抗生素应用.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,抗生素的临床应用,马立华 副主任医师,1,2011,年全国抗菌药物临床应用,专项整治活动方案,（五）加强抗菌药物购用管理,严格控制抗菌药物购用品规数量：,三级医院：,=50,种；二级医院：,=35,种,同一通用名注射剂型和口服剂型各,=2,种；,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类口服剂型,=5,个品规，注射剂型,=8,个品规；,碳氢霉烯类注射剂型,=3,个品规；,奎诺酮类口服及注射剂型各,=4,个品规；,深部抗真菌类,=5,个品规；,2011,年全国抗菌药物临床应用,专项整治活动方案,（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率,=60%,；,门诊患者抗菌药物处方比例,=20%,；,抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下；,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例,10%,未成熟中性粒细胞,全身性感染,确认或怀疑有感染,2,个或多个,SIRS,标准,严重感染,全身性感染伴有,1,个以上器官功能不全,心血管 肾脏 呼吸 肝 血液,CNS,无法解释的代谢性酸中毒,Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,1991,年美国胸科学会,/,危重病医学（,ACCP/SCCM,）联席会议提出,诊断标准,全身性感染的演变过程,感染,/,创伤,SIRS,全身性,感染,严重感染,MODS,感染引起的,SIRS,具有二项以上下列临床表现：,体温,38,具有二项以上下列临床表现：,体温,38,o,C or 36,o,C,心率,90,次,/,分,呼吸频率,20,次,/,分,白细胞计数,12,000/mm,3,或,4,000/,mm,3,或幼粒细胞,10%,感染引起的,SIRS,器官功能不全的表现,神志改变,昏迷,精神异,呼吸急促,PaO,2,70 mm Hg,SaO,2,MIC),是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect),：,PAE,也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,持续后效应,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,抗菌药物在体内起效的过程,细菌数量,死亡率,症状和体征的识别,时间依赖杀菌,浓度依赖杀菌,抗生素后效应,时间,浓度,Total,Free,MIC,药动学,药效学,起效,剂量,溶解,吸收,分布,代谢,排泄,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和,MIC.,Dudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.,Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.,1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学,/,药效学参数与抗菌效力,(,动物模型,),TMIC:,血浆浓度高于细菌,MIC,值的时间,24hrAUC/MIC:24,小时浓度时间曲线下面积与,MIC,比值,峰值,/MIC,：血浆峰浓度与,MIC,比值,药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,-,内酰胺类：,血药浓度高于,MIC,时间最主要参数,给药间期并不需要都超过,MIC,TMIC3040%-,起效,TMIC,4050%,-,保证有效细菌清除,(,动物实验验证,),目前临床使用抗生素的现状,青霉素,400,万,u,bid,青霉素,200,万,u,q6h,西力欣,1.5g,Bid/3.0g,qd,西力欣,1.5g,q8h,凯福隆,2.0g,Bid,凯福隆,2.0g,q8h,头孢拉定,6.0g,qd/3.0,Bid,头孢拉定,2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：,各种药物的特性,规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：,造成护士的工作量增加,门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物,-,方便，有效，经济,不规范的给药方式给临床带来的危害,药物浓度长时间低于细菌,MIC,值,细菌不能彻底清除,1,可能有助于耐药细菌的产生,2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256,2.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 2001,2025/9/7 周日,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,细菌学治愈,:,97%,临床治愈,临床感染的症状与体症迅速消退,防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗,规范的给药方式,-,足量抗生素治疗的结果,敏感菌,耐药菌,Dagan,et al.Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：,63%,临床治愈,临床的症状与体症消退缓慢,临床治疗失败的危险性,增加临床并发症的危险,耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌,耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式,-,不足量抗生素治疗的结果,Dagan,et al.Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,合理使用抗生素理论要求,合理：,绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程,3,7,天；预防用药为术前,2h,，术后,3,天,基本合理：,相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程,2,10,天；预防用药为手术当天术后,7,天。,不合理：,无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程,10,天；预防用药为术前,1,天或术后,8,天。,抗生素治疗特点,往往需要先治疗再诊断,（,shoot first,ask questions later.),在某些患者（如怀疑脑膜炎、,G,-,菌败血症）早期经验性治疗是急,诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。,对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始,抗生素治疗。,抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌,-,不同部位的常见病原差别,-,不同地区与不同年代的耐药性变迁,患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）,价格低,毒性小,良好大的药代动力学特性,青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,抗生素应用过程中的某些误区,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素,血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素,只要有炎症，就应使用抗生素,某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素,使用激素患者，应使用抗生素,临床上抗生素不合理应用情况,预防用药偏多,抗生素剂量不当,联合用药不当,给药方法不当,用药起点高,频繁更换抗生素，不断升级,滥用抗生素的原因,临床医生对抗生素的基本知识缺乏,病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏,病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素,医院不重视合理用药,生产厂家及广告的负面影响,经济利益驱使,细菌耐药,-,全球性难题,1920,1960,年,G+,菌 葡萄球菌链球菌,1960,1970,年,G-,菌 铜绿假单胞等,70,年代末今,G+G-,菌,MRSA,耐甲氧西林葡萄球菌,VRE,耐万古霉素肠球菌,PRP,耐青霉素肺炎链球菌,ESBLs,超广谱,-,内酰胺酶（,G-,）,IB,诱导性,-,内酰胺酶（,G-,）,肾功能损害时抗生素的选择,主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。,对肾有毒的药物，如两性霉素,B,、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。,对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。,肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的,2/3,1/2,，,1/2,1/5,和,1/5,1/10,。,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。,某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素,B,、四环素类。