床类型（续）,进展型：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续,6h,至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。,缓慢进展型：症状在起病,2,周后仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。,临床类型（续）,前循环梗死,后循环梗死,腔隙性梗死,实验室及其他检查,血液检查 血糖、血脂、血液流变学、,血常规检查等。,CT,检查,24h,以,后脑梗死区出现,低密度灶,。,MRI,、,TCD,、,DSA,动脉硬化性血栓性脑梗死,诊断要点,中老年病人,有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有,TIA,史,在安静休息时发病,发病时意识清醒，偏瘫、失语等,NS,局灶症状体征逐渐加重,结合头部,CT,及,MRI,检查，可明确诊断,治疗要点,急性期治疗,1,.,早期溶栓,发病后,6h,内,采用溶栓治疗可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。,常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等。,2,.,调整血压,急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平。,治疗要点（续）,3.,防治脑水肿,常用,20%,甘露醇、地塞米松、,呋噻米、布瑞得、清蛋白等。,4.,抗凝治疗主要用于进展型脑梗死病人。,5.,血液稀释疗法常用低分子右旋糖酐静滴。,6.,血管扩张剂,7,.,钙通道阻滞剂尼莫地平、西比灵等。,8.,高压氧治疗,治疗要点（续）,9.,抗血小板聚集治疗,10.,脑保护治疗,11.,中医药治疗 活血化瘀、通经活络,12.,外科治疗,13,.,血管内介入治疗 如颈动脉支架放置等,恢复期治疗,：目的是促进神经功能康复。,脑血栓形成的护理,护理评估,常用护理诊断,/,问题,护理目标,护理措施及依据,护理评价,健康指导,护理评估,1.,病史评估,起病情况：,如起病的时间、方式、有无明显的前,驱症状和伴发症状。,病因和危险因素：,年龄、性别，有无脑动脉硬化、高,BP,、,高脂血症及,TIA,病史，是否遵医嘱正,确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。,护理评估（续）,生活方式与饮食习惯：,注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，,有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。,心理,-,社会状况：,病人、家属和照顾者,2.,身体评估,意识与精神状态,护理评估（续）,头面颈部检查：,瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。,四肢躯干检查,：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。,生命体征监测：,T,、,P,、,R,、,BP,。,护理评估,肌力的评估,0,级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。,1,级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）,2,级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起,3,级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。,4,级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。,5,级：正常肌力。,护理评估,（续）,偏瘫步态,(,右侧偏瘫,),护理评估,（续）,3.,实验室及其他检查,血糖、血脂、血液流变学,头部,CT,、,MRI,检查,SPECT,检查,TCD,检查,常用护理诊断,/,问题,躯体活动障碍,与偏瘫或平衡能力降低有关,吞咽障碍,与意识障碍或延髓麻痹有关,语言沟通障碍,与语言中枢功能受损有关,护理目标,病人适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式，生活和情感需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。,能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握恰当的进食方法，维持正常的营养供给；语言表达能力和躯体活动能力逐步增强，吞咽功能逐步恢复正常。,能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。