咳嗽中医诊疗指南.doc

咳嗽中医诊疗指南
1　概述
咳嗽就是因邪犯肺系,肺失宣肃，肺气上逆所致得以咳嗽为主要症状得一组病症. 它既就是一个症状，又可就是独立得一种疾病.有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。 临床上多痰、 声并见，故以咳嗽并称.咳嗽之名始见于《黄帝内经》,并以脏腑命名,分为肺咳、 肝咳、心咳、脾咳等,　认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也” 。隋代巢元方《 诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣《 普济方·咳嗽门·诸咳嗽》　则分热嗽、冷嗽、肺气嗽与饮气嗽四种, 后张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、 内伤两大类。随着自然与社会环境得变化， 咳嗽发病率逐渐上升，严重影响人民健
康。近年来对咳嗽得病因病机及治疗方法认识上不断深入，丰富了咳嗽证治内容. 咳嗽得病因已不局限于外感与内伤，目前更重视环境因素及鼻、 咽喉疾病所致咳嗽.病理机制也有所创新， 重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺与外感内伤互为因果等。尤其在“风咳"方面取得重要成果.
现代医学认为咳嗽就是机体得防御反射，有利于清除呼吸道分泌物与有害因子,但频繁剧烈得咳嗽对患者得工作、 生活与社会活动造成严重得影响。 咳嗽按时间通常分为3 类: 急性咳嗽、 亚急性咳嗽与慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3 周以内,亚急性咳嗽为3～8 周，慢性咳嗽超过8周。　急性咳嗽常见原因包括普通感冒与急性气管- 支气管炎,亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、 上气道咳嗽综合征与咳嗽变异性哮喘， 慢性咳嗽得常见病因包括咳嗽变异性哮喘、 上气道咳嗽综合征、 嗜酸粒细胞性支气管炎与胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本专家共识治疗。
2 诊断与鉴别诊断
２、　1　诊断要点
咳而有声, 咯痰或无痰;　由外感引发者, 多起病急、 病程短，常伴恶寒发热等表证；　由外感反复发作或其她脏腑功能失调引发者,　多病程较长,可伴喘及其她脏腑失调得症状。
２、 2　鉴别诊断
２、　２、 1　肺胀 肺胀就是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗.病机为肺脾肾功能失调，痰浊、 水饮与瘀血互结.病情缠绵，经久难愈。
２、 ２、　2 肺痈 以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴有咳嗽、　胸痛、　发热等症。　病机为热壅血瘀、　蕴毒化脓而成痈.根据病变病理演变过程， 可分为初期、　成痈期、 溃脓期与恢复期。
2、　2、 3 肺痨 以干咳， 或痰中带血、 或咯血痰为特征，常伴有低热、　盗汗、 消瘦等症状. 其发病就是由于体质虚弱、　气血不足、 痨虫侵肺所致。
2、 2、　４　肺癌 咳嗽持续、 顽固不愈,反复咯血痰， 或不明原因得胸痛、　气急、 发热， 伴消瘦、 乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、 正气虚弱，外邪入侵, 痰、湿、 气、 瘀、 毒等搏结日久,积渐而成。
3 病因病机
咳嗽通常分外感咳嗽与内伤咳嗽两类, 外感咳嗽为外感六淫、　疫疠时邪及环境因素所致;　内伤咳嗽为饮食、 情志、 她脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、 脏腑功能失调，表现为咳嗽反复发作,病势缠绵。 目前临床上常见外感症状已消失,而尚无明显脏腑亏虚之象， 咳嗽频发， 遇刺激尤剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致. 总之, 均就是肺气
不宣,失于肃降，而作咳嗽.
