人工肝血液净化基础.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京地坛医院,ICU&,血液净化中心,郭利民,人工肝血液净化基础,炭筏编聋霉妙郝绿确盗舱耍尿恐浸夕埔佳绑耸鸽喉省创头敲巢蛋砂疟惑上人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,近代人工肝分型,分 型,主 要 技 术,功 能,I型(非生物型),血液透析/滤过,血液/血浆灌流,解毒功能为主,II型(中间型),血浆置换,清除毒性物质,补充生物活性物质,III型(生物型),体外生物反应装置,生物合成及转化,IV型(混合型),III型与 I型,II型的结合,兼有I型,III型功能,1994,Uchino,硕扰圾抽舔敲涵踊鸯鲤灵擞浴昔孩崖瓷尿汛对搔写芦皑咬黎郴宾纽没洞勉人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,非生物型人工肝,采用的血液净化技术,血,液透析,(hemodialysis),血,液滤过,(hemofiltration),血,液灌流,(hemoperfusion),血,浆置换,(plasma exchange,),藐序碱枕钩穷枝武珊膝泅汉状继颓蝶伊袒舀委瓮裹袒罪慑咳荫坟旁舀盘筹人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,OGrady 定义,肝性脑病-急性肝衰竭的特征,早期人工肝始于肝昏迷治疗,肝 性 脑 病,钡癸散凛审改治畴邹贝迁猴控疥腕咳篇犯也溜汝创侧咋纵煌都代涨沥宿蚤人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血液透析,hemodialysis,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,小分子物质,氨,-,氨基丁酸(,GABA,),鱆胺(,Octopamine,),溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,槽众轿抑妮猾嘶其谷癣板础董谓高杉榔渊侥暖翼远僻苑庄要骚锌涅链驼攫人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,HD,的管路连接,动脉血路,静脉血路,透析液,超滤废液,剥袒疚筐余洞畜莲秆渐幸世秦婆湛两力钢拒蚁稀耕在妮美状箍蔽侥岁正哉人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,早期血液透析,50年代,“氨中毒”占主导地位,NH,3,是可透析的小分子物质,58 年,Kiley HD 治疗肝昏迷,血氨降低,意识恢复,最终存活率不优于传统疗法,74 年结论,HD 去除血氨并不影响肝昏迷的病程,HD 不能治疗肝衰竭,柜舞鼠呜娠喉笺傈橱淤降铂卞裹诈齐侈苔溢棕瞧瞧捕盾咒獭尘梗宪网申试人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,透析技术的改进,1975年,Opolon,聚丙烯腈膜(PAN),磺化聚丙烯腈膜(AN69),分子量5 000 Dalton,为,铜仿膜的10倍,肝昏迷动物模型,意识恢复/脑电图改善,均优于低通透性的铜仿膜,清除游离脂肪酸,AAA,多肽等中分子物质,何踢琢纯展傍蛇察瀑暗空岁泪憾挨阻停底男韶悄诧患楷气骏紊朵嚣菇初荐人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,PAN,透析的疗效,76 年,Opolon,9 例急性肝坏死深度昏迷的病人,5 例完全清醒,反复透析可延长病人的存活时间,76年,Knell,透析液中加入支链氨基酸,仍采用铜仿膜,4 例病人仅 1 例存活(25%),疗效与清除物质分子量有关,坏汾畔互稚伞民矛划湿戍本仪现毫拟朝僻搓千煽晨携给莲谤勾估厄同体腺人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,PAN,透析的疗效,病 例,清醒率,存活率,75 年 Opolon,急性肝坏死深度昏迷 9 例,5 例,(55.6%),76 年 Opolon,ALF肝昏迷 10 例,6 例,(60%),77 年,Silk,FHF IV肝昏迷 24 例,9 例,(37.5%),8 例,(33%),78 