,药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。,药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,常用抗生素,1,、氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础,抗菌谱：需氧,G-,菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用,可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用,可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重,需要机械通气,丁胺卡那霉素,0.4,静脉入壶,常用抗生素,内酰胺类,青霉素：青霉素,G,、,V,，氧哌嗪、阿莫西林,头孢菌素：,I,代头孢：头孢唑林、头孢拉定,代头孢：头孢呋辛、头孢克洛,代头孢：,头孢噻肟、头孢曲松（,G+G-,）,头孢他定 抗绿脓杆菌，抗,G+,差,代头孢：头孢匹罗,/,比肟 兼三代头孢优点,BL/BLI,：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,常用抗生素,非典型,内酰胺类,氨曲南：可用于其他,内酰胺类抗生素过敏者,泰能：更耐酶、广谱、高效，尤,ESBL,（,+,）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物,TMP/SMX,、替门汀,头孢美唑：具有,代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,常用抗生素,克林霉素,抗菌谱：,G+,球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（,MRSA,外）有抗菌活性,选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性,A,族链球菌感染,潜在致畸作用，妊娠期禁用,.,常用抗生素,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染,对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势,可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗,联合治疗幽门螺杆菌,常用抗生素,喹诺酮类,大多,G+,、,G-,菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）,新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用,优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）,潜在骨病，妊娠期不应使用,常用抗生素,大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）,具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用,阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染,最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,常用抗生素,万古霉素,只作用于,G+,球菌，罕有例外情况发生,红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）,国产去甲万古霉素效可，但纯度低,常用抗生素,抗真菌,两性霉素,B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准,传统用法：试验性小剂量（,1mg,）开始，逐渐增加剂量（,2.5mg/d,）至,0.50.7mg/kg/d,。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（,46h,以上）,现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于,12h,，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,抗生素经验性应用,潜在威胁生命细菌感染,一般选用广谱抗生素进行经验性治疗：,可单独应用最常用广谱抗生素：,-,内酰胺酶类（,、,代头孢菌素，亚安培南，,BL/BLI,）、喹诺酮类、氯霉素。,当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择,;,二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括,G,+,，,G,-,菌及严格厌氧菌。,半衰期一般,0.82.0h,，经典用法为静脉注射每,8,小时一次,.,抗生素经验性应用,抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑,、,克林霉素、,BL/BLI,对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑,抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势,甲硝唑 治疗难辨梭菌最常用药物,克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,抗生素经验性应用,G,-,菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高,对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗,G,-,细菌抗生素并尽可能覆盖,G,+,菌,较好的选择包括,代头孢菌素或,BL/BLI,，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素,常用方案：头孢曲松,+,庆大霉素、替卡西林,/,舒巴坦,+,氨曲南、头孢美唑,+,环丙沙星,抗生素经验性应用,假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南,、,左旋氧氟沙星、环丙沙星等,如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林,+,庆大霉素，但头孢他定,+,泰能则例外。,特治星治疗假单孢菌感染效果不佳,抗生素经验性应用,严重肠杆菌感染,避免使用,代头孢菌素,肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。,代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶,头孢菌素治疗肠杆菌菌血症,20%,以上无效,可选药物：泰能、喹诺酮类、,TMP/SMX,和氨基糖甙类药物,抗生素经验性应用,耐药,G,+,球菌抗生素治疗,耐药,G,+,球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡,如怀疑耐药,G,+,球菌（如,MRSA,、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素,(,￥,768272/2g),，直到细菌培养排除,MRSA,，并证实对其他抗生素敏感,目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法,抗生素经验性应用,细菌性脑膜炎,应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数,免疫力正常成人患者可单独应用,代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他,代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差,婴儿或免疫抑制患者,(,如酗酒、肾功能衰竭者,),，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对,G-,菌,有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用,23,天,关于激素问题目前尚有争议,抗生素经验性应用,中性粒细胞减少患者,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温,/,心率,/,呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于,X,线）、腹部,癌症并中性粒细胞减少,50%,细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等,预防性应用抗生素：喹诺酮类、,TMP/SMX,、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等,常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成,抗生素经验性应用,中性粒细胞减少患者出现发热,大多学者认定在缺乏明确病因情况下，,1,次口温超过,38.3,或腋温超过,38,持续,1h,就有意义,应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热,1h,内使用抗生素,方案：抗假单胞菌,-,内酰胺类,如头孢他定,+,氨基糖甙类，,+/-,万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）,+,氨基糖甙类，,+/-,万古霉素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数,100,者应避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或,MRSA,，应考虑使用万古霉素,谢谢！,