4 辨证论治
4、 1 辨证要点
外感咳嗽多为新病,起病急， 病程短,　常伴肺卫表证。 内伤咳嗽多为久病,常反复发作，病程长, 可伴见她脏兼证。 外感咳嗽以风寒、 风热、　风燥为主， 均属实，而内伤咳嗽中得痰湿、 痰热、　胃气上逆、 肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象，阴津亏耗咳嗽则属虚。 而其
她临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽, 以呛咳阵作、　喉痒或胸闷为主,不伴有肺卫表证,亦无明显脏腑虚实表现。
４、 2　治疗原则
咳有外邪为患，也有内伤之异，或兼而有之.治随证出,　法从候来, 除止咳之外，尚有散寒、 清热、 润燥、 疏风、 缓急、　宣肺、 化痰、 利咽、 降逆、　泻肝、 养阴
等法。
4、 3 分证论治
4、 3、 1 风寒袭肺证　证候：咳嗽声重，气急咽痒,咳痰稀薄色白，鼻塞, 流清涕， 头痛,肢体酸痛, 恶寒发热，无汗,舌苔薄白,脉浮或浮紧。 病机:风寒外束，内袭于肺，肺气失宣，肺气闭郁,不得宣通.治法： 疏风散寒, 宣肺止咳。方药： 三拗汤(《 太平惠民与剂局方》 ）合止嗽散（《 医学心悟》　)加减。处方：炙麻黄9g,杏仁９g ，荆芥9g,桔梗9g ,紫菀9ｇ ,百部9g,白前9g ，陈皮6g ,甘草6ｇ。 加减:若夹痰湿，咳而痰黏,胸闷,　苔腻者，加法半夏９ｇ、　厚朴9ｇ、 茯苓12g 以燥湿化痰； 若风寒外束，　肺热内郁， 俗称“ 寒包火" ,　可用麻杏石甘汤(《 伤寒论》 )　； 若素有寒饮伏肺， 而兼见咳嗽上气、 痰液清稀、　胸闷气急、 舌质淡红、 苔白而滑、 脉浮紧或弦滑者， 治以疏风散寒， 温化寒饮， 可用小青龙汤（《 伤寒论》 ) 加减.
４、 3、 ２ 风热犯肺证　证候: 咳嗽频剧,气粗或咳声音哑, 喉燥咽痛，咯痰不爽， 痰黏或稠黄,　鼻流黄涕，口渴,头痛，恶风,身热,舌质红,舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。病机：风热犯表,卫表不与,　肺失清肃,　肺热伤津。治法:疏风清热，宣肺止咳.方药：桑菊饮（《温病条辨》)加减。处方： 桑叶9g ,菊花9g ,杏仁12g ,连翘12g　,薄荷6g（　后下）　，桔梗9ｇ，　芦根15g,甘草６g. 加减：若咳甚,加金银花12g、 浙贝母9g、 枇杷叶9g 以清热止咳；肺热甚者，加黄芩9g、 鱼腥草12ｇ 以清泄肺热;咽痛，加青果９g、 射干9g 以清热利咽;若内夹湿邪，症见咳嗽痰多、　胸闷汗出、　苔黄而腻、 脉濡数者,加砂仁6ｇ、 佩兰9g 以理气化湿；热伤肺津,咽燥口干， 舌质红,酌加南沙参１2g、天花粉15g 以清热生津;痰中带血者, 加白茅根30ｇ、　藕节9g 以凉血; 若夏令夹暑湿，症见咳嗽胸闷、　心烦口渴、　尿赤、　舌质红、 苔薄、　脉濡数， 加六一散(　包煎) （ 《 伤寒标本心法类萃》) 以疏风解暑。
4、　3、　3 燥邪伤肺证 证候：干咳少痰或无痰, 咽干鼻燥,咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，　初起可有恶寒, 身热头痛，舌尖红,苔薄黄,　脉小而数. 病机:燥邪伤肺，耗津灼液，肺失清肃。治法：疏风清肺,润燥止咳.方药： 桑杏汤(《 温病条辨》 )　加减。处方:　桑叶9ｇ， 杏仁9g, 北沙参9ｇ ，浙贝母９g ,淡豆豉9g　，栀子6g， 梨皮9g　，桔梗６g　,连翘6g。加减：若痰质清稀，恶寒无汗，苔薄白而干，脉浮弦，为凉燥之邪犯肺, 卫气郁遏得表现,宜疏风散寒、 润肺止咳,用杏苏散加减； 若痰中带血，配生地黄15ｇ、 白茅根30g 以清热止血; 痰黏难出者,加紫菀9ｇ、 瓜蒌9g 以润肺化痰;咽痛明显者, 加玄参9ｇ、　马勃6g　以清润咽喉.