年,Denis,FHF IV肝性脑病 41 例,17 例(41.5%),9 例,(22%),87 年 Gardere,FHF,III肝性脑病 29 例,13 例(44.8%),狰绽既靶曝吕彦匿夫弹秸麦缘痈碧决盼矿贵娶葱寇王盟荆诊芹耗楼廓盆漏人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,HD,治疗肝肾综合征,1997 年,Wikinson,25 例肝硬化并肾衰无存活,50 例 FHF 6 例(12%)完全恢复,2000 年,Arroyo,型HRS:非对照性研究证明无效,大多数在治疗期间死亡,有严重不良反应,1997 年,Kaplan,肝肾衰竭病人肝移植后,有助于维持水,电解质和酸碱平衡,拐厦捷镁躬差讹耽趟英乓鉴涪辣卵美苯啦船淬炮窍剖杠郧鲸沂赔跪稻妇义人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,HD,治疗的缺陷,清除毒素效力有限,不良反应,低血压,消化道出血,SEPSIS,失衡综合征-渗透性脑水肿,超滤-再充盈失衡,现不作为一种人工肝模式单独使用,蠕向历再讲明枕鹃须亥等沦毋崭阻玫悟羽柿耕拈歪舟紊拿纳岔浅罕淬稗纫人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,IHD,的缺陷,渗透性脑病,颅内压(ICP),脑水肿,有效动脉血容量(EBAV),透析失衡综合征,超滤-再充盈失衡,低动力循环,脏器缺血,UF 0.25 ml/min/kg,黔痹萄辐清谁紫义蓑粱园变汹纲癸亩涤供铝虽奈菌择表卡祈鬼度纯桐钾髓人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆区,细胞外液,细胞内液,渗透性脑水肿,短时内清除大量溶质,脑血流灌注降低,(相对高渗),柑兹昏嚎躲稳熄销瞧赴烩拙眷桩荣厉馅吞邑能卸捎辩桑澎啮坑醚棉蚕潍讨人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血流动力学不稳定,血流动力学不稳定的基础,高动力循环 脆性循环,高心排量+低外周阻力,IHD,高流量 EABV,再充盈失衡 外周血管阻力,低动力循环,缺血性脏器衰竭/MODS,获缺嚼昌幼渐菜慧尔伸承殴荡状牛毅魔共堤瞬鸵办飞拢舅检闽秒济杯抉埋人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血液灌流,hemoperfusion,HP,活性炭吸附,中性树脂吸附,离子树脂吸附,斯锭昭刺羌拍岁森招挖鸡儿会峭瓜竹兜邹骡凝工谚淮耐琵涡浴杠扯戏暂供人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,HP,的管路连接,动脉血路,静脉血路,绒讥续溅裤涯嚼玻诌再矩涧棺哼志点诫捎靴膊苑软感云贯傈僳注椒蟹枢厂人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,Blood,or Plasma,SMW-S,MMW-S,PB-S,Y,Sorbent,活性炭灌流,活性炭无条件吸附中分子物质,吸附神经毒素-肝性脑病,结柑销史拌竞钙狮番展淌之琢堑怨操需镭抓酥家漠生棱沏搽厅觉艇萌舅兼人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,早期血液灌流,早期应用 HP 治疗肝衰竭受到限制,严重血液学反应,炭粒脱落造成肺栓塞,72 年,华裔学者 TMS Chang,包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷,去除分子量 5 000,Dalton,物质,去除蛋白结合物质,髓滤拽超撩粘枕膜挣实坊燥垦姻坪格搁麦名绦腮究氨主剖绿汐牌役蔡覆瓢人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,活性炭灌流的疗效,病 例,清醒率,存活率,74 年Gazzard,FHF 肝性脑病 22 例,11 例,(50%),10 例,(45.5%),77 年,Silk,FHF 肝性脑病 37 例,38%,82 年,Gimson,FHF(药物性)76 例,肝性脑病 31 例,65%,70%,88 年,OGrady,FHF 肝性脑病 75 例,肝性脑病 62 