幽门螺旋杆菌检测方法和治疗.ppt

,Modifiez le style du titre,Modifiez les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,*,幽门螺旋杆菌检测与治疗,大庆油城中医院消化科,作者：,田可可,幽门螺旋杆菌的发现,实际上，怀疑胃、十二指肠疾患的发生与某种细菌的感染有联系却已经有100多年的历史了。,1875年，德国的解剖学家发现了胃黏膜有螺旋样细菌存在。,1893年，意大利的Giulio Bizzozero博士也观察到胃黏膜表面有一种螺旋状的细菌存在。,1979年，澳大利亚42岁的病理学家Robin Warren发现,50%,左右的病人的胃腔下半部分附生着许多微小的弯曲的细菌。,1981年，他邀请当年只有30岁的年轻的澳大利亚内科医生Barry Marshall合作。,幽门螺杆菌是1982年由澳大利亚医师B Marshall在一个带有偶然性的机会下分离培养出来的，至今已,3,5年了。,油城中医院消化科,1984年，Marshall和Warren在柳叶刀发表了那篇石破天惊的论文“胃炎和消化性溃疡患者胃部发现的不明弯曲杆菌”。,同年，Marshall又一次参加学会，发表幽门螺杆菌学说。午餐时间，他听到周围一群各国消化科医生均嘲笑讽刺，说一个澳大利亚医生荒谬的认为有细菌可以在胃液存活且导致胃溃疡，真可笑。,Marshall一怒之下，回到澳洲，拿起一大杯含大量幽螺菌的培养液就喝。几天后，他开始腹痛呕吐。5天后，他清晨被痛醒。10天后胃镜证实了胃炎和大量幽门螺杆菌的存在。他此时才告诉他被吓坏了的妻子，他在自己身上做了实验。,1985年，他俩将这一勇敢行为发表在澳大利亚医学杂志上。不可思议的是，仍然没有得到应得的重视。这篇文章沉默了近10年。,在这沉默的十年间，Marshall于1986年移民到了美国。美国媒体，如读者文摘，开始以“豚鼠医生用自己做实验，治愈了溃疡“做题目开始报道。Marshall的知名度开始上升，受到越来越多的关注。,1989年，这个细菌被正式命名为幽门螺杆菌。,终于，NIH和美国FDA开始接受并宣传这种新的观点。,到了1993至1996年间，全美的医学界开始转变观念。,Marshall和Warren的名字开始见诸世界媒体。,1994年，美国NIH发表了新的指南，承认大多数再发性消化性溃疡,可能因幽门螺杆菌所致，建议使用抗菌素治疗。,2005年，Marshall和Warren因为这一发现获得了诺贝尔医学奖。,幽门螺旋杆菌的发现的故事,油城中医院消化科,2005,年,10,月,3,月，瑞典卡罗林斯卡,医院宣布，,把,2005,年诺贝尔生理学或,医学奖授予澳大利亚科学家,Barry J,Marshall和,J,Robin Warren,表彰发现了导致胃炎和胃溃疡的,细菌,幽门螺旋杆菌。,诺贝尔奖委员会在授奖词中说，,由于,Barry J,Marshall和,J,Robin Warren,的发现,使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成,了只需,抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病,2005年获得了诺贝尔医学奖,油城中医院消化科,幽门螺旋杆,菌,是一种革兰氏阴性杆菌,螺旋形,微需氧,其丝状的鞭毛宛如螺旋推进器,能够分泌多种酶类（尿素酶、过氧化物歧化酶和过氧化氢酶）,常见于人的胃窦和幽门部位,幽门螺杆菌快速识别和定植胃部轻微受伤的部位，,在那些受伤部位几乎立即就可以干扰愈合，,因此推动了胃部持续损害。,幽门螺旋杆菌对生长条件要求十分苛刻，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物种类。