颅内肿瘤影像诊断-.ppt

第二章中枢神经系统,第五节 颅内肿瘤,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：,掌握颅内肿瘤的影像诊断原则,掌握常见颅内肿瘤的典型影像学表现,熟悉各种影像学方法对颅内肿瘤诊断的价值与限度,了解特定解剖部位好发肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断,学习难点,本节学习中的难点,:,神经上皮肿瘤的分类及影像学表现,脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑转移瘤的影像学表现,桥小脑角区、鞍上、松果体区常见肿瘤种类,颅内肿瘤起源,颅骨、脑膜、血管、垂体、颅神经、脑实质和残留的胚胎组织的肿瘤,转移性肿瘤和淋巴瘤,颅内肿瘤分布,婴儿和儿童期,幕下：髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤,成人与老年人,幕上：,70%,，神经上皮组织肿瘤、脑膜瘤、转移性肿瘤,颅内肿瘤影像诊断价值,平片,价值有限，少数能定位甚至定性,脑血管造影,可做定位诊断、有时定性诊断,CT,定位定量诊断达,98%,，定性,80%,以上,MRI,定位更准确,CT,和,MRI,优于平片，,MRI,优于,CT,中枢神经系统肿瘤组织学分类（,1993,、,2000,年）,1,神经上皮组织肿瘤,2,颅神经和脊神经肿瘤,3,脑膜肿瘤,4,淋巴和造血组织肿瘤,5,生殖细胞肿瘤,6,囊肿和瘤样病变,7,鞍区肿瘤,8,局部扩展性肿瘤,9,转移性肿瘤,10,未分类肿瘤,脑瘤基本影像学表现（平片）,颅内压增高,颅缝增宽,蝶鞍改变,脑回压迹增多,颅壁变薄,颅内肿瘤的定位征象,局限性颅骨改变,蝶鞍改变,钙化,松果体钙斑移位,脑瘤基本影像学表现（血管造影）,脑血管造影,血管移位,血管形态改变,血循环改变,脑瘤基本影像学表现（,CT,与,MRI,）,病灶显示,CT,：高密度、低密度、等密度、混杂密度,MRI,：高信号、低信号、等信号、混杂信号,病灶的强化表现,均一强化,斑状强化,环状强化,不规则强化,脑瘤基本影像学表现（,CT,与,MRI,）,脑水肿,CT,：低密度,MRI,：,T,2,WI,高信号、,T,1,WI,低信号、无强化,脑瘤基本影像学表现（,CT,与,MRI,）,占位效应,中线结构的移位,脑室与脑池的移位与变形,脑室、脑池的扩大,脑沟的变化,脑体积的改变,脑瘤基本影像学表现（,CT,与,MRI,）,脑积水,交通性脑积水,阻塞性脑积水,代偿性脑积水,一、神经上皮肿瘤,占原发脑瘤,40%50%,，包括星形细胞肿瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、成髓细胞瘤、脉络丛乳头状瘤等,（一）星形细胞肿瘤,星形细胞瘤,间变性星形细胞瘤,多形性胶质母细胞瘤,星形细胞瘤的发生和发展,分化良好的星形细胞,NFI*,基因转录过量,表达染色体,17q,缺失,毛细胞型星形细胞瘤,p53,基因突变,/,染色体,17q,缺失,染色体,22q,缺失,星形细胞瘤,Rb,基因突变,/,染色体,13q,缺失,P16,基因突变,/,染色体,9p,缺失,染色体,19q,缺失,间变性星形细胞瘤,染色体,10,缺失,继发性胶质母细胞瘤,染色体,10,缺失,EGF,受体基因增扩,原发性胶质母细胞瘤,其它基因变化,其它胶质母细胞瘤,1,、星形细胞瘤,（,astrocytoma,）,占星形细胞肿瘤的,25%30%,，一般发生在儿童和,2030,岁成人。