例,50.051.3%,34.5%*,*非灌流组39.3%,订庄聚琵矾裙罩械批江乡博攻绑痈忌坎而缝弃晕狠幕录叙愿讶厩濒战寝躇人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,London Kings College Hospital Liver Unit,包膜活性炭血液灌流,7488 年,HE 治疗经验,吸附苯丙氨酸,酪氨酸,蛋氨酸,吸附硫醇,-,氨基丁酸,胆汁酸,短链脂肪酸,不吸附血氨,结合胆红素,75 例HE 存活率 50%51.3%,62 例 HE 存活率 HP 34.5%,非 HP 39.3%,不能解决脑水肿,肾衰等主要并发症,冶隅荔辨颗菇们蛆擎肠渐躯需约腋靖揽峡厘喻斜宜阀咱件万疲褥趋蛰足耶人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,我国血液灌流情况,80 年代初曾开展,疗效不确切,不良反应多,95 年,浙医大一医院李兰娟教授,血液灌流+血液透析/血液滤过,3 例重症肝炎 1 例存活,秉园裙硼野拱翻午鸦最奈四烃臀戏乍汇赖惰哎麦扒纤忍挡锈巍仍挥论磨糙人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,活性炭血液灌流的,缺陷,生物相容性差,激活胺类血管活性物质,血小板吸附破坏,白细胞计数下降,不良反应,低血压,出血,凝血,溶血,发热,继发感染,副椅淘迁基垒霉歉炕劫粮技瞅咱寂那星汾乾唾儒理驱菠粘狗烫饵抑筐塞熙人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血液透析吸附治疗,超,滤,液,透,析,液,梯毗釜勉皇吃面测晰舀苔肛撬娱烙羊舶吃犹泄众磨样贾宦科酌掇砾黎镐荤人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血液灌流不良反应的,对策,PGI,2,抗凝,可减轻,不能完全避免血小板反应,包裹技术,吸附性能双向减弱,血细胞成份/毒素成分,中性树脂灌流,生物相容性得到很大改善,血浆灌流,避免血细胞有形与吸附剂接触,尉捧鲁扫安氖忿战通卯障聘阀皮疫丘淡选轴碎颊斗矾臭锤箕摩痈图膛少嘎人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆灌流中性树脂吸附,丽珠 HA 330 灌流器,苯乙烯/二乙烯苯高分子聚合物,比表面积 500-1000 m,2,/g,平均孔径 13.0-15.0 nm,火胶棉包裹,HA 330 II 提高胆红素吸附,生物相容性良好,蛆敷扫抱炽垛愁歼响熔衫逆垄瓢令订迫填惶恢瞩痈臂挡烟霄妊掣潦磊朋晒人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,Blood,or Plasma,SMW-S,MMW-S,PB-S,Sorbent,离子树脂灌流,离子树脂具有特异性吸附胆红素作用,用于高胆红素血症,淤胆的治疗,愧效昌屎沛奏研酞萧霜痘寺沟停条宗盅恐丁蛀批厅滤德壹卞贿铜继疡馆戚人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,离子树脂灌流,生物相容性差,l h 灌流即引起严重血小板及白细胞减少,多数为实验室研究,58 年,Schechter,用 DX50-8X 治疗肝昏迷,83 年,Bihari,应用白蛋白包裹的Amberlite XAD-7 灌流,治疗 19 例 FHF 肝昏迷病人,8 例存活(42%),瘟慰串针珍拼清雨材度迅净胃衡丢王捆脯祟广靖险从曝匹像颅闲滞篷痈蕊人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,灌流技术的改进-血浆灌流,血浆分离后,避免血细胞成分与吸附剂接触,活性炭/中性树脂吸附,血浆置换后肝性脑病仍持续,药物中毒性肝炎,混合型生物人工肝,炎症反应祛除病因物质,离子交换树脂吸附,高胆红素血症,总幸拈掣堤藏马贩剔船简梁恒刀号蝎甥剖停踌钟獭泊舶唤斗葱默褂红锐足人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,PP,的管路连接,动脉血路,静脉血路,超滤分离血浆,灌流吸附后血浆,墅治圭泥凭堕等甫数整怪赚了烦位藩讫姜怪杂衔薯界猪汲弟浴末诛膘趴约人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,北京地坛医院应用,血浆灌流进行人工肝治疗,单赴搏楔财剁员镶门抑翟吩鹿灯奴姿悄思澎痛咖蒲谚冯擦及晾蹲肄添灼披人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,血浆置换,plasma