,护理措施及依据,1.,躯体活动障碍,（,1,）生活护理,：,卧位（强调急性期,平卧头低位）,皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等,（,2,）安全护理,：,护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、运动时间、运动量等,病房走道扶手,床栏,护理措施及依据,(,续,),（,3,）康复护理,早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容,卒中单元（,stroke unit,SU,）：,指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。,护理措施及依据（续）,肢体功能康复,保持良好的肢体位置（软枕支持）,翻身（患侧卧位最重要）,重视患侧刺激,床上运动训练,护理措施及依据（续）,Bobath,握手,桥式运动,关节被动运动,起坐训练,恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及,ADL,训练）,综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）,Bobath,握手,手指伸展与手部背屈运动,桥式运动,(,选择性伸髋,),正确的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,轮椅坐姿,床向轮椅转移训练,上,下,梯,级,训,练,垫上运动,步行训练用多面扶梯,站立训练,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,物理治疗,磁疗,慢性小脑电刺激,护理措施及依据,(,续,),（,4,）用药护理：,溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测,AT,和,APTT,、观察有无,皮肤及消化道出血倾向,；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。,扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，,滴速应慢,，同时应,监测血压变化,。,使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至,过敏性休克，,应密切观察。,（,5,）心理支持,护理措施及依据,(,续,),2.,吞咽障碍,(1),评估吞咽障碍的程度,(2),饮食指导,鼓励进食，,少量多餐,；,选择,软饭、半流质或糊状食物,，,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；,不能进食时给予营养支持或鼻饲。,护理措施及依据（续）,（,3,）防止窒息：,保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素,提供,充足的进餐时间,掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时,抬高床头,，尽量端坐，头稍前倾）,床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅,吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水,护理措施及依据（续）,（,4,）留置胃管的护理：,1,）饮食原则与内容：,进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量,1500,卡左右。,留置胃管的护理,高能营养液持续鼻饲,护理措施及依据（续）,2,）鼻饲方法与注意事项：,洗手，餐具的卫生与消毒,鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食,每次,200ml,左右，每天,5,6,次，间隔,2,3h,，,适宜温度为,38,左右,抬高床头，防止返流,鼻饲的速度应缓慢,护理措施,及依据（续）,妥善固定管,保持管道通畅和外端清洁,口腔护理,注意观察病人反应,定时评估病人营养状态,及时更换,护理措施,及依据（续）,3.,语言沟通障碍,沟通方法指导,：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。,语言康复训练,：肌群运动、发音、复述、命名训练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,语言训练（借助于图片）,鼓腮,吹吸训练,舔舌,语言训练,(,肌,群运动）,护理评价,1.,病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾，,能采取改变后的沟通方式有效沟通，生活需要得到满,足，情绪稳定，舒适感增强。,2,配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食或,鼻饲方法，吞咽功能逐步恢复，营养充足，语言和日,常生活活动能力逐步增强。,3.,病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、,肢体废用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护,理措施，未出现各种并发症。