第十四章分娩并发症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-07-30,#,第十四章,分娩并发症,作者,:,刘兴会,单位,:,四川大学,作者,:,漆洪波,单位,:,重庆医科大学,第一节,产后出血,第二节,羊水栓塞,第三节,子宫破裂,重点难点,熟悉,了解,掌握,掌握产后出血的定义、病因、临床表现和诊断、预防和处理原则；,掌握羊水栓塞,的定义、临床表现和处理原则；,掌握子宫破裂,的病因、诊断及处理原则,。,熟悉产后出血的各种危险因素、药物和手术止血方法和输血治疗；,熟悉羊水栓塞,的病理生理。,了解软产道损伤缝合术、子宫切除术和产科大量输血策略；,了解羊水栓塞,的病因和预防。,产 后 出 血,第一节,作者,:,刘兴会,单位,:,四川大学,产后出血,定义,：,胎儿娩出后,24,小时内,阴道分娩出血量,500mL,，剖宫产出血量,1000mL,严重产后出血：,胎儿娩出后,24,小时内出血量,1000mL,妇产科学（第,9,版）,四大病因,子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道裂伤,凝血功能障碍,妇产科学（第,9,版）,危险因素,病因,危险因素,子宫收缩乏力,精神紧张、产程延长、全身麻醉、子宫过度膨胀（双胎、羊水过多、巨大儿等）、子宫肌瘤、子宫内翻、剖宫产史、镇静剂或麻醉剂使用等,胎盘因素,子宫手术史、胎盘滞留、胎盘植入、副胎盘等,软产道裂伤,会阴侧切、手术产、急产、巨大儿等,凝血功能异常,各种原发和继发因素导致的凝血功能异常，如血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病、胎盘早剥、羊水栓塞等,妇产科学（第,9,版）,临床表现和诊断,临床表现：,出血,低血容量及休克：心率增快、血压降低、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷等,诊断：根据出血量即可,诊断，但,需准确评估出,血量，以免,延误治疗,准确估计失血量方法：称重法、容积法、面积法、休克指数法等,寻找出血原因：宫缩乏力、胎盘因素、产道裂伤、凝血功能障碍,妇产科学（第,9,版）,处理,原则：,一般处理：,多,学科团队,协作，及时,输液,输血，纠正休克，维持,生命体征,针对病因处理：,加强,宫缩、处理胎盘因素、缝合产道裂伤、纠正凝血功能,妇产科学（第,9,版）,子宫,收缩乏力,药物及物理,治疗,子宫按摩或按压,宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等,手术,治疗,宫腔填塞、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎、经导管动脉栓塞术,围产期子宫切除术,妇产科学（第,9,版）,腹部子宫按摩和腹部,-,阴道子宫按摩,宫腔纱条填塞,妇产科学（第,9,版）,子宫压迫缝合,术,B-Lynch,缝合术,妇产科学（第,9,版）,胎盘,因素处理,胎盘滞留,检查宫腔情况,如果胎盘已,剥离，立即,取出胎盘,胎盘,植入,避免强行剥离胎盘,植入面积小、出血少,者，可,采取保守,治疗，如,局部切除、栓塞治疗等,如果植入面积广泛或穿透性,植入，出,血量,大，危及生命，可,直接切除子宫,妇产科学（第,9,版）,软,产道裂伤缝合,宫颈裂伤缝合,阴道裂伤缝合,会阴裂伤缝合,会阴血肿清除,妇产科学（第,9,版）,纠正,凝血功能异常,补充凝血因子：,新鲜冰冻血浆：多种凝血因子,冷沉淀,：,因子,和纤维蛋白原,血小板,其他：凝血酶原复合物、纤维蛋白原等,妇产科学（第,9,版）,失血性休克,密切观察生命,体征，呼救,、保暖、吸,氧，做好,记录,建立两条以上有效静脉,通道，及时,快速补充血容量,纠正,低血压，血压,低时可临时应用升压药,维持,灌注，保证尿量，防治,肾衰,纠正酸中毒,必要时强,心，保护,心脏,注意,无菌操作，合理,使用广谱抗生素预防感染,妇产科学（第,9,版）,输血,治疗,红细胞悬液：,根据出血多少、临床表现、止血情况及继续出血风险综合判断是否输注,血红蛋白,60g/L,几乎均要输血，,70g/L,可考虑输血,出血凶猛或继续出血风险大可放宽指征至,80g/L,凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等,产科大量输血方案：一般红细胞,:,血浆,:,血小板以,1:1:1,的比例,输入,妇产科学（第,9,版）,预 防,产前,预防,加强围产,保健，纠正贫血，合理,转诊,产时,预防,防止产程,延长，积极,处理,第三产程，最,重要的是胎儿娩出后使用宫缩剂,产后,预防,产后严密,监测，及早,发现,出血，鼓励,排空,膀胱，新生儿,早接触、早吸吮,妇产科学（第,9,版）,羊水栓塞,第二节,作者,:,漆洪波,单位,:,重庆医科大学,1.,羊水栓塞,是由于羊膜腔内容物进入母体血液循环，引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（,DIC,）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。,2.,发病率约（,1.9,7.7,）,/10,万，死亡率,19%,86%,。,3.,起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高。,妇产科学（第,9,版）,一、定义,1.,羊膜腔内压力过高：,羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。