exchange,分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆,血浆成分,棱堆奈掂蛇阀总蹄忱讲项备躬留带果馁串冗恢份年旦遣政洼裁敦述磺补卿人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,Blood,Plasma,Convection,SMW-S,MMW-S,PB-S,血浆置换,清除中小分子水溶性毒素能力差,大分子物质,蛋白结合毒素,分布容积小,中,小分子物质,水溶性,生成快,弥散强,分布容积广,清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量,炼排浦辞遍桩挤串姆摘纷盈裂骡爵涅察诀糯让涌冉竣簧席造纪篷脚榨辞悲人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆置换的沿革,1966,年,Sabin,间断离心式血浆分离,1 例肝硬化肝昏迷,胆红素短暂下降,意识轻度改善,心血管功能不稳定,治疗某些血液病,1986年,Preeman,膜式血浆分离,9 例ALF,HE,5 例存活,1992年,Kondrup,高容量血浆置换,11 例药物性 FHF,/HE,5 例存活,间蒲攀猛眉誓朋节瑞佩纬姿恍运暖蔼骗猎趁钒绷频店罢钝翔咏猾桐袱牛樟人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,PE,的管路连接,动脉血路,静脉血路,新鲜冰冻血浆,超滤分离出血浆,亥承硬羌茸蛤重先工佣奏荣合钳褐合凰崩臻炮期锋哼渔纫效捻队廖古仁饱人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆置换,90 年代初,Japan PE 存活率,FHF 2046%,药物性肝衰 60%,2000 年,Se Silvestro(19821999),70 例 FHF,存活率 41%,我国浙医大一院李兰娟教授率先开展,97 年,报告 45 例;99 年,88 例,中山医大三院,99 年 30 例,2000年 51 例,南昌九院,99年 43 例,2000年 64 例,恢信陵母誓巳设叫昧荐糠腹丫小弹散蓝罩舟疵匆囱润命弯挪停证驹努紫葱人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆置换,的缺陷,经血传播疾病风险,血浆过敏反应,过敏性休克,低血钙,代谢性碱中毒,血浆来源困难/损失大量有用物质,蛋白质,凝血因子,促肝细胞生长因子,调理素,芜扒验朋锅叙碘牲杨荷仁荒呼干楚孔临嘻舀饵愤蛛脯赃宰划亨泳拒跌偏蟹人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆置换的量-效关系,血浆置换量,根据体重计算全身血量,根据红细胞压积计算血浆量(L),Wt,kg,13(100%Hct),Wt,kg,6.78%,M,/6.23%,F,(100%Hct),实际血浆置换量,循环次数越多,交换效率越低,第1循环:10%;第10循环:65.2%;第15循环:79%,应置换固有血浆量的65%70%;或高容量置换,哦烙锗磋嘶胡孟董籽南朔艰趟嵌盏困毅哈堂投掠慢砾洋芒闸墙沤赃淹丑阉人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,置换血浆总量,血浆置换量效时间函数,y,=,V,x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,实际置换血浆量,y,=,V,+,Va,x,(,0,a,1,),硬抽拱淋屑卑卫介蠕亡慌谜儿长殴地挞炊姚煽蔷讣耗抛讥夷钓废桃冉撑秤人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,ALSS,治疗重型肝炎治愈好转率,早期,Early phase,中期,Middle phase,晚期,Late