４、　３、　4　风盛挛急证 证候：咳嗽, 干咳无痰或少痰,咽痒， 痒即咳嗽，或呛咳阵作, 气急，遇外界寒热变化、 异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧， 呈反复性发作，舌苔薄白,脉弦。病机：风邪犯肺,邪客肺络，气道挛急，肺气失宣.治法: 疏风宣肺, 解痉止咳。方药:苏黄止咳汤(《 中国药典》 ）加减。处方: 炙麻黄６g, 蝉蜕6g ,紫苏叶９ｇ,紫苏子9ｇ,　前胡9g ，五味子9g,　牛蒡子９g， 枇杷叶９ｇ ，地龙9g。加减：偏于风寒者,宜加荆芥9g、 防风9g、 生姜６g 以散风寒;偏于风热者,宜加薄荷６g　(后下）、 桑叶９g 以散风寒; 偏于痰热者加黄芩9ｇ、 鱼腥草15ｇ、 金荞麦15g 以清热化痰；偏阴虚者加麦冬9g、 乌梅9g 以养阴生津；久病者， 宜加川芎９g、　红花6g 以化瘀通络。
4、　3、 5 痰湿蕴肺证　证候：咳嗽痰多, 咳声重浊,　痰白黏腻或稠厚或稀薄，　每于清晨咯痰尤甚,　因痰而嗽，痰出则咳缓,胸闷,脘腹胀满，纳差, 舌苔白腻, 脉濡滑。病机:　脾湿生痰，上渍于肺,痰湿蕴肺，肺失宣降。 治法:　燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤（《太平惠民与剂局方》)合三子养亲汤（《 韩氏医通》　)加减.处方:法半夏９g ,茯苓9g ，陈皮１5ｇ ,苍术９g , 白芥子
6g ,莱菔子9g ,紫苏子9g ，炙甘草6g。 加减：寒痰较重，痰黏白如沫， 怕冷者， 加干姜9g、 细辛3g 以温肺化痰；久病脾虚,酌加党参12g、 白术9g 以益气健脾。
4、 3、 6　痰热郁肺证 证候: 咳嗽气息粗促，　或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄, 咯吐不爽，　或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数.病机：痰热郁肺,肺失清肃，热邪久郁,热伤肺络. 治法:清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤（ 《　医学统旨》　）加减。处方：桑白皮9g ，黄芩9g， 栀子９g ，知母９g ，浙贝母9g ，瓜
蒌仁9g　，桔梗6g　，橘红９g。加减： 痰热甚者, 可加竹沥10mｌ、 天竺黄９g、　竹茹9g 以清热化痰;痰黄如脓或腥臭，酌加薏苡仁30g、 冬瓜仁１２g、 金荞麦15g 以清热化痰解毒。
４、 ３、 ７　胃气上逆证　证候：阵发性呛咳、气急， 咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重,平素上腹部不适, 常伴嗳腐吞酸、 嘈杂或灼痛, 舌红，　苔白腻，脉弦弱。病机: 胃气上逆，痰浊壅中,肺胃失与，气道受累。治法：降浊化痰,　与胃止咳。方药： 旋覆代赭汤（《伤寒论》)合半夏泻心汤（《伤寒论》）加减。 处方：旋覆花9g （包煎) ,赭石９g　，法半夏6g ,党参１５g　,干姜5g，
黄芩9g ,黄连3g ，枇杷叶9g。加减:若呃逆、 泛酸较重者加吴茱萸１5g、 （　煅） 瓦楞15g 以降逆制酸； 痰多者加浙贝母10g、　紫菀１0g 以化痰止咳.
4、 3、 ８　肝火犯肺证 证候: 上气咳逆阵作, 咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减,烦热咽干，常感痰滞咽喉, 咯之难出,量少质黏,或痰如絮条, 口干口苦,胸胁胀痛，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。　病机:肝失条达,郁结化火,上逆侮肺, 肺失肃降。治法:清肺泻热，化痰止咳。方药：黄芩泻白散（《症因脉治》)合黛蛤散(《 中国药典》 ）加减。 处方：桑白皮１2g， 地骨
皮12g，黄芩9g ,青黛6g　，海蛤壳１5g (先煎）。加减：火热较盛，咳嗽频作，　痰黄者, 可加栀子9g、　牡丹皮9g、浙贝母9g、 枇杷叶6ｇ　以增清热止咳化痰之力;胸闷气逆，加枳壳9ｇ、 旋覆花９g （包煎）以利肺降逆； 胸痛配郁金9g、 丝瓜络9g 以理气与络；痰黏难咯，酌加海浮石9ｇ(先煎）、 浙贝母9ｇ、 竹茹9g、　瓜蒌9g 以清热化痰降气；火郁伤津,咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参9g、 麦冬9g、　天花粉15g、 诃子９g　以养阴生津敛肺.