,2.,血窦开放：,分娩过程中羊水,可以,通过宫颈或宫体损伤的血管进入母体血循环。剖宫产或钳刮术时,，,羊水也可从胎盘附着处血窦进入母体血循环,，,发生羊水栓塞。,3.,胎膜破裂：,胎膜破裂以后,，,羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血循环中。剖宫产或羊膜腔穿刺时,，,羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。,妇产科学（第,9,版）,二、病因,病因不明，可能与下列因素有关：,（一,）过敏样反应,羊水中的抗原成分可引起,型变态反应,，引发肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，出现过敏样反应，同时使支气管黏膜分泌亢进，导致肺的交换功能降低，反射性地引起肺血管痉挛。,妇产科学（第,9,版）,三、病理生理,（二）肺动脉高压,1.,羊水中的有形物质进入母体肺循环导致的机械性栓塞不是羊水栓塞的主要机制。,2.,羊水成分刺激肺组织产生和释放前列腺素、,5-,羟色胺、白三烯、内皮素等血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，致使肺动脉高压。,3.,同时血小板凝集、破坏后游离血清素被释放，又可引起肺动脉痉挛和肺动脉高压。,妇产科学（第,9,版）,三、病理生理,（三）炎症损伤,炎性介质系统的突然激活，炎性介质和内源性儿茶酚胺大量分泌导致肺动脉高压，引起类似于,全身炎症反应综合征,，,从而导致全身多器官损伤。,妇产科学（第,9,版）,三、病理生理,（四）弥散性血管内凝血,羊水中含大量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原；同时炎性介质和内源性儿茶酚胺大量释放，触发凝血级联反应，导致,DIC,。,妇产科学（第,9,版）,三、病理生理,妇产科学（第,9,版）,分娩母胎屏障被破坏,羊水成分进入母体循环,过敏样反应；羊水成分栓塞肺血管；血管活性物质释放导致肺血管痉挛,急性呼吸衰竭导致严重低氧血症,易感母体发生类似SIRS炎性介质的激活,急性右心衰竭,导致,左心输出量减少,继发左心衰、低血压、休克,炎性介质和内源性儿茶酚胺导致肺动脉高压,凝血级联反应激活,炎性介质和缺氧导致心肌、肺和中枢神经系统损伤,DIC和出血,肺动脉高血压,羊水栓塞可能的病理生理变化,1.,前驱症状,（一,）典型羊水栓塞,非特异，表现为呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑,、烦躁和频死感,等，胎心减速，胎心基线变异消失，胎心过缓等。,妇产科学（第,9,版）,临床表现为骤然的,低氧血症,、,低血压,（血压与失血量不符合）和,凝血功能障碍,为,特征（也称羊水栓塞三联征）的,急性综合征。,四、临床表现,3.,凝血功能障碍,表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。,妇产科学（第,9,版）,突发呼吸困难和,/,或发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、气管插管产妇的潮气末二氧化碳分压测不出、心电图,ST,段改变及右心受损和肺底部湿啰音等。病情严重者，产妇心脏骤停、室颤或无脉性室性心动过速，于数分钟内猝死。,2.,心肺功能衰竭和休克,四、临床表现,（一,）典型羊水栓塞,妇产科学（第,9,版）,心肺功能衰竭、凝血功能障碍、中枢神经系统受损、肾功能衰竭等。,4.,急性肾功能衰竭等脏器受损,（一,）典型羊水栓塞,（二）不典型羊水栓塞,有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心跳骤停、产后出血、凝血功能障碍、前驱症状（寒战、乏力、麻木、烦躁、针刺感等），当其他原因不能解释时，应考虑是否为羊水栓塞。,四、临床表现,1.,临床表现,羊水栓塞的诊断应基于,临床表现,和,诱发因素,来进行诊断，而且是,排除性诊断,。目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标。常用的诊断依据是：,（,1,）血压骤降或心脏骤停；,（,2,）急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；,（,3,）,凝血功能障碍或无法解释的严重出血。,妇产科学（第,9,版）,五、诊断,2.,诱发因素,上述临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后,30,分钟内）。,3.,以上临床表现不能用其它疾病来解释。,（一,）全面监测,监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心输出量、动脉血气和凝血功能等，超声心动图和肺动脉导管是监测血流动力学状态的较好方法。,妇产科学（第,9,版）,六、处理,羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护器官功能。,一旦怀疑羊水栓塞，立即多学科按羊水栓塞急救，分秒必争。,（二）增加氧合,应保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心跳骤停。当突发心脏骤停时，应立即进行高质量的心肺复苏。,（三）血液动力学支持,妇产科学（第,9,版）,六、处理,1.,维持血液动力学稳定,多巴酚丁胺,、,磷酸二酯酶,-5,抑制剂（米力农）；,低血压时应给予去甲肾上腺素或血管加压素,。