基于微创肺手术围手术期流程优化.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本版式,第二层,第三层,第四层,第五层,.,*,基于肺微创手术,-,围手术期流程优化,车国卫,四川大学华西医院胸外科,1978,手术方式,死亡率,1978-2000,手术规范,并发症,2000,多学科联合,生活质量,外科学发展历程,从属,地位,1,、解剖理解,2,、手术器械,3,、麻醉技术,4,、抗生素,主导,地位,1,、手术方法,2,、手术范围,3,、手术标准,4,、安全要求,合作,（主导？）,1,、外科技术,2,、联合手术,3,、器械发展,4,、管理水平,技术,医生,病人,病人为中心,术前,风险,准备,术中,麻醉、医生保护,术后,并发症预防及,管理,角色转换？,思考：,1,、病人手术目的？,2,、医生手术的作用？,3,、评估,治疗,管理,4,、,MDT,要求提高？,外科发展过程中,变化与不变？,病 种,手术标准,不变,麻醉方式,手术器械,手术方式,药 物,变化,护理手段,术后,术中,术前,不变？,变化,医生,观 念,尿 管,引流管,术后管理,并发症,出院标准,评价标准,观 念,术后住院日,护理,医生,医,护,一,体,化,应该,讨论一,-VATS,肺叶切除术的肺功能的标准？,思考：,1,、,FEV1,变化幅度？,2,、腔镜相当于节省了,0.19-0.3L,的,FEV1,？,3,、,VATS,肺叶切除的标准？,思考一：,可见,VATS,可以节约,0.2L,肺功能？,结论一：,肺康复对肺功能改善小，尤其是弥散功能,.,结论二：,肺康复对呼吸肌改善作用大，对肺通气影响大,.,思考一：糖皮质激素雾化吸入或静脉应用能否改善弥散功能,思考二：,VATS,手术保留了胸廓的完整性，可能对运动耐力有影响，本研究未分析,？,支持！,思考一：,VATS,肺叶切除术的标准能否降低,？,胸廓完整性,FEV1:1.5L,，,70%,麻醉时间短,术中失血少,肋间神经,呼吸肌的保留,FEV1:1.2L,，,70%,PEF:300L/min,FEV1:0.19-0.3L,VATS Lobectomy,观念更新：,微创手术具有优势人群吗,？,结论,1,：,VATS,缩短平均住院日是肯定的（,COPD,与非,COPD,）,。,思考,1,：,VATS,阶低并发症机制不清楚？,(,（,COPD,与非,COPD,）,),VATS,和,OPEN,对并发症和平均住院日的影响,2.2 COPD,对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响,思考,2,:,COPD,与非,COPD,两组的平均住院日和并发症无差异应该与手术方式有关？,COPD,组,2.2 COPD,对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响,结论,2,：,VATS,优势人群（,COPD,），降低手术标准。,非,COPD,组,2.2 COPD,对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响,思考,3,：,VATS,初学者选择人群？,结论一：,VATS,可以降低平均住院日,结论二：,VATS,能够降低,COPD,合并肺癌患者术后并发症,结论三：,VATS,对高危因素患者的优势更明显,。,思考,：,1,、,VATS,降低并发症的机理,2,、,VATS,肺叶切除术的标准可否降低？,思考二：,微创手术优势人群的提示？