常位于髓质内，也可累及皮质,病理学：肿瘤为灶性或弥漫浸润，无坏死、新生血管，水肿少见，,15%20%,有钙化,影像学表现,CT,：大脑半球髓质内低密度病灶，与脑质分界较清，水肿及占位表现不明显。无明显强化,MRI,：髓质内边界清楚病灶，,T1WI,呈等或低信号，,T2WI,为高信号。无明显强化,右颞纤维型星形细胞瘤（图）,右额星形细胞瘤（图）,2,、间变性星形细胞瘤,（,anaplastic astrocytoma,）,占星形细胞瘤的,25%30%,，发病高峰年龄,4060,岁。常发生于大脑半球髓质，以额叶、颞叶最常见,病理可见较少出血和坏死,影像学表现（,1,）,CT,平扫：低或低、等混杂密度病灶，边界不清。可有囊变，但坏死和出血少见，多无钙化。灶周有中度水肿和占位表现,CT,增强：呈斑片状或不规则强化,影像学表现（,2,）,MRI,平扫：,T1WI,呈低或低、等混杂信号，,T2WI,呈不均一高信号，边界不清，灶周可有水肿和占位表现,MRI,增强：呈不规则强化,间变性星形细胞瘤（图）,间变性星形细胞瘤（图）,间变性星形细胞瘤（图）,间变性星形细胞瘤室管膜下转移（图）,3,、多形性胶质母细胞瘤,（,glioblastoma multiforme,）,最常见的颅内原发恶性肿瘤，占颅内肿瘤的,15%20%,、星形细胞肿瘤的,50%,。年龄多在,50,岁以上。肿瘤多位于髓质深部，也可累及基底节，还可通过胼胝体累及两侧脑叶。病理以坏死和出血为特征,影像学表现（,CT,）,平扫：多呈低或低、等混杂密度。形态不规则，边界不清。,95%,瘤内有坏死或囊变，出血很常见，钙化少见。瘤周水肿和占位表现明显,增强：实体部分明显强化但不均一,影像学表现（,MRI,）,平扫：实体部分,T1WI,呈低、等混杂信号，,T2WI,呈高、等混杂信号；囊变坏死在,T1WI,呈低、,T2WI,呈高信号；典型的出血在,T1WI,和,T2WI,均呈高信号,增强：实体部分及坏死边缘强化,不规则“花环状”强化为其特征,多形性胶质母细胞瘤（图）,胼胝体胶质母细胞瘤（图）,左额叶胶质母细胞瘤（图）,左额叶胶质母细胞瘤（图）,左侧小脑胶质母细胞瘤（图）,右颞叶胶质母细胞瘤,级（图）,概述,级，占脑瘤,2,6%,，年龄,5,15,岁，男,:,女为,3:4,，位于小脑，余视神经、视交叉、丘脑、下丘脑,病理局限无包膜、膨胀无浸润生长，多有结节的囊，,25%,钙化,影像学结节的囊性肿块，结节、壁强化,4,、毛细胞型星形细胞瘤,毛细胞型星形细胞瘤（图）,毛细胞型星形细胞瘤（图）,毛细胞型星形细胞瘤（图）,小脑蚓部毛细胞型星形细胞瘤（图）,毛细胞型星形细胞瘤（图）,（二）少突胶质细胞肿瘤,单纯少突胶质细胞瘤少见，仅占原发脑肿瘤的,2%5%,，常见为含少突和星形细胞的混合性胶质瘤。发病高峰,3540,岁。,85%,在幕上，以额叶最常见,病理学：肿瘤位于皮质下区，常累及皮质，并可侵及颅骨和头皮。