婴幼儿先心病术后监护处理原则.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,婴幼儿先心病术后监护处理原则,1,背景,低龄、低体重化,心脏畸形复杂化,手术方案多样化,监护治疗个体化,2,ATS 2007;83:1438,3,SCMC,新生儿术后情况,低心排综合症,19.0%,心律失常,8.4%,低氧血症,7.7%,肺炎,12.0%,肾功能衰竭,4.2%,膈肌麻痹,2.1%,败血症,1.4,%,延迟关胸,50%,多巴胺,66%,，米力农,64%,肾上腺素,40%,硝酸甘油,20.7%,硝普钠,14%,呼吸机使用平均,96hr,监护室滞留平均,8d,4,TGA,术后,24h,心排量变化,5,TOF,术后心排指数变化,法洛四联症术后低心排趋势 史珍英,2002,6,一、心功能评估方法,有创监测,CVP,LAP,RAP,CVP,ABP,肺动脉热稀释导管,PiCCO,SvO2,乳酸,无创监测,EKG:,心率,心律,S-T,段,NBP,SpO2,ETCO2,NiCO,7,动脉血压,脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、,B-T,分流）,动脉搏动减弱,(,血管收缩或低心排,),低血压通常是病理性的,(,低平波、不规则波、圆钝波）,8,血压,灌注,Percent of control,100,120,80,60,Vascular resistance,Blood pressure,Cardiac,output,9,经胸心内置管监测,10,右房压监测,反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷,右房,SaO2,：,正常,RA SaO2 69.1-81.4%,平均,78.4%,测,RA,、,PASaO2,，阶差,5%LR,分流,?,11,左房压监测,反映左室前负荷,有效循环容量指标,压力,左心功能不全，,MR,、,MS,、,LVOTO,、,AI,、,LR,分流，心包填塞，,容量过多，,A-V B,波形,高大,V,波,MR,，异常,波,MS,12,肺动脉压监测,监测,PA,压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象,带热敏电阻探头导管测定心排量,测定,PvO2,反映组织氧供,/,氧利用关系,80%,与,RA,阶差,5%,示,LR,分流,?,13,14,心排血量测定方法,Ficks,法,稀释法,(,热稀释,),Doppler,超声法,生物阻抗法,动脉脉冲轮廓分析法,（,PiCCO,）,14,PICCO,导管,脉搏曲线分析,利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析,需要中心静脉导管和置于大动脉的导管,15,Picco,采用热稀释技术,测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与,CO,存在的一定关系，获得连续心排量（,PCCO),PiCCO,从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化,16,17,PICCO,18,19,乳酸监测,血中乳酸含量,1.5 mmol/L,组织灌注指标，与低心排相关,乳酸变化趋势能预测病人预后,（变化率,0.75 mmol/L.h,）,20,术后血清乳酸变化率与转归,0.75 mmol/L/hr w/,death or ECMO,89%Sensitivity,100%Specificity,21,混合静脉血氧饱和度,SvO2,50%,提示,CO,下降,40%,提示,CO,下降，组织氧输送不足,（,SaO2S-SvO2,）,/SaO2 ),氧摄取率,反映氧输送和氧需求的关系,50,死亡率,22,术后,PvO2,与,SvO2,关系,法洛四联症术后低心排趋势 史珍英,2002,23,CI,与,SvO2,的关系,Tibby SM,et al.Arch Dis Child 2003;88:46,24,混合脑氧饱和度,近远红外光谱仪,(NIRS),评估脑氧输送和消耗之间的平衡,无创心输出量的指标,INVOS,脑氧仪,25,INVOS,脑氧仪,26,超声心动图,评估心脏收缩和舒张功能,测量左心室射血分数,心排量计算和热稀释法结果相近,组织,Doppler,分析,经食道超声心动图,27,优化前、后负荷,尽快诊断残余心脏缺损,预防低氧血症,贫血,酸中毒,轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗,合理使用改善心功能的药物,二、心功能不全处理,28,右心功能不全,诱发因素,心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流,解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