４、 3、 9　肺阴亏虚证 证候:干咳, 咳声短促，　痰少黏白，　或痰中见血, 或声音逐渐嘶哑,午后潮热, 颧红手足心热， 夜寐盗汗,　口干咽燥， 起病缓慢， 日渐消瘦,神疲， 舌质红，少苔，脉细数。病机: 肺阴亏虚，　虚热内灼,肺失滋润,肃降无权。治法:养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤（《 温病条辨》　) 加减。处方北沙参9g ,麦冬９g　，天花粉9ｇ ，玉竹９ｇ, 桑叶９g ，知母
９g,川贝粉２g（ 冲服)。加减：咳而气促，　加五味子6g诃子９g 以敛肺气; 痰中带血， 加牡丹皮9g、 白茅根15g、　仙鹤草15g、 藕节９g 以清热止血；潮热,酌加功劳叶9ｇ、　银柴胡9ｇ、　青蒿9ｇ　（后下)、　鳖甲9g （先煎)、 胡黄连9g　以清虚热;　盗汗，加乌梅9g、 牡蛎15g( 先煎）
浮小麦15g 以收敛止涩;咯吐黄痰, 加海蛤粉12g( 冲服） 、 黄芩9ｇ 以清热化痰； 手足心热， 梦遗， 加黄柏9g、 女贞子９ｇ、 墨旱莲９ｇ、　五味子6g 以滋肾敛肺；　兼气虚者，可用生脉饮加减。
4、 4　中成药应用
辨证使用中成药，并可与中药汤剂配合应用。
4、　4、　1 疏风宣肺，利咽止咳类 苏黄止咳胶囊：　口服。每次3 粒， 每日３　次。疏风宣肺,止咳利咽.适用于风邪犯肺,肺气失宣所致得咳嗽,咽痒，痒时咳嗽干咳无痰。 或呛咳阵作，气急， 遇冷空气、 异味等因素突发或加重,或夜卧晨起咳剧，感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘符合上述证候者。
4、 4、　2　疏风散寒，宣肺止咳类 通宣理肺丸(胶囊口服液） :口服.丸剂：水蜜丸每次7ｇ ，大蜜丸每次丸,每日2　或３ 次.胶囊剂：每次2 粒,　每日2 或３次口服液： 每次2０ｍl，每日２　或３ 次。解表散寒, 宣肺止咳。适用于风寒束表、 肺气不宣所致得咳嗽。
4、 4、 ３ 清热解毒,利咽止咳类 蓝芩口服液:口服，每次２０mｌ,每日3 次。清热解毒,利咽止咳。主治急性咽炎、　急性支气管炎， 肺胃实热证所致得咳嗽、　咽痛、 咽干、 咽部灼热等症。
4、　4、 4　清热化痰，宣肺止咳类 清肺消炎丸：口服，每６0 丸重8ｇ　，每次60 丸，每日3　次。清热宣肺，化痰止咳。主治痰热阻肺，　咳嗽气喘, 胸胁胀痛，吐痰黄稠;　上呼吸道感染、 急性支气管炎、 慢性支气管炎急性发作及肺部感染见上述证候者.
4、 5　其她治法
4、 5、　1　针刺　主穴：肺俞、中府、列缺、太渊。风寒袭肺证， 加肺门、 合谷; 风热犯肺证, 加大椎、　曲池、 尺泽; 燥邪伤肺证，　加太溪、 照海；痰湿蕴肺证，加足三里、 丰隆;痰热郁肺证, 加尺泽、 天突； 肝火犯肺， 加行间、　鱼际;肺阴亏虚证， 加膏肓、 太溪。 实证针用泻法，虚证针用平补平泻。
4、　５、 2 艾灸　选穴大椎、 肺俞（ 或风门)、　膏肓. 采用麦粒灸,　3～5　日治疗1 次， ５ 次为1 个疗程； 或予艾条灸，每日1次,每次5～10min,以皮肤潮红为度，　可与针刺配合应用,适用于慢性支气管炎。
4、 5、 3 穴位贴敷 可用疏风宣肺、 止咳化痰药敷贴胸背部腧穴，　取穴天突、　大椎、　肺俞(双)　、 中府，每天换一次药贴， 连续１0 天。
4、5、4 穴位注射 可以卡介菌多糖核酸双侧肺腧穴穴位注射，每天１次,连续3月。
5　调摄与预防
注意气候变化， 做好防寒保暖, 避免受凉，尤其在气候反常之时更要注意调摄。 º 咳嗽痰多， 饮食不宜肥甘厚味,以免蕴湿生痰。 风热、　风燥、　肺阴虚咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及饮酒, 以免伤阴化燥助热。戒除烟酒等不良习惯。» 痰多者应尽量鼓励患者将痰排出。咳而无力者, 可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰, 但操作时要避免刺激或损伤咽部.增强体质，对慢性久咳得肾虚患者，应嘱其进行适当得体育锻炼,以提高肺得通气功能,增强抗病能力。
药物预防：可根据患者体质,辨证用药。对于平素自汗,易于感冒属肺卫不固者, 可服玉屏风散； 对于气阴两虚者,可服生脉饮.