,油城中医院消化科,HPylori,的致病机制,HPylori,定植运动,毒素（毒力因子）引起的粘膜损害,宿主的免疫介导的粘膜损害,HPylori,感染后胃泌素和生长抑素调节失衡所致胃酸分泌异常,油城中医院消化科,鞭毛和螺旋状运动,粘附因子,血凝素,内皮素样蛋白、,Lewis,血型抗原连接粘附素,粘附素质蛋白,胃酸抑制蛋白、,热休克蛋白,避免免疫反应,紧密附着,表面抗原表达,紧密附着,表面抗原表达,幽门螺杆菌的定植与分布,油城中医院消化科,幽门螺杆菌的定植与分布,定植方式,选择性定植 幽门螺杆菌优先在损伤的溃疡部位定植胃,部组织，同时干扰损伤组织的愈合。选择性定植需要细,菌运动性和趋化性，“就像是一个竞技比赛，趋化机,械引导幽门螺旋杆菌进入损伤部位进行定植，然后由其,它致病因素接管，,以保证该部位长期因任何损伤缓慢修复只是一直保持原状。,幽门部,十二指肠：十二指肠冠部上皮中,胃部 ：体下部小弯、上部大弯 胃腺化生的食管上皮,（Barrertt食管）和胃腺化生的，但不存在于肠腺化生上皮中。,口腔,分布部位,存在于较深层的碱性粘液中,1,聚集在胃上皮细胞表层的一些特殊部位周围,2,分,胃粘膜中,两种,分布形式,油城中医院消化科,（一）,HP,的 微 生 物 及 免 疫 学 特 征,幽门螺旋杆菌特异地定植在,胃型上皮,表面。,胃黏膜,胃型上皮,有胃化生的十二指肠黏膜,胃状上皮,胃状上皮,定植,消失,HP,在胃内的定植分布,油城中医院消化科,抗幽门螺杆菌、质子泵抑制剂治疗后细菌可发生位移,呈灶状分布,呈灶状分布,细菌密度,胃窦,胃体,细菌密度,胃体胃窦,油城中医院消化科,HP,诱发抗体产生,血清抗体检测，用于诊断幽门螺旋杆菌感染,油城中医院消化科,油城中医院消化科,HP,可以从粪便排出,细菌随上皮细胞更新脱落，失去定植而从粪便排出。,粪便幽门螺旋杆菌抗原检测,传染源,油城中医院消化科,HP,含有丰富的尿素酶,在细菌周围形成,“,氨云,”,抵御胃酸,快速尿素酶试验,基于尿素酶,的检测方法,尿素呼气试验,损失胃黏膜上皮细胞,尿素酶,尿素,氨,油城中医院消化科,幽门螺旋杆菌,在牙菌斑上,-,附着寄生,布满牙菌斑的牙齿,此时幽门螺旋杆菌,有机可乘附着并寄生,健康的牙齿,出现牙菌斑,油城中医院消化科,幽门螺旋杆菌,在牙菌斑上,-,附着寄生,为了我们的身体健康保持口腔卫生,养成良好的刷牙习惯,发现幽门螺旋杆菌应尽快根除避免交叉感染,幽门螺旋杆菌的传播途径,共餐,-,是得幽门螺旋杆菌的重要途径之一。,幽门螺旋杆菌可在牙菌斑和龋齿上生长繁殖。,幽门螺旋杆菌是胃病的高发因素,-,生吃膳食。,刺 激 性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的抵抗,力低下,-,幽门螺旋杆菌的入侵。,接吻研究表明，唾液中也可以显示到幽门螺杆菌,.,如果情侣深度接吻，幽门螺旋杆菌的传播将自然畅通无阻，所以接吻是感染幽门螺旋杆菌最直接的途径,望情侣们慎重,就像感冒一样,“一人生病全家吃药”的现象十分普遍,很多人早上刷牙,都是草草了事,油城中医院消化科,（,1,）基于检测原理分类,2.HP,检测的主要方法,油城中医院消化科,微生物学方法,-,细菌分离培养,形态学方法,-,组织病理染色,尿素酶依赖的方法,-UBT,和,RUT,血清学方法,-ELISA,等,分子检测方法,-,胃黏膜、胃液、粪便等,（,2,）,基于有无侵入性的分类法,HP,检测的主要方法,油城中医院消化科,非侵入性检测方法,13/14,C-,尿素呼气实验（,UBT,）,血清学方法（,l,g,G,l,g,A,）,唾液或粪便的,PCR,检测、抗,原检测,侵入性检测方法,直镜检查,快速尿素酶试验,RUT,组织学检查,细菌培养,/,药敏试验,DNA,探针检测,/,平常人,/,芯片,/,测序,侵 入 性 检 测 方 法,油城中医院消化科,内镜方法,内镜特征,敏感性,特异性,局限性,标准内镜,胃窦结节状,32.0%,96.0%,敏感性低,放大镜,胃小凹汇集静脉,63.9%-93.2,%,96.2%-100%,缺乏统一诊断标准,NBI,上皮下毛细血管网,95.2%,82.2%,光强度低，需放大,A,内镜下观察,诊断准确率欠高,需要专门训练,需要相应设备,检测费时长,不宜作为常规检测方法,油城中医院消化科,B,快速尿素酶试验,尿素酶,Hp,有丰富的尿素酶,特异性相对较高,尿素,pH,指示剂,pH,缓冲剂,尿素 氨,pH,上升,pH,指示剂,颜色改变,油城中医院消化科,室温下观察；,显著阳性者,5-10,分钟就能作出判断；,30,分钟才能作出阴性初步判断；,阴性者尽可能观察至,24,小时,.,数分钟至,24,小时变红色，均为阳性,1,2,24,小时,直至,20,小时不变色，才可判断为阴性。