能,急性右心室限制性生理状况,29,右室收缩、舒张功能障碍,判断：,心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流,右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低,右室限制性生理,30,右室限制性生理,31,右室限制性生理,表现：,右室高压累及左室灌注及顺应性,依赖右房收缩（右室功能下降）,对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感,心功能恢复慢，需长时间强心药物,ICU,滞留时间延长,32,心房水平右向左分流,心房水平创建右 左分流,维持左室心排出量及氧输送,磷酸二酯酶,抑制剂有益,减容手术（,Glenn,术）,33,肺动脉高压,占左向右分流,69%,、,瓣膜病,74%,术后肺血管阻力增高的危险因素,:,.,生后,1-2,天的新生儿,.,肺静脉高压的婴儿和大龄儿童,.,合并,PVR,增高的婴儿和大龄儿童,.,心导管资料提示器质性肺高压,.,机械性梗阻,.,肺实质病变，左房压增高，血粘度增高,34,Rashid A,et al.Arch Dis Child 2005;90;92-98,35,肺血管疾病和先心病手术适应证,CO,PVR,Shunt,可手术,艾森门格综合征,?,36,肺血管阻力增高的影响因素,肺泡低氧,血,PH,值,血管活性物质,体外循环,神经系统的调控,肺实质和胸廓疾病,机械通气,原发疾病,37,肺动脉高压治疗进展：,前列环素及其类似物,依前列醇,Epoprostenol,（静脉）,贝前列素,Beraprost,（口服）,依洛前列素,Iloprost,（吸入）,内皮素双重受体阻滞剂（,A,B,受体）,波生坦,Bocentan,（口服）,磷酸酯酶抑制剂,III,、,V,、,氨力农 米力农 西地那非,(Sildenafil),钙离子拮抗剂,INO,38,Sildenafil,防止,INO,撤离中的反跳现象,Atz AM,et al.Anesthesiol 1999,39,吸入,Iloprost,疗法,SCMC,资料,Pp/Ps,CI,40,联合治疗的前景,Milrinone and nitric oxide:combined effect on pulmonary artery pressures,after cardiopulmonary bypass in children,Khazin et al.J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:156,Sildenafil augments the effects of inhaled nitric oxide,for postoperative pulmonary hypertensive crisis,Atz AM,et al.JTCVS 2002;124:628,The additive pulmonary vasodilatory effects of inhaled prostacyclin and inhaled,milrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertension,Haraldsson A,et al.Anesth Anal 2001;93:1439,INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning,41,术后低心排治疗进展,钙增敏剂,增加心肌收缩蛋白对,Ca+,敏感性,促进钙与心肌肌钙蛋白,C,的结合,不增加心肌耗氧量、钙超负荷,不导致心律失常、细胞损伤,不损害舒张功能、不延长舒张期时间,具有,PDE,抑制作用、改善前后负荷,42,钙增敏剂,Calcium sensitizer,药物：,EMD-53998,MCI-154,左西孟旦,MCI-154,对慢性缺血性心衰治疗有利（日本）,抗休克治疗（中国）,左西孟旦 对低心排治疗有效（美国）,口服,/,静脉药代学相似（中国）,治疗,CHF,血流动力学改善（中国）,43,44,PDE III,抑制剂,PDE III,抑制剂,正性肌力作用,兼具扩血管功能,对心率影响小，心律失常发生率低,可预防,LCOS,的发生,负荷量可导致低血压,45,46,米力农对新生儿、小婴儿,防治术后低心排有效且安全性较好,明显降低低心排的发生率,相对危险性下降,55,（,P=0.023,）,新生儿应用米力农需复查肌酐清除率,以避免过度和过久的血管扩张,（,Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics,，,PRIMACORP,）,47,脑钠肽,Natriuretic