血运少，可有小的囊变，出血坏死少见，,70%,以上发生钙化,影像学表现,CT,平扫：边界不清等或低密度肿块，有多发条带状或团块状钙化，囊变为边界清楚低密度区。肿瘤周围无或仅有轻度水肿,CT,增强：,2/3,肿瘤轻,中度强化，,1/3,不强化,MRI,平扫：,T1WI,呈低、等混杂信号，,T2WI,为高信号,MRI,增强：程度不同强化或不强化,少突胶质细胞肿瘤,(,图）,少突胶质细胞肿瘤,(,图）,混合性少突,-,星形,-,室管膜细胞瘤（图）,（,CT,增强）,左额叶混合性少突胶质细胞瘤（图）,（三）成髓细胞瘤,（,medulloblastoma,）,属原始神经外胚层肿瘤（,primitive neuroectodermal tumor,，,PNET,），占儿童原发颅内肿瘤,15,25%,。,75%,在,15,岁以下，肿瘤好发于小脑蚓部,病理学：边界清楚，血运丰富，较少囊变、出血、钙化，可沿脑脊液播散,影像学表现（,CT,）,平扫：后颅窝中线类圆形均一略高密度肿块，边界清楚。四脑室受压，向前移位。室管膜下转移时脑室周围可见略高密度带状影,增强：多均一强化，室管膜下和蛛网膜下腔转移为带状强化,影像学表现（,MRI,）,平扫：,T1WI,呈低、,T2WI,呈高信号，类圆形，边界清楚。四脑室受压变形、前上移位，常伴幕上梗阻性脑积水,增强：多呈明显均一强化，室管膜下和蛛网膜下腔转移灶也明显强化,成髓细胞瘤（图）,小脑蚓部成髓细胞瘤（图）,(,四,),室管膜瘤,（,ependymoma,）,概述 占颅内肿瘤,35%,、占神经上皮肿瘤,12%,；儿童多见（,15,岁）；,70%,位于幕下，四脑室最多见，依次侧、三脑室、导水管、脊髓、马尾、大脑半球；,1020%,脑脊液转移,病理 起自室管膜细胞，可有钙化、出血、坏死、囊变,影像学表现（,CT,）,平扫 脑室内肿块，形状同脑室，四脑室内者可通过中孔延到小脑延髓池，侧孔到桥小脑角池；等或稍高密度；,50%,小圆形钙化、可囊变,增强 实性肿瘤均一强化，囊变区不强化,影像学表现（,MRI,）,平扫,T1WI,等或低信号，,T2WI,高信号；钙化、囊变、坏死时信号不均；脑积水,增强 实性部分明显强化,四脑室室管膜瘤（图）,四脑室室管膜瘤（图）,二、脑膜瘤,（,meningioma,）,占原发颅内肿瘤,15%20%,。起自蛛网膜颗粒的蛛网膜帽细胞。,4060,岁女性多见。神经纤维瘤病者可合并脑膜瘤。常见矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟或蝶骨平面、桥小脑角区、鞍区、大脑镰，也可位于脑室内。为颅内脑外肿瘤，有完整包膜。形态为球形和扁平状。血供丰富，多来自脑膜动脉分支。常有钙化，可引起颅骨增生或破坏。可多发,WHO,分为：典型或良性、不典型与间变性即恶性脑膜瘤,影像学表现（,CT,）,平扫：圆形、卵圆形或分叶状均一高或等密度肿块，边界清楚。以广基和颅骨内板或硬膜相连。常有点状、不规则或全部钙化。占位明显，水肿较轻。可见相邻颅骨骨质增生或破坏，并可形成头皮软组织肿块。少数表现不典型：呈低密度，合并蛛网膜囊肿，囊变、坏死或出血。恶性者不具特征性,增强：多明显均一强化,影像学表现（,MRI,）,平扫：,T1WI,、,T2WI,均与脑皮质等信号。瘤周可见受压脑皮质为“皮质扣压征”。瘤内及周围可见血管流空信号,增强：明显均一强化。