,2.,解除肺动脉高压,3.,管理液体出入量,磷酸二酯酶,-5,抑制剂（米力农）、前列环素（前列地尔）、一氧化氮（,NO,）,等药物。也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。,（四）抗过敏,妇产科学（第,9,版）,六、处理,大剂量糖皮质激素用于羊水栓塞治疗尚存在争议。早期使用大剂量糖皮质激素或有价值：,地塞米松、氢化可的松,。,及时补充,凝血因子,包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。必要时可静脉输注氨甲环酸。,不推荐,肝素治疗。,（五）纠正凝血功能障碍,（六）产科处理,妇产科学（第,9,版）,六、处理,立即终止妊娠，可考虑紧急剖宫产术，必要时全子宫切除术。,神经系统保护、稳定血流动力学、血氧饱和度和血糖维持、肝脏功能的支持、血液透析的适时应用、积极防治感染、胃肠功能维护等。,（七）器官功能受损的对症支持治疗,妇产科学（第,9,版）,七、预防,1.,正确使用缩宫素，防止宫缩过强。,2.,人工破膜在宫缩间歇期进行。,3.,产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。,作者,:,刘兴会,单位,:,四川大学,第三节,子宫破裂,子,宫,破,裂,在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂,是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症,妇产科学（第,9,版）,发病相关因素,子宫手术史,（,瘢痕子宫,）,先露部下降受阻,子宫收缩药物使用不当,产科手术损伤,子宫发育异常或多次宫腔操作等,，,局部肌层菲薄导致子宫自发破裂,妇产科学（第,9,版）,临床表现,多发生于分娩期,，,部分发生于妊娠晚期,完全性破裂,不完全性破裂,多数,子宫破裂是渐进的,，,由先兆子宫破裂进展为子宫破裂,胎儿窘迫是子宫破裂最常见的临床表现,妇产科学（第,9,版）,电子胎心,监护（,EFM,）异常,宫缩间隙仍有严重腹痛,阴道异常出血,血尿,宫缩消失,孕妇心动过速、低血压、昏倒或休克,胎先露异常、腹部轮廓改变等,妇产科学（第,9,版）,先兆,子宫破裂,常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇,子宫呈强直性或痉挛性过强收缩,产妇烦躁不安,，,呼吸、心率加快,，,下腹剧痛难忍,病理缩复环,排尿困难及血尿,无法触清胎体,，,胎心率加快或减慢或听不清,妇产科学（第,9,版）,不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂,，,但浆膜层完整,，,宫腔与腹腔不相通,多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂,若,破裂,口累及两侧子宫血管可导致急性大出血,若,破裂,发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间,，,形成阔韧带内,血肿,，,多,有胎心率异常,妇产科学（第,9,版）,完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂,，,宫腔与腹腔相通,产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛,，,子宫收缩骤然停止,全腹持续性疼痛,，,有反跳痛,，,并伴有低血容量休克的征象,腹壁下可清楚扪及胎体,，,子宫位于侧方,，,胎心胎动消失,阴道检查可有鲜血流出,，,胎先露部升高,，,开大的宫颈口缩小,妇产科学（第,9,版）,诊 断,典型子宫破裂根据病史、症状、体征,，,容易诊断,子宫切口瘢痕破裂,，,症状体征不明显,，,应结合前次剖宫产史、子宫下段压痛、胎心,异常,、,胎先露,部,上升,、,宫颈,口缩小等综合判断,，,超声检查能协助诊断,妇产科学（第,9,版）,鉴别诊断,胎盘早剥,难产并发宫内感染,妊娠临产合并急性胰腺炎,妇产科学（第,9,版）,处 理,先兆子宫破裂,：,应立即抑制子宫收缩,，,尽快手术,子宫破裂,：,抢救休克的同时,，,尽快手术治疗,根据术中情况，,行破口修补术,、,次全子宫切除术,或,全子宫切除术,足量足疗程使用广谱抗生素控制感染,严重休克者应尽可能就地抢救,，,若必须转院,，,应输血、输液、抗休克后方可转送,妇产科学（第,9,版）,预 防,降低剖宫产或子宫手术如人工流产等,做好产前保健,，预防贫血等产科并发症,严密观察产程进展,，,尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理,严格掌握缩宫剂应用指征,，,严防发生过强宫缩,正确掌握产科手术助产的指征及操作常规,妇产科学（第,9,版）,产后出血,我国孕,产妇死亡的首位原因,子宫收缩乏力是最常见的产后出血原因,处理原则包括针对病因迅速止血,、补充血容量、纠正休克等,羊水栓塞,典型表现是骤然的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。,诊断应基于临床表现和诱发因素来进行诊断，而且是排除性诊断。找到羊水有形物质而临床表现不支持，不能诊断羊水栓塞。,治疗主要采取支持性、对症性方法。,子宫破裂,常见原因是瘢痕子宫及先露部下降受阻,表现为,腹痛,、,病理性缩复环及胎心异常,一旦确诊应尽快剖宫产终止,