,其他护理诊断,/,问题,1.,焦虑,/,抑郁,与偏瘫、失语或担心医疗费用有关,2.,有失用综合征的危险,与意识障碍、偏瘫所致,长期卧床有关,健康指导,疾病知识和,康复指导,合理饮食,日常生活指导,定期体检,照顾者指导,回目录,脑 出 血 （,cerebral hemorrhage,）,脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血。,占急性脑血管病的,20%,30%,年发病率为,60,80/10,万,高病死率（,30%,40%,）、高致残率,病因,高血压和动脉粥样硬化,颅内动脉瘤（,主要为先天性动脉瘤,）,脑动静脉畸形,其他病因：脑动脉炎、,moyamoya,病、血液病等,发病机制,基础病变：高血压和脑血管病变,外加因素：用力和情绪改变,发病机制（续）,脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少,高,BP,脑小,A,硬化,脂肪玻璃样变,微,A,瘤,破裂出血,大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导,临床表现,1,发病年龄,50,岁以上高血压病人多见，有年轻化倾向。,2,前驱症状,常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等，,多在情绪紧张、兴奋、排便、用力及气候变化剧烈时发病,。,临床表现（续）,3,起病形式,起病突然,，数分钟至数小时达高峰。,4,临床症状,急性期多表现为,突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁,等。不同部位脑出血临床表现不同。,临床表现,（续）,（,1,）壳核出血：,最常见，约占脑出血的,60%,65%,。最常累及内囊而出现,偏瘫,（,92%,）、,偏身感觉障碍,（,42%,）及,偏盲,，优势半球出血可有失语。,（,2,）丘脑出血,：,占脑出血的,15%,24%,。可,出现对侧偏身感觉障 碍，优势半球出血可有失语。,临床表现,（续）,（,3,）尾状核出血,较少见，占脑出血的,1.5%,8%,，发病突然，有头痛、呕吐、颈项强直、行为异常、精神错乱、短时记忆丧失、貌似,SAH,。,（,4,）,脑叶出血,约占脑出血的,15%,，以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶，,40%,为跨叶出,血。,临床表现,（续）,无瘫痪及躯体感觉障碍：约占,25%,，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，还可发现偏盲及象限盲，各类不全失语、强握、摸索以及精神异常等,有瘫痪和（或）躯体感觉障碍：约占,65%,，出血多位于颞、顶区。,发病后立即昏迷：约占,10%,，见于出血量大时。,临床表现,（续）,（,5,）脑桥出血,占脑出血的,10%,左右，常突然发病，剧烈头痛、头昏、复视、呕吐，一侧面部麻木等。两侧瞳孔极度缩小，中枢性高热，呼吸不规则，病情常迅速恶化，,多数在,24,48h,内死亡。,临床表现,（续）,（,6,）小脑出血,约占脑出血的,10%,，常开始为一侧后枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有颅神经麻痹、眼球震颤、凝视麻痹，无明显瘫痪。,（,7,）脑室出血,占脑出血的,3%,5%,。,发病急骤，头痛、立即昏迷，迅速出现下丘脑及脑干症状。出血量大，多迅速死亡。,丘脑出血,实验室及其他检查,1,白细胞增高,2,蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。,3,头部,CT,、,MRI,检查可早期发现脑出血的部位、,范围和出血量。,4,脑脊,液压力常增高，多为血性脑脊液。,诊断要点,50,岁以上有高血压史的病人,活动时突然发病,迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征,CT,检查,（高密度灶）,可明确诊断。,治疗要点,急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。,1.,调控血压急性期一般不应用降压药物降血压,2.,控制脑水肿,20%,甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮质激素慎用。,治疗要点,（续）,3,止血药和凝血药,EACA,、,止血环酸、止血敏、洛赛克、立止血等；并发消化道出血时，可经胃管鼻饲或口服氢氧化铝凝胶、冰牛奶、冰盐水等。,4,手术治疗开颅清除血肿或血肿穿刺。,5,早期康复（收入,SU,治疗）。,脑出血的护理,护理评估,常用护理诊断,/,问题,护理目标,护理措施及依据,护理评价,健康指导,护理评估,1,病史评估,起病情况：起病方式、速度及诱因。