邻近脑膜可见“脑膜尾征”,脑膜瘤（图）,左额过渡型脑膜瘤（图）,左顶镰旁脑膜瘤（图）,右侧,CPA,脑膜皮型脑膜瘤（图）,左额过渡型脑膜瘤（图）,右蝶骨嵴脑膜瘤（图）,鞍隔过渡型,-,纤维型脑膜瘤（图）,枕大孔区脑膜瘤（图）,左额脑膜瘤伴骨破坏（图）,脑膜瘤伴局部颅骨增厚（图）,脑膜瘤合并蛛网膜囊肿（图）,脑膜瘤合并蛛网膜囊肿（图）,间变性脑膜瘤脑膜转移（图）,三、垂体腺瘤,（,pituitary Adenoma,）,占颅内原发肿瘤,10%,。发病年龄为,3060,岁。,75%,垂体瘤因激素异常为有内分泌功能的腺瘤；,25%,为无功能腺瘤,病理学：直径,10mm,者为微腺瘤；直径,10mm,者为巨腺瘤，可有囊变、坏死、出血,影像学表现（,CT,）,平扫：微腺瘤多难以显示。巨腺瘤为鞍内鞍上等或稍高密度影，囊变、坏死、出血使密度不均。蝶鞍扩大，鞍背变薄、倾斜，鞍底下陷；向下突入蝶窦、向上累及鞍上池、向两侧侵及鞍旁及海绵窦,增强：微腺瘤需呈冠状薄层扫描，可见垂体内低密度病变，且造成垂体上缘局部上凸，垂体蒂倾斜和鞍底局部首先破坏下陷；巨腺瘤为均一或不均一强化,影像学表现（,MRI,）,平扫：微腺瘤常使垂体上缘上凸，垂体柄偏移，肿瘤多在,T1WI,为低、,T2WI,为高信号。巨腺瘤在,T1WI,和,T2WI,均与脑皮质等信号，合并囊变、坏死、出血时信号不均。肿瘤可突入蝶窦、侵及鞍上池、向上压迫视交叉，也可累及鞍旁及两侧海绵窦，侵犯鞍背使正常脂肪信号消失,增强：微腺瘤强化较正常垂体慢，增强早期为低信号区，延迟后逐渐强化，晚期可与正常垂体等信号。巨腺瘤呈均一或不均一强化，并能清楚显示海绵窦受累情况,垂体微腺瘤（图）,垂体微腺瘤（图）,垂体巨腺瘤（图）,垂体瘤囊变（图）,垂体巨腺瘤出血（图）,侵袭性垂体瘤（图）,四、颅咽管瘤,（,craniopharyngioma,）,先天性肿瘤，源于胚胎,Rathke,囊鳞状上皮残余。占原发颅内肿瘤的,3%5%,。多见于儿童。多位于鞍上,病理学：,70%95%,为囊性，内含胆固醇结晶、角蛋白，瘤体和囊壁常有钙化。少数为实性,影像学表现（,CT,）,平扫：为鞍上低密度肿块，边界清楚，囊内蛋白含量高或实性者可呈等或高密度。可见钙化,增强：囊壁呈环状强化，实性者为均一强化,影像学表现（,MRI,）,平扫：信号与囊液成分有关。,T1WI,多为低信号，囊内蛋白浓度高或出血时可呈高信号。,T2WI,多为高信号,增强：囊壁及实体部分明显强化,鞍上造釉细胞瘤型颅咽管瘤（图）,造釉细胞型颅咽管瘤（图）,造釉细胞瘤型颅咽管瘤（图）,造釉细胞型颅咽管瘤（图）,乳头状型颅咽管瘤（图）,乳头状型颅咽管瘤（图）,五、松果体区肿瘤,生殖细胞起源肿瘤,生殖细胞瘤 最常见，松果体区肿瘤,50%,畸胎瘤,起自松果体实质的肿瘤,松果体细胞瘤、成松果体细胞瘤,神经上皮起源肿瘤,星形细胞瘤,邻近结构肿瘤,小脑幕缘脑膜瘤,非肿瘤性病变 皮样囊肿、表皮样囊肿、蛛网膜囊肿,生殖细胞瘤,(germinoma),源于胚生殖细胞，原发脑瘤的,1%2%,，占松果体区肿瘤,40%,，是松果体区常见肿瘤。发病高峰,1020,岁，男性多见。肿瘤也可发生在鞍上、基底节和丘脑,病理学：肿瘤为实性，少有出血、坏死、囊变，可有钙化。