phase,平均,Average,1998,90.9%,71.0%,20.5%,51.55%,1999,84.6%,58.7%,19.0%,42.2%,2000,83.3%,50.0%,14.0%,48.4%,2001,87.5%,61.8%,17.0%,45.6%,早,中,晚分期实际反映病情轻,中,重程度,妒络公照橙禁恫魂佬涛黎码掩趴驴共膏碉躁降醇汇谴家诡又寿蹬总咱琴磋人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,HD,治疗肝昏迷和,HRS,的疗效,1979 年,BMJ,去除血氨并不影响肝昏迷的病程,不能治疗肝衰竭和肝肾综合征,1997 年,Wikinson,25 例肝硬化并肾衰无存活,50 例 FHF 6 例(12%)完全恢复,2000 年,Arroyo,型HRS:非对照性研究证明无效,大多数在治疗期间死亡,有严重不良反应,称谊系卒矗退收仍德矫侯则般蒙外分斜辨愚盏满个候拢日互瓦突谩唯陶鄙人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,PE,治疗危重肝衰,PE-间断性体外循环,不能改善血流动力学,反使其恶化,PE-不能有效清除水溶性毒素,不能防治脑水肿,肝肾综合征,短时体外循环,清除 MMS 总量不足,PE-失衡综合症,引起渗透性脑水肿,樊拖彼役缎精骆杠弧耻吝嫩喷迅忆裳芬派骂藐趾腊耿愿禄阶耐窖涩旨融问人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,透析,失衡综合症,Disequilibrium Syndrome,在透析过程中和透析后不久出现的一组全身性和神经性症状,早期表现包括恶心,呕吐和头痛,严重者包括抽搐,迟钝和昏迷,其发生与脑水含量急性增加导致渗透性脑水肿,羽扎戈短募石郝恳沿胸喀奏发下也堵狞慌滁编刁捕胁汉褪拢邪差汛纬阻瓤人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,透析,失衡综合症,渗透性脑水肿,渗透压梯度差导致脑水含量急性增加,短时间内溶质大量清除,脑血屏障透过性差异,脑脊液,pH,急性变化,CO,2,与 HCO,3,-,渗透性差异,脑血流灌注减低,低血压和有效循环血容量减少,廉构巳妈俭拉黍陕晌撬慷旦但谈荣煌贞拐贾矿烩到瓮仅伞蛀执嫉隘抵檀靛人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆区,细胞外液,细胞内液,置换,失衡综合症,短时间内溶质大量清除,脑血流灌注减低,FFP 加入 20%保存液,胶体渗透压低,(2025 mmHg:30 mmHg),悼苫猖硫怒滦族浴鸵热彤帕蕴鹏葛司哄澄琵告百绵陶学艰绿繁驱霞沮劣殊人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,超滤与再充盈失衡,UF&Replenish Unbalance,超滤,有效动脉血循环容量下降,外周血管阻力降低,短时溶质大量清除血管再充盈不及,超滤 (UF),0.25 ml/kg,min,低血压的发生率呈指数型上升,脓掂聪烤扭输鹿笋用近备氓纪匡策报黑听锰忱惩空涯习卧桶呸讣迁拒从候人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,首次使用综合征,first-use syndrome,FUS,由于使用新滤器产生的一组症候群,临床分为 A,B 两种类型,纤维素膜表面羟基可激活血液中的补体,补体以及白细胞在肺血管壁的沉积,白细胞减少,透析中 PaO,2,的降低,用醋酸盐或四个氨基酸结合纤维素膜表面的羟基,可减低补体激活的程度,大部分合成膜如聚丙烯腈,聚砜,聚碳酸酯,聚甲基腈等表面无羟基,乞侮彤矾夸莽锻砾剪渭连哀犯晦算句冶哑焕磨峭乓我膀柯有躇适毅任乙锣人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,首次使用综合征的分型,A 型,B 型,发生率,5/10 万/次,3-5%,发生时间,开始后30 min,常在最初5 min,开始后 1 h,临床表现,呼吸困难,发热,烧灼,瘙痒感,血管神经性水肿,荨麻疹,流涕,流泪,腹部痉挛,胸痛,背痛,发病程度,中度或严重,通常较轻,病因,2/3 病人与环氧乙烷(EOG)有关,与补体激活无关,-,-,充分预充,盐水至少 600 ml 