,病后主要症状,治疗与用药情况,既往史和个人史,心理,-,精神,-,社会状况（病人、家属及照顾者）,2,身体评估,意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，,BP,、,P,、,R,、,T,、,脑膜刺激征等。,护理评估,（续）,意识状态的评估,意识,状态,语言刺,激反应,痛刺激,反应,生理,反应,大小便,自理,配合,检查,嗜睡,醒后灵敏,灵敏,正常,能,能,昏睡,迟钝,不灵敏,正常,不能,尚能,浅昏迷,无,迟钝,正常,不能,不能,昏迷,无,无防御,减弱,不能,不能,深昏迷,无,无,无,不能,不能,护理评估,（续）,Glasgow coma scale,评分法,睁眼反应,语言反应,运动反应,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,疼痛定位,5,刺痛睁眼,2,吐词不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,有音无语,2,四肢屈曲,3,无反应,1,四肢伸直,2,无反应,1,护理评估,（续）,瞳孔的观察,:,瞳孔的大小,瞳孔的形状,瞳孔光反应,两侧瞳孔是否相等,瞳孔检查,脑膜刺激征检查,护理评估,（续）,脑疝的观察,:,脑疝,(brain,herniation,),是指颅内占位病变引起颅内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙,压迫脑干,产生相应的症状和体征。,脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。,护理评估,（续）,1,）小脑幕切迹疝,(,transtentorial,herniation,),：,又称颞叶沟回疝。,2,）枕骨大孔疝（,Transforamen,magna,herniation,）：,又称小脑扁桃体疝。,护理评估,（续）,小脑幕切迹疝的,临床特征：,剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安,血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象,(Cushing,征,),进行性意识障碍,同侧瞳孔散大,对侧肢体瘫痪,去大脑强直,去大脑强直发作,护理评估,（续）,枕骨大孔疝的临床特征：,进行性颅内压增高的临床表现,头痛剧烈,频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。,出现典型的,Cushing,征,即血压骤升,脉搏迟缓而有力,且呼吸深慢。,病人意识障碍表现较晚,个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。,护理评估,（续）,3,实验室及其他检查,血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。,腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。,头部,CT,检查是否存在高密度灶。,常用护理诊断,/,问题,1,急性意识障碍与脑出血、脑水肿有关。,2,潜在并发症脑疝。,3,潜在并发症上消化道出血。,护理目标,1,病人意识障碍程度减轻，或意识恢复正常。,2,不发生脑疝、上消化道出血，或能及时识别脑疝的先兆表现和上消化道出血的表现，并采取积极措施抢救脑疝和上消化道出血。,3,病人与家属能理解绝对卧床的重要性，病人清洁舒适，基本生活需要得到满足。不发生长期卧床所致的各种并发症。,护理措施及依据,1,急性意识障碍,(1),休息与安全：,急性期绝对卧床休息，,可抬高床头,15,30,，,以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。,护理措施及依据（续）,躁动的护理,遵医嘱给予镇静剂,适当约束,注射时需防断针,防抓伤,防皮肤擦伤,约束带的使用,护理措施及依据（续）,(2),生活护理：,营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病,3,天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。,协助翻身,协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等,保持大便通畅和肢体功能位置,昏迷病人口腔护理,护理措施及依据,（续）,(3),保持呼吸道通畅,：,侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。,(4),病情监测,：,意识、瞳孔、,T,、,P,、,R,、,BP,、,尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。,吸痰护理（用物准备）,吸痰护理（操作）,护理措施及依据,（续）,2,潜在并发症,脑疝,评估有无,脑疝的先兆表现,：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、,BP,升高、,P,减慢、,R,不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。