常发生脑脊液播散,影像学表现,CT,平扫：边界清楚类圆形等或高密度肿块，钙化的松果体被肿瘤包绕为典型表现,CT,增强：明显均一强化,MRI,平扫：,T1WI,为等信号，,T2WI,为等或稍高信号，肿瘤内小囊或坏死灶呈,T1,低,T2,高信号,MRI,增强：明显强化，发生脑脊液播散时，脑室壁及蛛网膜下腔内可见线状强化,生殖细胞瘤（图）,松果体区生殖细胞瘤（图）,鞍区生殖细胞瘤（图）,鞍区生殖细胞瘤（图）,鞍上、松果体、基底节生殖细胞瘤（图）,鞍上、松果体、基底节生殖细胞瘤（图）,生殖细胞瘤放疗前、后（图）,生殖细胞瘤脑脊液和室管膜下播散（图）,生殖细胞瘤脑脊液和室管膜下播散（图）,六、听神经瘤,（,acoustic neurinoma,）,占颅内原发肿瘤的,8%10%,。,4060,岁为发病高峰。多起自内耳道前庭神经，早期位于内耳道内，后长入脑桥小脑角池。多为神经鞘瘤。可有囊变、坏死、出血。多发者见于神经纤维瘤病,型患者,影像学表现,CT,平扫：小脑角区类圆形等或囊性低密度肿块，少数为高密度，,70%90%,内耳道锥状或漏斗状扩大。占位效应明显，脑干、四脑室受压变形,CT,增强：半数均一，其次为不均一，少数环状强化,MRI,平扫：,T1WI,为等或低信号，,T2WI,为高信号。囊变坏死呈,T1,低,T2,高信号,MRI,增强：均一或不均一强化，少数环状强化,听神经瘤（图）,左侧听神经鞘瘤（图）,左侧听神经鞘瘤（图）,七、转移瘤,（,metastasis,）,占颅内肿瘤,2%10%,。按部位可分为颅骨、硬脑膜、柔脑膜（包括蛛网膜和软脑膜）、脑实质四型。原发肿瘤多为肺癌，也见于乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌、绒毛膜癌、睾丸癌、黑色素瘤等。转移途径多为血行，也可直接浸润或脑脊液播散。幕上多见，占,80%,，幕下占,20%,，多位于皮髓质交界区,病理学：,70%80%,多发，与脑质分界清楚。肿瘤生长迅速，中心常有坏死、囊变、出血，周围水肿明显,影像学表现（,1,）,CT,平扫：皮质及皮质下区类圆形等或低密度病灶，也可为略高密度或囊性，囊内可有结节。肿瘤易出血、坏死、囊变。瘤周水肿明显。病灶常多发，为特征性表现。硬脑膜转移为硬膜局限性增厚、硬脑膜结节。颅骨转移为局部骨破坏区伴软组织肿块,影像学表现（,2,）,CT,增强：脑实质转移瘤多呈均一或环状强化。室管膜下转移则为沿脑室周围出现带状强化影。柔脑膜转移为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节。硬脑膜转移多为硬膜局限性增厚并明显强化或呈结节状强化，少数可表现为与硬脑膜广基相连的异常强化的肿块，类似脑膜瘤。颅骨转移为骨破坏区内异常强化的肿块，可突破颅骨达头皮下,影像学表现（,3,）,MRI,平扫：多数,T1WI,为低、,T2WI,为高信号。恶性黑色素瘤转移在,T1WI,和,T2WI,均呈高信号。胃肠道肿瘤、分泌粘蛋白转移瘤、富含细胞成分，核浆比例高的转移瘤在,T2WI,上呈低信号,MRI,增强：为均一结节状和,/,或环状强化。,0.20.3mmol/kg Gd-DTPA,增强可显示小的转移灶，利于转移瘤的发现和诊断,转移瘤（图）,肺癌脑转移（图）,绒癌脑肺转移（图）,小脑半球转移瘤（肺癌）,右颞转移性腺癌（图）,甲状腺乳头状腺癌脑转移（图）,乳腺癌脑膜转移（图）,