,24,小时阳性的是假阳性,油城中医院消化科,严重萎缩,/,肠化生：不利细菌定植,胆汁、血液抑制细菌，干扰检测,抗生素、铋剂或,PPI,等抑制细菌,1,2,油城中医院消化科,活检部位,活检块数,活检大小,观察时温度：低,观察时间：不够,胃窦,/,胃体各,1,块,标本足够大,10,5,细菌,保温在,20-37,观察至少,30,分钟,3,检测前停药或用其他方法检测,RUT,假阴性原因及对策,油城中医院消化科,尿素,pH,指示剂,pH,缓冲剂,如试剂质量可靠，假阳性罕见。假阳性的主要原因是低酸或无酸时，胃内非幽门螺杆菌产尿素酶细菌所致。,Uotani T,，,Graham DY.Ann Transl Med,2015.3.9,RUT,假阳性原因及对策,影响试剂质量的因素：,未含抗菌素,pH,缓冲强度不合适,pH,指示剂浓度过高,油城中医院消化科,RUT,适用范围及要求,Maastricht-5,共 识 观 点,若无活检禁忌，应将作为,诊断,HP,感染的首先检查,，以便立即进行治疗。,不推荐,用于治疗后,评估,HP,是否根除,。,推荐胃窦和胃体各取,1,块，可放入同一孔中。,C,组织学方法检测,(1),H&E,Giemsa,Warthin-,Starry,免疫组化,敏感性（,%,）,83,62,62,97-100,特异性,（,%,）,100,97,98,100,油城中医院消化科,多数情况下常规,HE,染色切片诊断,HP,胃炎已足够,HE,染色检出,HP,依赖个人经验,可同时观察组织结构，作用相应病理诊断,胃黏膜病理显示慢性活动性炎症，常规,HE,染色术观察到,HP,，推荐联合检测,胃窦和胃体同时活检可提高,HP,检出率,油城中医院消化科,C,组织学方法检测,(2),油城中医院消化科,D.HP,培养,培养的作用,诊断幽门螺杆菌,药敏实验,细菌学研究,幽门螺杆菌培养诊断幽门螺杆菌有一定的技术要求，敏感性低（特异性高）。不推荐单纯用于幽门螺杆菌感染的诊断。,E.HP,的分子生物学方法,检测,诊断感染,耐药基因检测,细菌学研究,毒力基因检测,判断再感染,油城中医院消化科,油城中医院消化科,侵入性诊断方法比较,方法,初查,复查,敏感性,/,特异性,优点,局限性,组织学,60-86%/,98,%,可同时行组织学检查,检查者间判断差异大、费时,免疫组化,（）,（）,97%/100%,敏感性和特异性均高,费用高、费时,快速尿素酶,（）,80-95%/97-99%,廉价、简单、快速,检测需要的菌量高,培养,60%/100%,可行药敏、细菌学研究,技术要求高,PCR,（）,（）,可达,100%,可达,100%,可行耐药、细菌学研究,易污染、费用高、获得性低,有括弧者：少用；,代表准确性,非侵入性的检测方法,油城中医院消化科,A.HP,粪便抗原检测试验,经过验证的单克隆抗体检测试剂具有较好的敏感性和特异性,操作安全、简便快速,不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型患者,油城中医院消化科,B.HP,血清学试验（,1,）,用幽门螺杆菌抗原检测血清抗体,I,gG,单份检测,多份检测,油城中医院消化科,不同试剂盒检测准确度差异较大,HP,根除或消失后抗体可维持几个月或者几年，一般不作为现症感染证据，不能用于治疗否复查。