,配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。,护理措施及依据,（续）,3,潜在并发症,上消化道出血,观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。,心理支持,:,解释、安慰，保持安静，保证休息,饮食护理,:,防止损伤胃粘膜，禁食等,用药护理,护理评价,1,病人意识障碍无加重或意识清楚。,2,未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成,功、消化道出血得到控制。,3,病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需,要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用,等并发症，病情逐渐好转。,其他护理诊断,/,问题,1,生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或,医源性限制（绝对卧床）有关。,2,潜在并发症感染、压疮。,3,有失用综合征的危险与意识障碍、运动,障碍或长期卧床有关。,压 疮,红斑、水疱期,浅度溃疡期,深度（坏死）溃疡期,卧床病人压疮预防,卧气垫床,骨突处按摩,足下垂及下肢静脉血栓防治,偏瘫手及防治,健康指导,饮食指导,避免诱因（防止,BP,骤升或骤降，避免情绪激动和不良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳等）,康复指导,定期体检,照顾者指导,回目录,运动障碍疾病,（,movement disorders,）,概 述,一、运动障碍疾病的概念,又称为锥体外系疾病（,extrapyramidal diseases,），,主要表现为随意运动功能调节障碍,，,而肌力、感觉、小脑功能不受影响。,系基底节功能紊乱所致。,二、与运动障碍有关的解剖结构,1,锥体外系的组成,广义,是指锥体系以外的与运动有关的中枢神经结,构，包括纹状体、小脑、前庭系统。,狭义,仅指纹状体系统，包括基底节、脑脚核和,有关的皮层及其纤维联系。,2,基底节（核）的概念,基底节：是位于大脑半球深部的灰质核团,基底节 纹状体 尾状核,屏状核 豆状核 苍白球,杏仁核 壳核,大脑脚核 红核,黑质,丘脑底核,锥体外系,基底节解剖图,3,基底节的神经环路,基底节具有复杂的纤维联系，纹状体是,控制运动的一个重要调节中枢。,3,条重要神经环路,皮质,皮质环路,黑质,纹状体环路,纹状体,苍白球环路,黑质纹状体环路示意图,多巴胺能神元,胆碱能神经元,-,氨基丁酸能神经元,纹状体,黑质致密部,黑质网状部,4,与基底节功能有关的重要递质及作用,乙酰胆碱,（,Ach,）、,多巴胺（,DA,）、,去甲肾上腺素（,NE,）、,5-,羟色胺（,5-HT,）、组胺、,-,氨基丁酸等,DA,与,Ach,对基底节功能有重要调节作用,DA,对新纹状体神经元主要为抑制作用，,Ach,对其有兴奋作用,这两种神经递质系统功能相互拮抗，保持平衡,5,锥体外系的主要功能,调节肌张力,协调运动,维持和调整体态姿势,保持身体平衡和进行习惯性动作,三、锥体外系疾病的临床表现,1,不自主运动,包括,舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛和震颤。,2,肌张力变化,增高、降低,两大症状群：肌张力增高、运动减少征群,PD,肌张力降低、运动增多征群,-,舞蹈病,帕金森病（,Parkinson,s Disease,，,PD,）,1.,PD,又称震颤麻痹,(paralysis,agitans,),2.,是中老年常见的中枢神经系统变性疾病,3.,主要症状为,静止性震颤、肌强直、运动,迟缓,4.,发病率：,57/10,万,60,岁以上,1%,2%,概 述,病 因 及 发 病 机 制,病因及发病机制可能与下列因素有关：,年龄老化,环境因素,遗传因素,可能为,多因素,参与，在遗传易感性的基础上，环境、年龄老化作用下，黑质纹状体中多巴胺能神经元大量变性而引发疾病。,病 理 改 变,黑质色素细胞中黑色素脱失,DA,能神经元大量丧失,残留的神经元细胞浆内出现特征性嗜酸,性包涵体即路易小体（,LB,）,。,临床表现,1.,发病年龄多在,50,岁以上，大多在,60,岁以上。,2.,起病隐袭，缓慢发展，逐渐加重。,3,.,临床三主征,静止性震颤、肌强直、运动迟缓,。,静止性震颤,为首发症状，表现为手指、肢体、下颌、舌及颈,部的震颤，典型的手指震颤呈,“搓丸样”,动作。静止,时明显，活动时减轻，入睡后消失。,临床表现（续）,肌强直,铅管样强直、齿轮样强直,运动迟缓,随意运动减少、减慢，病人始动困难和动 作执行困难。如起床、翻身、步行、方向变换等运动迟缓，手指精细动作困难。,面具脸、写字过小征,慌张步态 起步困难,震颤 肌强直,面具脸,临床表现（续）,姿势步态异常：,走路拖步，步距缩短，,慌张步态。,其他症状：,可有自主神经功能障碍和精神障碍。如,多,汗、流涎、脂颜（,oily face,）、,体位性,低血压、顽固性便秘和排尿困难、尿潴留。,实验室及其他检查,1,一般检查,如脑脊液常规、生化均无异常。