伤寒论中的但头汗出.doc

伤寒论中得但头汗出
　　　《伤寒论》中述及头汗得条文共有9处,如但头汗出、但头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上生汗等，这些症状得病因与病机不尽相同,治法亦异。笔者经过仔细研读，试就《伤寒论》对“但头汗出”一症得病机认识,对比归纳如下。　
1无形邪热郁于胸膈
阳明病下后,邪热未尽,留扰胸膈。如“阳明病,下之，手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食，但头汗出者,栀子豉汤主之”（22８条)。不结胸,就就是下后邪热未与胸中水饮相结;因郁热扰于胸膈，故心中懊侬,饥不能食；邪热自偏上之胸中部位继续熏蒸于上,故但头汗出而身无汗也。当用栀子豉汤清宣胸膈热。
2　“被火”误治，热盛津劫
太阳中风,误以火劫迫汗,邪热炽盛,蒸迫津液外泄，津液大伤。太阳中风本当周身汗出,今“被火”误治之后,津液虚少,不能溥及全身,故但头汗出,齐颈而还。如“太阳病中风,以火劫发汗。邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还,腹满,微喘，口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床，小便利者,其人可治”(111条)。此乃就就是一派邪火内炽,真阴顷刻立尽之象。其预后,取决于津液得存亡。若小便者，说明津液虽伤,但未尽亡,生机尚在，故云“可治”。治宜清热救阴之法。又阳明病误用火治，因火与热合,两阳相熏灼,使邪热愈炽,而津液益伤,无阴以作汗。如“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄”（200条)。热炽故额上微汗出,津伤则身无汗而小便不利。成无己注日:“其所以无汗者,非腠理闭密也,小便不利者，非气化不行也,盖以津液被劫,无阴以化也。”
３ 阴竭于下，阳无所依附而上越
三阳合病,因腹满谵语而误认为阳明腑实,妄用下法,使阴液竭于下，阳无所依附而上越，故出现额
上生汗。如“三阳合病,腹满，身重，难以转侧,口不仁,面垢，谵语,遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”(２１9)条。此所云额汗，其汗必冷,并可伴觅手足逆冷、恶寒、脉微细等阴盛阳衰之危证,治当急以茯苓四逆汤回阳益阴
4　邪热与有形之邪相结
４、1　 热与水结之结胸证如“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之”(１36条)。伤寒十余日,表邪化热入里,与水结于胸胁，因其热在水中被郁遏，不能向外透越,故仅见头微汗出,而周身无汗。此亦就就是水热结胸得特征之一,治宜大陷胸汤泻热逐水破结。
4、2 热与湿结之发黄证此首见于太阳表证未解,
误下后形成湿热发黄。如“太阳病,脉浮而动数医反下之，动数变迟心下因硬,则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄”(１３4条)。热为阳邪,欲外越从汗而出，但因湿之粘腻纠缠而不得宣泻,故但头汗出,余处无汗，齐颈而还;湿为阴邪,欲下泄而从小便出,但又被热邪牵引而不能下行,故小便不利；热不得越，湿不得泄，互相蕴蒸,故身必发黄。其次还见
于阳明病热与湿合,胶结不解而致发黄。如“阳明病，发热，汗出者，此为热越,不能发黄也。但头汗出,无汗,齐颈而还，小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄，茵陈蒿汤主之”（236条)。阳明病属里热实证，其主症就就是发热汗出,由于热势向外宣达,故不能发黄；若热与湿合,湿热郁遏，胶结不解,出现但头汗出、齐颈而还、身体无汗,这就就是湿热上蒸而不得外散之故;小便不利,就就是湿热内郁而不得下行所致｝湿热熏蒸,身必发黄。治宜茵陈蒿汤清热利湿,使胶结之湿热从二便分消。
4、３ 热入血室证如“阳明病,下血,谵语者，此为热入血室。但头汗出者,刺期门随其实而泻之,溅然入血室。但头汗出者，刺期门随其实而泻之,溅然汗出则愈”(２１6条)。成无己云:“阳明病,法多汗，以夺血者无汗,故但头汗出也。”因血室隶属于肝脉,故刺期门穴以泻其实，使邪热从外宣泄，热散血止,营卫得通,津液得复，身’潲然汗出而头汗得解。
5 枢机不利,水饮内结‘
少阳包括手足少阳两经及胆与三焦两腑,邪入少阳，少阳枢机不利,胆火内郁,每可导致三焦决渎失常,水饮留结于胸胁，饮阻阳气不能宣达于全身,而反蒸腾于上,则出现“但头汗出”。如“伤寒五六日，已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利，渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者，此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之”(14７条)。柴胡桂枝干姜汤能与解少阳,温化水饮，宣开阳气,郁阻之阳气不再上蒸津液，“但头汗出”一症自除。
6 少阳阳微结
少阳三焦为水火气机之通道，若少阳枢机不利,邪热内郁不能宣达于外而上蒸,亦可出现“但头汗出”。如“伤寒五六日，头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也”(1４8条)。以上诸症总由少阳枢机不利所致,治当投用小柴胡汤,使上焦得通,津液得下,胃气因与，周身溅然汗出,则表里诸症悉除。