,主要用于流行病学调查,油城中医院消化科,优点：,检测结果不受近期用药和胃内局部病变影响,消化性溃疡出血,胃,MALT,淋巴瘤,胃严重肠生化,/,萎缩,其他方法,检测,阴性,血清学检测,阳 性,现症感染,B.HP,血清学试验（,2,）,油城中医院消化科,C.,毒力基因,ca,g,A,最主要毒力基因,“西方型菌株”部分缺乏,ca,gA,基因,“东方型菌,株,”,多有,ca,gA,基因,ca,gA,：,cytotoxin associated gene,A,细胞毒相关基因,Suerbaum S.et al N En,g,l J Med 2002,347;1175-1186,fettelra RM etal.Bett Pes Clin Gattroenterol,2014;28:1003-15,H.pylori strain 26695 genome(1,667,867 bp),幽门螺旋杆菌全基因组,ca,g,致病岛,ca,g pathologenecityisoland,(37,000 bp),含有,30,多个与毒力相关的因素,HP0528,(VIRB9),HP0528,(VIRB11),HP0524,(VIRD4),HP0527,(VIRB10),HP0544,(VIRB4),cag4,油城中医院消化科,C.,毒力基因,ca,g,A,东方型,ca,gA,毒力强,西方型,Ca,gA,毒力弱,fettelra RM etal.Bett Pes Clin Gattroenterol,2014;28:1003-15,HP0528,(VIRB9),HP0528,(VIRB11),HP0524,(VIRD4),HP0527,(VIRB10),HP0544,(VIRB4),cag4,西方型,Ca,gA,东亚型,Ca,gA,A B D,A B D,A B,ABC,ABCC,ABCCC,油城中医院消化科,C.,毒力基因,vac,A,fettelra RM etal.Bett Pes Clin Gattroenterol,2014;28:1003-15,va,cA,基因多态性,空泡毒素,A,所有幽门螺旋杆菌均有vacA基因，但表达强度受基因多态性影响。,表达空泡毒素：强,表达空泡毒素：次强,表达空泡毒素：,不表达,信号序列,中间区域,s1,ml,s1,m2,s2,m2,油城中医院消化科,HP,临床分型,型菌株：均表达,C,a,g,A,和,V,a,c,A,蛋白,，,56%,型菌株：均不表达,Ca,g,A,和,V,a,c,A,蛋白,，,16%,中间表达型：仅表达一种毒力因子,Ca,g,A,阳性菌,株发展为萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌的风险更高；,s1/m1/i1 VacA,型,菌株发生胃溃疡及胃癌的风险更高,油城中医院消化科,结果判定,型,Ca,g,A,、,V,a,c,A,带中人一条带胃阳性,型,尿素内,A,、尿素酶,B,带中任意阳性,Ca,g,A,、,V,a,c,A,带全部阴性,无,HP,感染：无阳性区带显示,无效 实验：质控带未出现,油城中医院消化科,HP,分型检测法是采用,免疫印迹,方法检测,Ca,g,A,、,V,a,c,A lgG,抗体,的一种,非侵入、血清学检测,方法,在一定程度上可协助了解细菌的毒力,任何指南和公式均未指出,“,型治疗，,型不治疗,”,油城中医院消化科,尿 素 呼 气 试 验,检 测,13/14,C-,尿素,13/14,CO,2,13/14,C-,尿素,13/14,CO,2,+NH,3,尿素,13,C/,14,C呼气试验准确性均能满足临床的要求。由于两者都是通过同位素示踪原理进行诊断，理论上具有相同的准确性,油城中医院消化科,尿 素 呼 气 试 验,检测仪器：,13,C,：质谱仪,/,红外能谱仪,14,C,：液闪计数仪,油城中医院消化科,尿 素 呼 气 试 验 优 点,准确率高，易于操作,可反映全胃幽门螺旋杆菌情况，克服细菌,“,病灶,”,分布差异、活检取材的影响,油城中医院消化科,对尿素呼气试验的评价,Maastricht-V,幽门螺旋杆菌感染处理共识,13,C-,尿素呼气试验是诊断幽门螺旋杆菌感染最好的方法，具有高敏感性和特异性,1,4,C-,尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性暴露，不能用于儿童和孕妇,油城中医院消化科,尿素呼气试验的局限,尿素酶缺乏特异性,胃内,PH,在某些情况下,6.0,（胃粘膜萎缩肠化）,尿素酶,尿素酶,幽门螺杆菌,非,幽门螺杆菌,特点,产尿素酶细菌,幽门螺杆菌,非幽门螺杆菌,细菌分布,胃,口腔、胃、小肠,产尿素酶量,高,低,产尿素酶,PH,要求,.,.,油城中医院消化科,严格控制呼气手机时间的重要性,油城中医院消化科,测试值在临界值（,Cut-off