,2,头部,CT,、,MRI,也无特征性改变。,诊断与鉴别诊断,1.,诊断,发病年龄、临床表现、三主征。,2.,鉴别诊断,PD,需与各种原因造成基底节损害而致的类似本病的帕金森综合征相鉴别。如感染、中毒、药物、脑外伤、脑血管病等。,治 疗,1,药物治疗,：,PD,目前仍以药物替代治疗为主。,增加,CNS,中,DA,含量或纠正,DA,能神经递质与胆碱能神经递质两大系统的不平衡。,治疗（续）,抗胆碱能药物,有抑制,Ach,的作用，相应提高另一递质,DA,的效应，而达到缓解的目的。对震颤和强直有一定效果，常用药物有,安坦,。,金刚烷胺,具有提高突触前神经末稍,DA,的合成、储存、释放，减少再吸收和部分抗胆碱能作用，能提高左旋多巴的疗效，对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。,治疗（续）,左旋多巴及复方左旋多巴制剂,左旋多巴可提高黑质,-,纹状体内已降低的,DA,水平，是治疗,PD,的最基本、最重要、最有效的药物。目前主要应用,美多巴和帕金宁,。,治疗（续）,DA,受体激动剂,其疗效不如复方左旋多巴，一般主张与之合用。常用药物有：,嗅隐亭、泰舒达、协良行,等。,2.,外科治疗立体定向手术等。,护理,常用护理诊断,/,问题、措施及依据,其他护理诊断,/,问题,健康指导,常用护理诊断,/,问题、措施及依据,1,躯体活动障碍,与黑质病变、锥体外系功能,障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运,动异常有关。,（,1,）,生活护理：,活动与休息：维持和培养业余爱好,合理饮食：,低盐、低脂、低胆固醇、,适量优质蛋白,的清淡饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维物，避免刺激性食物，戒烟酒和,槟榔,常用护理诊断,/,问题、措施及依,（续）,对症护理：,出汗多的病人,动作笨拙的病人,起坐困难的病人,言语不清的病人,顽固性便秘的病人,常用护理诊断,/,问题、措施及依,（续）,排尿困难病人,长期卧床病人,精神智能障碍病人,（,2,）运动护理：,疾病早期,疾病中期,疾病晚期,（,3,）安全护理,PD,病人特殊坐厕（高位）,常用护理诊断,/,问题、措施及依（续）,2.,长期自尊低下,与震颤、流涎、面肌强直等身体形象改变和言语障碍、生活依赖他人有关。,（,1,）心理护理,（,2,）自我修饰指导,常用护理诊断,/,问题、措施及依（续）,3.,知识缺乏,缺乏本病相关知识与药物治疗知识。,（,1,）疾病知识指导,（,2,）用药指导,疗效观察,药物不良反应及处理方法,常用护理诊断,/,问题、措施及依（续）,抗胆碱能药物：,可致口干、视物模糊，便秘、排尿困难、失眠、烦躁不安、幻觉、妄想等。,DA,替代治疗药物,：应空腹用药，如餐前,1h,或餐后,2h,服药；服左旋多巴禁用,VitB,6,和酚噻嗪类药物；服复方多巴制剂可并用,VitB,6,。,常用护理诊断,/,问题、措施及依（续）,L-DP,长期治疗综合征：,“,开,-,关,”,现象,（,on-off phenomenon,）,指症状在突然缓解（开）与加重（关）之间,波动。一般与服药时间和剂量无关，不可预料，减少左旋多巴每次剂量，增加服药次数而每日总药量不变或适当加用多巴胺受体激动剂，可以防止或减少发生。,常用护理诊断,/,问题、措施及依（续）,剂末恶化,（,end of dose deterioration,）,每次用药的有效作用时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动，与给药剂量不足、血浆内,DA,浓度降低有关，可以预知，故增加每日总剂量并分开多次服用可以预防。,常用护理诊断,/,问题、措施及依（续）,DA,能受体激动剂：,可致体位性低血压、精神症状、恶心、头痛、口干、转氨酶升高等，进餐时服药可减轻其不良反应，禁与降压药、酚噻嗪类药合用,金刚烷胺：,可致失眠、精神症状、消化道反应等，肝、肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡者禁用或慎用,常用护理诊断,/,问题、措施及（续）,（,3,）病情观察：,用药情况（药名、剂量、用药时间、副反应）,症状加重和持续的时间、缓解的方式,运动障碍的类型,并发症：,损伤、感染、压疮,（最常见）营养,障碍、胃排空延迟、结肠功能不良心理障,碍、智能减损、肢体挛缩、关节僵硬,常用护理诊断,/,问题、措施及（续）,4,营养失调,低于机体需要量 与吞咽困难、,饮食减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增,加等有关。,（,1,）饮食指导：饮食原则、进食方法,（,2,）营养支持,（,3,）营养状况监测,其他护理诊断,/,问题,5,便秘 与消化道蠕动运动障碍或活动量减少,等有关。,6,语言沟通障碍 与咽喉部、面部肌肉强直、,运动减少、减慢有关。,7,无能性家庭应对,与疾病进行性加重、病人,长期需要照顾、经济或人,力困难有关。,8,潜在并发症外伤、压疮、感染。,健康指导,疾病知识指导,皮肤护理,安全护理,康复训练,照顾者指导,就诊指导,回目录,thank you！,