,可,手,术,肺,癌,患,者,VATS,OPEN,MINI,麻醉,无上述特征患者,女性且无上述表现,（麻醉,+,手术）,4,小时,手术出血量,800ml,男病人有前列腺增生,高危因素患者,ICU,手术室拔尿管,并回病房,尿管,引流管,（单根）,肿块侵犯胸壁,胸膜腔全闭锁,肺叶、段、楔形术,无明显漏气,无显肺气肿,28,号,（,PVC,）,16,号,二、术中,-,可优化流程,讨论二、,麻醉方式是否需要变化？,麻,醉,麻醉方式,麻醉时间,麻醉复苏,统,一,模,式,与病种无关,10min,双腔管,单腔管,喉罩,不插管,20min,90min,清醒拔管,复苏拔管,ICU,拔管,气胸、手汗症，纵隔肿瘤、肺结节活检或楔形,据病情选择方式,变,肺叶、段，食管，巨大纵隔肿瘤，胸膜腔闭锁等,适应症？,思考！,观念更新：,麻醉理念,讨论三,器械包,是否需要变化？,思考：,1,、根据手术方式选择器械。,2,、将器械“模块化”包装。,3,、根据医生习惯选择器械？,4,、体现“人文”与提高效率,讨论四,尿管应用的变化？,导尿,必要性,安置时机,高危人群,术前,-,术中,防止,观察,术前小便有无,麻醉时间,伴随疾病与手术,与术中尿量的关系,术中观察,麻醉输液量,术中失血量,术中失血量,理论,证据,不用依据,必用依据,医护一体,循证证据,麻醉时间,与术中尿量的关系,术中观察,麻醉输液量,术中失血量,术中失血量,术前小便有无,是否安置尿管,手术室清醒,复苏室,病房,决定,必须导尿,高危人群,伴随疾病,术后处理,手术方式,并发症,研究一：术中尿量的影响因素,肺,癌,患,者,术,后,心电监护,饮食,下床活动,引流管,高危患者处理,抗生素,肺康复训练,糖皮质激素,支气管扩张剂,胃或肠动力药,袪痰药,支气管扩张剂,拔管指征,引流量,300ml,皮下气肿,（肺复张）,肺复张,胃肠功能恢复,呼吸训练器,三、手术后,-,可优化流程,讨论四,引流管应用的优化,结果分析,结论：,1,、单管引流可以减少引流量。,2,、单管引流没有增加并发症,思考：,引流量减少的原因,1,、刺激减少。,2,、,VATS,手术对胸膜完整性破坏减少,。,思考：,术后单引流管引流（方法）,观察孔,放入胸顶,28,号硅胶引流管,不需要侧孔,生物胶的应用,疼痛,利于排痰,膈肌运动影响小,利于病人活动,引流时间短,术后单引流管引流（优点）,值得思考的问题,-,1,思考：,1,、术后,24,小时可否去掉引流管？,2,、引流量多少可以去掉引流管？,单管引流术后平均引流量：,300 ml/d,平均引流量：,300 ml/d,拔除引流管无增加并发症,VATS,术后,24,小时内可拔除胸腔引流管,拔管指征,漏气或皮下气肿,胸腔积气、液,二次置管率,其他问题,讨论八：,VATS,术后拔除引流管的时机？,讨论九,引流管口愈合？,术后,2,月 术后,3,月 术后,6,月,思考：引流管口愈合延缓的原因,1,、引流管带管时间长,2,、电刀损伤真皮层或,TROCA,反复进出损伤,3,、预置线导致的皮肤缺血坏死，导致瘢痕愈合,4,、缝合方法不当,研究三：改进引流管口愈合的方法？,引流管口愈合,差,引流管本身,预置线导致,TROCA,反复进出损伤,电刀损伤真皮层,引流管带管时间长,24,小时内拔除,不用,正确操作,少用电刀,用切口保护套,尽量减少进出,降低管径,固定方法,不固定,降低管径,固定方法,术中 术后第一天 术后第,9,天,思考：,1,、将缝线与固定线使用,2,、用引流管固定器,3,、粘贴的方法,初步研究结果,可选用的材料,3,1,1,1,1,?,快速康复,-,正在从事的工作,术前,评估体系,训练方案,术中,手术规范,麻醉方法,管道应用,术后,术后康复,术后管理,个体化,目的,让患者不再害怕手术治疗,舒适化病房,无痛（疼）医院,和谐的医患关系,？,感谢您的聆听！,