value,）附近时结果不可靠,临界值,2,4,6,可间隔一段时间后再次检测，或用其他方法检测,油城中医院消化科,影响呼气试验准确性的因素,细菌密度低（治疗后、胃黏膜严重萎缩,/,肠化）,胃排空快（尿素与胃黏膜接触时间短）,尿素酶抑制药物（,PPI,、铋剂、抗生素等,）,试餐中无柠檬酸,胃内部,pH,高（胃黏膜严重萎缩,/,肠化，非,pH,细菌生长活跃）,试餐中无柠檬酸,引起假阴性的主要因素,引起假阳性的主要因素,三,、,14,C,、,13,C,呼气试验各有所长,油城中医院消化科,油城中医院消化科,13,C-UBT,与,14,C-UBT,的比较,14,C-UBT,优点,无放射性,缺点,比,14,C,多需,1000,被尿素,需要零测试,仪器相对昂贵,试剂费用高,需专人操作,临床收费高,13,C-UBT,优点,易检测,需少量尿素,要零测试,试剂与仪器便宜,缺点,少量放射性,临床收费便宜,油城中医院消化科,0.75微居,14,C-,尿素胶囊,其辐射量仅相当于,胸透照射剂量的,1/7,或者,1/500,次钡餐,或者暴露于自然环境中,24,小时,乘坐几小时飞机,饮用几杯的橙汁,油城中医院消化科,基于尿素碳,14,呼气试验的安全性，我国,CFDA,和美国,FDA,均,未限制,儿童接受尿素碳,14,呼气试验。美国,FDA,允许,儿童和成年人一样进行碳,14,呼气试验，微居量也不必调整。,国际上，尿素碳,14,呼气试验应用于儿童的安全性研究报告很多，结论也很明确。,2010,年英国核医学杂志核医学快讯第,31,卷发表了一篇题为,“,碳14呼气试验对儿童是安全的,”,碳,14,呼气试验应用于儿童的安全性资料,油城中医院消化科,国际放射防护委员会第,84,号出版物妊娠与医学照射 本着不治疗不检测的原则,不推荐,孕妇及哺乳期妇女做,此试验,碳,14,呼气试验应用于孕妇的安全性资料,油城中医院消化科,非,侵入性诊断方法比较,方法,初查,复查,敏感性,/,特异性,优点,局限性,13,C-UBT,95%/,95,%,可靠、简便、普遍开展,特殊设备,粪便抗原,（单抗法）,95%/,95%,可靠、简便、快速,患者犹豫,血清学,（,I,g,G,）,(,),-,75-85%/79-90%,可同时检测毒力因子,敏感性低、根除后仍阳性,有括弧者：少用；,代表准确性,二、,HP,检测方法的选用原则,油城中医院消化科,油城中医院消化科,HP,感 染 的 检 测,感 染 诊 断,判 断 根 除,快速尿素酶试验,组 织 学 检 测,感 染,根 除,胃粘膜活检,1,粪便抗原试验,尿素呼气试验,2,3,尿素呼气试验,粪便抗原,试验,1,2,二项之一阴性,三项之一阳性,油城中医院消化科,HP,感 染 的 检 测 时 机,治疗前,治疗后,PPI,检测前停,2,周,抗生素,铋剂,抗菌作用中药,停抗生素、铋剂、,抗菌作用中药,4,周,假阴性,停,PPI 2,周,检测前停,4,周,假阴性,根除治疗,间隔至少,4,周,油城中医院消化科,小 结,HP,与,pH,为两个核心,12,种方法合理选择,呼气试验多快好省,14,C,、,13,C,各有所长,油城中医院消化科,幽门螺旋杆菌的治疗,油城中医院消化科,我 国,HP,感 染 的 现 状,我国,HP,感染人群基数大，对所有阳性人群进行根除治疗的可行性存在质疑：,我国是近,14,亿人口的大国,人群,HP,感染率高达,40%,60%,我国,HP,耐药率高、治疗不规范导致根除率下降；在感染率高，,反复治疗成本增加：,抗生素的耐药率超过警戒线,参与,HP,治疗的医生多，治疗难规范,我国现阶段,HP,的根除仍然需要根除指征,油城中医院消化科,HP,型 胃 炎,不管有无症状和并发症，幽门螺杆菌是一种慢性,感染性疾病,都需要治疗！