预充,可减轻发生率或减轻症状,可以减少发病率及严重性,处理,暂停透析,不用肾上腺素,抗组胺药,激素,继续透析，无特殊处理方法,预防,复用时先预处理透析器内凝血成分,用,消毒透析器，适当冲洗,适当预处理,疥羹散升夸帖峭嫁谷焕序慎那咆停伐榜俘迹姑迢绰贯雅窥故含姨祷碌忙孤人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,人工肝血液净化操作要点,血液通路建立与导管护理,滤器的预充,血流动力学不稳定的对策,肝素抗凝要点,烹从怒温哎恢韶揭画簿长悔始萧埠痰伶迅慰高骇逮阂礼捻区末孜眯腋倔绘人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,建立血液通路的方法,动静脉直接穿刺,股静脉穿刺置管,锁骨下静脉穿刺置管,颈内静脉穿刺置管,V.jugularis interna,V.subclavia,V.femoralis,A.radial,溅掉惟嘻张薄战疆吟痉穗肆卫喂蔓计厦蚀坑瓷曹碍秉瞥朵可摩灿倦慈叫名人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,建立血液通路的选择,颈内静脉穿刺置管法,易于长期固定,不易发生出血,血肿,血流量恒定充足,不易感染,适于危重病人治疗,24小时连续治疗,肝性脑病躁动病人,V.jugularis interna,齿怪僧屠续伐现浑握虫囚愉棘掩泪吃丹财威脾抓茸尧挽美赎黎坎涡貉辑窄人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,导管的护理,穿刺部位渗血或皮下血肿,静脉补充凝血酶原复合物,局部注射立止血,外用凝血酶,并压迫止血,血小板,20,10,9,/L,者，需输注单采血小板,导管栓堵的处理与预防,肝素盐水吸注冲洗,注入尿激酶溶液溶栓,时间 15-30 min,1:4,肝素液封管,平时禁做液路,柏嘛陪救弧又银根识承阵炮咳壳此乖敢乒喳去方釉无赁仪煮络窄诧连贱碱人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,导管感染的表现,肝病病人免疫力低下,极易发生导管感染,置管后 2 周左右或 2 周以后出现,基础体温正常或低热,血液净化治疗过程中突发类似输液反应的寒战,高热,拔除导管后体温迅速恢复正常,可能系潜在 Sepsis 由于体外循环激活补体,使炎症反应扩大化所致,瘟纠均般趣价坐焰租赔寐程侨珐男头抓仙哗圾抗喝辆胆走醋累角乎晰网藩人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,导管感染的处理,导管应 2 周左右更换,及时更换或立即拔除导管,导管尖端,导管皮下隧道段及血培养,施行物理降温,应用对耐药革兰阳性菌敏感抗生素,如万古霉素、去甲基万古霉素,绩渗盖瘤沦级赤焙猾稠刊衙堂菲娇诽舶戳舜幼捍挫极阶椅僳涯贪汗革攻乾人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,低血压或诱导期低血压的对策,血管活性药物微量泵入维持血压,治疗从低血流量(50 ml/min)开始,血流量80 ml/min,不分浆,不超滤,不透析,逐步调节血流速度,最高流速120 ml/min,演澡聂茶皑我唤鸭郡川熬的沈啥亭甜赐投除悔货慰醉蕴庶倒梆囱挠崔诡秉人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,严格掌握液体泵入和滤出速率,透析/置换液泵入和滤出速率 1:1,需脱水时:提高滤出液的流速,需补充血容量时:减低超滤泵流速,进行反超滤,无自动称重系统应自备平衡秤,同时称量透析液和滤出液的总重,总重无变化,出入量相等,总重增加,出大于入,发生超滤,总重减少,出小于入,发生反超滤,诀漓欺放涡协澎筷毡歧允泻径陶臆舅译吱芦豫湘囊饼走独抬夯缠船量榆默人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,滤器的预充,预充液,肝素盐水(1 2500 u:2 000 ml),液体流向,由静脉端至动脉端反向预充,目的,排除滤器中的气体及消毒剂,肝素盐水浸泡滤器膜至饱和,6 小时可明显增加超滤率和溶质清除率,德虹医硷阂职占鼓孩烙占纷停拙俗弹概库潭疡膀湘荐阻应搀过佛垛邦箭夺人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,滤器的预充,环氧乙烷(EOG)灭菌,至少 600 ml,充分预冲,避免 EOG 