Peptides,松弛静脉和动脉平滑肌,利尿作用,阻断心脏交感神经兴奋性,疾病的诊断和预后的生化指标,治疗药物,48,脑钠肽（,BNP,）,药物：奈西立肽（,Nesiritide,）,卡培立肽（,carperitide,）,降低,PCWP,和,SVR,增加,CO/CI/,肾血流量、肾小球滤过率，,用于,CHF,治疗,Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.,49,脑钠肽（,BNP,）,50,精氨酸血管加压素,（,arginine vasopressin,）,儿茶酚胺类耐药的低血压,在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应,51,低剂量糖皮质激素,一项回顾性研究：术后,24h,内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量,氢化可的松,50mg/m2/day,52,甲状腺激素,研究提示,:T3,可改善,LCOS,的血液动力学指标,随机化研究,:,术后补充,T3,可增加心输出量,临床研究,HR,1,(n=14,1-y-o),正性肌力药物,MvO,2,2,(n=9,房率、偶有,P,波夺获,62,JET,发生在术后,24-48 hr,多见于室缺修补,(AV canal,、,TOF,、,TGA,、,TAPVC,、,Fantan,术后）,年龄多小于,2,岁,可能与术后 低镁血症有关,儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率,病程具有自限性特征,63,JET,的处理,低温治疗：,降温控制中心体温,3435,度，持续,12,天,抗心律紊乱药物：,胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、,麻醉状态,:,镇静、肌松、扩血管,电生理治疗,:,食道调拨、使快速变为中速,64,JET,65,抗心律失常药物,影响膜通道,Na,离子,（利多卡因、,普鲁卡因酰胺、普罗帕酮）,K,离子,（胺碘酮、索他洛尔）,Ca+,离子（,维拉帕米）婴儿慎用,影响受体,-,受体（艾司洛尔、心得安、）,M,2,受体 （阿托品）,Na,+,-K,+,-ATP,泵,（地高辛）,66,三、呼吸辅助策略,心肺功能互交影响,机械通气策略,撤机失败的相关原因,67,心脏术后肺功能的变化,肺内分流,术前正常值,5%,术后,13%,血管外肺水,肺泡气,动脉血氧分压差,50%,病例,伴低氧血症,(Air)PaO,2,70mmHg,68,0,自主呼吸,辅助通气,Paw,B,A,A,B,B,A,(-),(+),(-),(+),(-),(+),控制呼吸,KPa,Paw,V,T,(ml),V,T,V,T,压力,-,容量环,69,心肺功能互交影响,70,自主呼吸和正压通气时对血液动力学的影响,自主呼吸,间歇正压通气,（,IPPV),吸气时胸腔内压,右心室前负荷,左心室后负荷,左心室前负荷,71,策略：,LR,分流,PH/PHC,右心室后负荷,PVR,维持：较低,PaCO,2,（,28-30mmHg,）,较好,PaO,2,（,100-150mmHg,）,适当代碱,NO,气体吸入,高频振荡通气,72,Glenn/Fontan,、,TOF,术后右心功能不全,较低,TV,减低,PIP,避免,PEEP,尽早撤机,PaCO2 35-45mmHg,为宜,策略：,73,策略：,LV,功能不全,正压通气,/PEEP,改善左心功能：,限制静脉回流,降低,LV,后负荷,维持肺容量,保持肺泡开放,控制肺水肿所致的肺不张,改善氧合,74,75,PRVC,模式,PIP,Cdyn,RI,A-aDO,2,PaO,2,/FiO,2,SI,CI,PRVC,PC,-,-,-,整个呼吸周期的气道压力,预置吸气压力水平,防止肺泡内压过高，尽量减少,VILI,有利于不宜充盈的肺泡充盈,增加氧的弥散面积和驱动压,76,撤机失败的相关原因,残余分流、残余梗阻、瓣膜返流,肺血流增加,肺动脉压力增加,容量,/,压力超负荷 肺血管阻力增加,肺间质水肿,肺顺应性,77,呼吸机相关肺炎,VAP,术后,48,72 h,发生,发热,气道分泌物,WBC,CRP,CXR,新的或进展的渗出阴影,细菌学检查,ETT/,肺泡灌洗,78,膈神经麻痹,发生率,0.5,2.2%(2yr10%),病种与手术,TAPVD,、,TOF,、,IAA,、,CoA,、,PDA,、,B-T shunt,、,PA Banding,、房隔切开等,原因：手术损伤牵拉电灼冰霜刺激,膈肌折叠术，部分自然恢复,部分自然恢复,膈肌折叠术,部分自然恢复,79,气管狭窄、软化,先天性气管狭窄发生率,1.4%,本院资料,0.76%,（,2006,年）,术前诊断困难，治疗棘手,近远期死亡率约,7,45%,TOF,、,VSD,、,COA,、,IAA,，双弓、肺动脉吊带，迷走锁骨下动脉 等,可疑病例螺旋,CT,、纤维支气管镜检查,80,81,小结,围术期监护已成为一个学科,将预防观念引入危重病症治疗,维护循环功能，保持,QP/QS,平衡,重视心肺互交关系,82,