,慢性活动性胃炎,慢性胃炎：胃粘膜淋巴细胞、浆细胞侵润,活 动 性：中性粒细胞侵润,经带细菌唾液口,-,口传播,无症状慢性活动性胃炎,约,70%,消化不良,-10%,消化性溃疡,15-20%,1%,胃恶性肿瘤,油城中医院消化科,第五次共识,HP,的根除指征,幽门螺杆菌阳性 强烈推荐 推荐,消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）,胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤,慢性胃炎伴消化不良症状,慢性胃粘膜萎缩、糜烂,早期为肿瘤已性内镜下切除或胃次全手术,切除,长期服用质子泵抑制剂,胃癌家族史,计划长期服用,非甾体类抗炎药（包括低剂量阿司匹林）,不明原因的缺铁性贫血,特发性血小板减少性紫癜,其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、,增生性胃息肉、,Menetrier,病）,证实有幽门螺杆菌感染,油城中医院消化科,幽门螺旋杆菌感染的治疗,幽门螺旋杆菌耐药率,克拉霉素：,20-50%,甲硝唑：,40-65,%,左氧氟沙星：,20-50,%,阿莫西林：,0-5,%,四环素：,0-5,%,呋喃唑酮：,0-1%,缺乏权威机构系统检测资料,总体上很高,存在地区差异,油城中医院消化科,幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）在增加中；耐药率有一定的地区差异。,幽门螺旋杆菌感染的治疗,幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药率目前很低。,油城中医院消化科,1,、,目前推荐铋剂四联（,PPI+,铋剂,+2,种抗生素）,作为主要的经验治疗根除幽门螺旋杆菌方案,幽门螺旋杆菌感染的治疗,油城中医院消化科,幽门螺旋杆菌治疗：,7,个铋剂四联疗法,方案,抗菌药物,1,抗菌药物,2,1,阿莫西林,1000mg,2,次,/d,克拉霉素,500mg,2,次,/d,2,阿莫西林,1000mg,2,次,/d,左氧氟沙星,500mg,1,次,/d,或,200mg,2,次,/d,3,阿莫西林,1000mg,2,次,/d,呋喃唑酮,100mg,2,次,/d,4,四环素,500mg,3,次,/d,或,4,次,/d,甲硝唑,400mg,，,2,次,/d4,次,/d,5,四环素,500mg,3,次,/d,或,4,次,/d,呋喃唑酮,100mg,2,次,/d,6,阿莫西林,1000mg,2,次,/d,甲硝唑,400mg,，,2,次,/d4,次,/d,7,阿莫西林,1000mg,2,次,/d,四环素,500mg,3,次,/d,或,4,次,/d,推荐的幽门螺杆菌根除四联方案,“,中抗菌药物组合、计量和用法,注：标准计量（质子泵抑制剂,+,铋剂）（,2,次,/d,，餐前半小时口服）,+2,种抗菌药物（餐后口服），标准计量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑,20mg.,；雷贝拉唑,10mg,，；兰索拉唑,30mg,泮托拉唑,40mg,、艾普拉唑,5mg,，以上选一，标准计量铋剂为枸橼酸铋钾,220mg,（果胶铋标准计量待确定）,油城中医院消化科,如何经验性选择铋剂四联疗法,编号,1,2,3,4,5,6,7,抗生素,组合,阿莫西林,阿莫西林,四环素,四环素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,克拉霉素,呋喃唑酮,呋喃唑酮,甲硝唑,左氧氟沙星,四环素,甲硝唑,疗效,C,B,C,B,C,B,C,B,C,B,C,B,C,B,费用,中,-,高,低,低,低,低,-,中,低,低,不良反应率,低,中,-,高,中,-,高,中,-,高,中,中,中,-,高,疗效按,Graham,分级：,C,级：,85%-89%,，,B,级：,90%-94%,上述结果的疗程为,14,天，疗效受耐药率等因素影响,增加甲硝唑计量至,400mg