从上述涉及“但头汗出”得条文可以瞧出,其出现均在三阳经，而三阴病证未见述及。但就就是从219条得三阳合病会出现“额上生汗”得情况来瞧,可以推断三阴病中得少阴阴盛格阳证，也可见额上汗出,且其汗出必冷。但仲景毕竟在少阴病原文中未叙及头汗出,可见仲景对头汗出发病机理得认识,主要体现在人体汗出以阳用事这一生理、病理特征方面。这就就是因为,“头为诸阳之会”,热为阳邪,其性有燕腾、外泄二性,不论就就是热与有形之邪相结,还就就是热邪位置偏上,或者就就是虚阳上越等原因,均可使体内之热邪无法从肌肤外泄,从而循经上越。可见“头为诸阳之会”之“阳”，不但包括了《伤寒论》得手足三阴三阳六经得生理之阳,而且也包含了人体内阳邪为患得病理之阳。
《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗。”汗出就就是临床上常见得症状,反映着人体阴阳得盛衰与病邪得性质,在《伤寒论》中对辨汗之法有着非常详尽得论述,尤其就就是对“但头汗出”论述非常典型。笔者认为,《伤寒论》中导致“但头汗出”得机理有4个,即热与有形之邪相结、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结。
１热与有形之邪相结
１、1热与水相结,结于胸胁,形成热实结胸证
因阳热内陷与体内水饮相结而致结胸，水热互结,热在其中不能向外透发,而向上蒸腾,故见但头汗出而身体无汗。症见136条:“伤寒十余日，热结在里,复往来寒热者，与大柴胡汤;但结胸,无大热者，此为水结在胸胁也,但头汗出者,大陷胸汤主之。”治以大陷胸汤泻热逐水并行,使邪气去,则正气复。
1、2热与血相结,结于血室,形成热入血室证
因阳明热盛,侵入血室,邪热迫血妄行而见“下血”之主症。邪热趁血室空虚之机,与血搏结,致气机不通,血热不得外越而薰蒸于上,故见“但头汗出”。症见216条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”刺期门可利肝气,泻肝热,使气机通,血脉与,则汗出邪达而病愈。
1、3热与湿相结，熏蒸肝胆,形成湿热发黄证
热为阳邪,欲外越而从汗出，但热为湿郁不能宣泄外达而蕴结于里,三焦气化失司,湿热熏蒸，故“但头汗出”。症见2３６条：“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出，身无汗,齐颈而还，小便不利,渴饮水浆者，此为瘀热在里,身必发黄，茵陈蒿汤主之。”
2误用下法导致变证
2、１误用下法导致结胸或湿热发黄
若误下后结胸,则热与体内有形痰水相结;若不结胸,则热为湿郁而不得外泄，湿热熏蒸,二者皆可致但头汗出。症见134条：“太阳病,脉浮而动数,浮则为风，数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛。胃中空虚,客气动膈,短气躁烦，心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗，齐颈而还,小便不利,身必发黄。”
2、２误用下法导致水热互结
邪热与体内之水饮郁结与里,不能外达而上冲则见“但头汗出”。症见147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结，小便不利,渴而不呕,但头汗出，往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”予柴胡桂枝干姜汤与解枢机,温化水饮,气机得以宣通,表里调与,周身汗出,邪去病解,阳气畅达而愈。
2、３误用下法导致阳气浮越
若里未成实,误用苦寒泻下,必伤伐无辜,使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上,故见“额上生汗”。症见219条:“三阳合病,腹满身重,难以转侧，口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”
2、４误用下法导致热郁胸膈
误用下法,必然损伤胃气而致胃中空虚,邪气乘虚而入,无形之热归并于胸膈之间，郁热上蒸，故“但头汗出”。症见2２８条:“阳明病,下之,其外有热，手足温,不结胸,心中懊，饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”以栀子豉汤清宣胸膈之郁热则诸证自除。
３火劫伤津而热迫津泄
阳热蒸迫，津液外泄,本应周身汗出，然火劫使津液亏虚,则阴不敛阳而阳热攻于上而出现“但头汗出”。症见200条：“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”１11条:“太阳病中风,以火劫发汗，邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,齐颈而还,腹满微喘,口干咽烂，或不大便，久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者，其人可治。”
4少阳阳微结
少阳主疏泄,三焦为全身气机之通道,今少阳枢机不利,阳气郁于里,不能宣发,但蒸于上,故“但头汗出”。症见１4８条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。”宜小柴胡汤以与解枢机,宣通内外,使上焦得通,津液得下,胃气因与,周身濈然汗出而解,则表里诸证悉除。
通过对上述出现“但头汗出”条文得分析可以瞧出,“但头汗出”只出现在三阳经病,而未涉及三阴经病,且“但头汗出”得主要病机正如叶天士所云：“头者诸阳之会，邪搏诸阳,津液上凑,则汗出于头也。”同时需要注意与正常情况下“但头汗出”相区别,如蒸笼头病证名,指小儿睡觉时头部出汗,而无其她症状者;正常健康人在进辛辣食物或热食时亦见头汗出,均属生理现象。在临床上做到仔细观察，见微知著对提高临床疗效大有裨益。