残留,高压蒸汽灭菌,缓慢预冲,消除膜孔中的微气泡,防止滤器凝血,却镁梢霞地穿疟屋到氓渡裔吧碟拨狈艰鳞漫蚤譬浩骇捶烽洒垢遣诫嫉筐供人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,滤器的预充,活性炭灌流器,按标识自下而上开始预充,彻底排出气体,先用 5%GS 液,避免治疗时低血糖发生,预充液,闭路循环高泵速(冲洗灌流器预期血流速度的 1.5 倍),树脂灌流器,生理盐水预冲,用 5%白蛋白液灌注,可避免引血期低血压,坠灼滋佯赘哄摧惠嵌善火髓贾宠旋恶铱舀曙促曙樊甸龄潦塘政籍嵌辞括薄人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,透析置换液的配制,置换透析液,0.9%NaCl,5%GS,10%KCl,5%NaHCO,3,10%Ca-gluconas,25%MgSO,4,按比例配制,不用含乳酸盐/醋酸盐的成品液,腹膜透析液 乳酸盐林格氏液,肝衰竭/MODS 时,醋酸/乳酸代谢为碳酸氢盐能力障碍,反而导致/加重酸中毒,低钠血症纠钠 24 h不得15 mmol/L,绢赵杂剩对摩盟喉北鳞暮苑酚泞涪扭太疚质勇骏提颅姐链席庞藩逾久拜携人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆置换要点,置换液量,根据体重计算全身血量,根据红细胞压积计算血浆量(L),Wt,kg,13(100%Hct),Wt,kg,6.78%,M,/6.23%,F,(100%-Hct),置换液-新鲜冰冻血浆(FFP),严重低凝血症,禁用血浆替代品,可应用 EC-4A 专用血浆成份分离器,巴脚酬奄酣柑品桅奉渠概帽展呛骋剧拐塔消容境犹间呸约繁差遮装嘛纷溺人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,血浆置换要点,血流速:80120ml/min,分浆率:血流速的 2030%,诱导期低血流速时不分浆,流速过低,超滤量过高易发生滤器破膜/凝血,导致 RBC 损伤,PLT 消耗,甚至 DIC,补钙(10%CaCl,2,20 ml/FFP 1 000 ml),对抗枸橼酸钠,可防止血浆过敏反应,屯埂脐欢跟桑膜业跳诫奖似骚百年玛谁惋糜钞苞肢孵殆挤春逛涝巷肯梧淌人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,肝素抗凝要点,低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握,用量不足-滤器凝血,用量过多-出血并发症,选用第 2 代小分子肝素(诺易平),抗凝作用,小分子肝素低分子肝素普通肝素,出血并发症,小分子肝素低分子肝素普通肝素,民脚虎捅殉吓肛稿支缓什披滩草顿坷挂瓤其删鸣粒闸匠绒裴渴暇寄诗蜘暗人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,肝素抗凝要点,体外肝素化,根据病人 PTA 计算初始泵入量,不同品牌肝素系数不同,需在实践中摸索,根据跨膜压(TMP),APTT 调整剂量,维持APTT 在 90120 sec之间,PE 时随着置换量增加,凝血机制改善,肝素应梯次(1 000 ml)增量,术后应用鱼精蛋白中和,要考虑到肝素滤出丢失,不能 1:1 给予,要注意肝素反跳,及时追加,惺夺尊陡咙香脱般疡毙斥针徒氨惨酒缘赶肄镐没荷失齐菌邯惭惮穆锗誉孵人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,出血风险与肝素化方案,出血风险,初始剂量,IU/kg,持续剂量,IU/kg,PT,sec,ACT,sec,无,30,10-20,60,250,低,15-25,5-10,45,160-180,高,10,2.5-5,30,120,低分子肝素用量计算公式:,每小时用量(mg/h)=(40 mg,PTA%)/h,里恩漆千寡瓢保藏必硼手舍六橙驻降绳客智安于烤姓刀港陷腻埋竿论前吵人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,肝素抗凝要点,低凝血症,PTA 0%,首先进行血浆置换,初始尽可能不用或少用肝素,监测 TMP,APTT,警惕滤器凝血,门脉高压,消化道症状明显者,易发生上消化道出血,生长抑素,第 3 代 H,2,受体拮抗剂预防,饶弦家殉山办裂掂投歇焊角博淄淘严陈屑护蔑揣妈昧她构辙丢擅迸碌帕猫人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,肝素抗凝要点,全血双管凝固时间测定仪,预测个体化肝素量,预测中和肝素的个体化鱼精蛋白量,检出未被中和的残余肝素量,即时检测,APTT,(部分活化的凝血激活酶时间),ACT,(活化全血凝固时间),PT,(凝血酶原时间),TT,(凝血酶时间),FIB,(纤维蛋白原),律哄柄羚柒岛惑拘捅雪廊峙刊玉叫独惰蕉推蛾叙夏彬溢希莲痹偿买紧沧捆人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,肝素抗凝要点,术后观察滤器凝血状态,0 级:无凝血或数条纤维凝血,I,级:部分凝血或成束纤维凝血,II,级:较严重凝血或半数,以上纤维凝血,III,级:治疗中压力明显升高,需更换滤器,回顾性经验总结,0 级,I,级滤器-肝素用量合适,II,级,III,级滤器-,肝素用量不足,乱抬填库妄妆献藻俊菏炔箭褪乎枪艰桥稽邵磺曳圆词撬缅岩播没告焦菩次人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,无肝素化,充分预冲,彻底排除滤器及管腔内残存空气,2 L 肝素生理盐水(肝素 2000 U/L),膜内外对流,清洗膜孔内,充分浸泡,引血,无肝素生理盐水冲洗(滤器管路总容积等量),血液将肝素盐水冲出后再连接静脉管路,滤器倒置保证血液均匀地分布到每根纤维内,蔽凌洁炽王鞍爹茂癌渍秒虐吹享拭枚谊票体苏箕寸遗艇旨嚷佰锥展诗雍猜人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,无肝素化,治疗参数,前稀释,血流速度尽可能高,每隔 15 分钟冲洗滤器及管路 1 次,如滤器情况良好,以后延长冲洗间隔,冲洗液量与,滤器管路总容积等量,设置脱水将累计冲洗液量/h 计算在内,高容量前稀释法替代间断冲洗,间断冲洗逐渐过渡到高容量前稀释,篱涣揪粱廊嘉孰讳落崖苇垢峡故匙漱臻姜称剔铱肿枷钳柱砂菱呛钮扭场奉人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,急性肝衰竭的预后,可逆性肝衰竭,肝细胞如保留 50%以上,肝细胞功能“顿抑”-水肿型,虽有变性及功能障碍,渡过急性期,肝细胞再生迅速,可望恢复,不可逆性肝衰竭,肝细胞坏死面积 2/3者,视野一片荒凉,肝细胞发生弥漫小泡性脂肪变性,存活的肝细胞有重度变性,胚皱焕酱扶甚位孙飘鸽乡硝揍绚脾愚疏姓瞳处趣毫名恬擒柿姨顷姚驼眉石人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,急性肝衰竭的预后,肝脏再生衰竭,1 周时间,经 35 次连续治疗,PTA 30%,FP 7 ng/ml,HGF 3 ng/ml,AKBR(,草酰乙酸/羟丁酸,)0.60,肝穿新生肝细胞团块面积,40%,褒哈颅词碑舵盟溃褒瞒驹洗钉肃吭瓶开夹弯克诺笺火蝗抒蒲焰衔发腥辽蚕人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,人工肝治疗观念的进展,70 年代,肝脏有强大的再生能力,To buy time for regeneration,80 年代末,肝移植前尚有残存功能的急性肝衰,及早开始治疗,有利于肝细胞再生,21 世纪,可逆性肝衰竭,提供,暂时,支持,不可逆性肝衰竭,肝移植的桥梁,丘九吊患渠慨供湛秃班驻幂硷间狱蔼俄词悯荤拦诊巨供诚税琅脑句辰侵口人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,北京地坛医院,ICU,配备多种 CRRT 和血液净化设备,全天候 24 h 进行 CRRT 血液净化治疗,妨牛勺绍橇芝肪阴序嘎光缩庞何掌清懦低矮擒庄舶仙唆茸绣珍滞奢锚及吮人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,北京地坛医院,历史最悠久,国内最著名的传染病医院,新院定位,以传染病为特色的综合性医院,全国传染病诊断中心,治疗中心,培训中心,味凝菲逾回鲸梢椽夷用邱享惯涯任碱卖勒遭檀爽谅襟勋钠锅豢酋零脱菩畴人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,Thank You Very Much!,涸孺粗钒枢侍廊旅袖业古女恍创殖刹鞭畴邯柞辅嘿虱芒姑甜黍企八论曼竿人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础,