qid,可提高疗效，但不良反应率相应增加,增加呋喃唑酮至,0.1g tid,可提高疗效，但不良反应率相应增加,克拉霉素和左氧氟沙星应用原研药可提高疗效，但费用增加,油城中医院消化科,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,阿莫西林,四环素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,四环素,呋喃唑酮,呋喃唑酮,克拉霉素,甲硝唑,甲硝唑,左氧氟沙星,四环素,选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率,举例：如何选择初次和补救治疗方案,油城中医院消化科,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,阿莫西林,四环素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,四环素,呋喃唑酮,呋喃唑酮,克拉霉素,甲硝唑,甲硝唑,左氧氟沙星,四环素,除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。,初次治疗：,7-1,举例：如何选择初次和补救治疗方案,油城中医院消化科,举例：如何选择初次和补救治疗方案,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,铋剂,+PPI,阿莫西林,四环素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,四环素,呋喃唑酮,呋喃唑酮,克拉霉素,甲硝唑,甲硝唑,左氧氟沙星,四环素,初次治疗：,7-1,（左氧氟沙星方案）,补救方案,（,1,）,：,7-1,（初次治疗方案）,补救方案,（,2,）,：,7-1,（初次和补救治疗,1,的方案）,再次应用甲硝唑剂量需优化（增加）,油城中医院消化科,2,、,除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种进行补救治疗。,幽门螺旋杆菌感染的治疗,3,、,含左氧氟沙星方案不推荐初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。,油城中医院消化科,4,、推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程,10,天,或,14,天,幽门螺旋杆菌感染的治疗,疗程延长至,14,天，除非当地的研究证实,10,天治疗有效,（根除率,90%,）,油城中医院消化科,幽门螺旋杆菌感染的治疗,补救治疗方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案，如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免使用,油城中医院消化科,5,、,抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受,CYP2C19,基因多态性影响较小的,PPI,可提高根除率,幽门螺旋杆菌感染的治疗,6,、青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：四环素,+,甲硝唑；呋喃唑酮,+,四环素；四环素,+,左氧氟沙星；克拉霉素,+,甲硝唑；克拉霉素,+,左氧氟沙星。,油城中医院消化科,幽门螺旋杆菌感染的治疗,特殊人群的治疗,-,关于老年人与儿童感染的治疗,油城中医院消化科,特殊人群幽门螺旋杆菌感染的处理,1,、,不推荐,14,岁以下儿童行常规检测幽门 螺旋杆,菌。推荐对消化性溃疡儿童行幽门螺旋杆菌检测和治疗，因消化不良行内镜检查儿童建议行幽门螺旋杆菌检测和治疗。,油城中医院消化科,特殊人群幽门螺旋杆菌感染的处理,2.,老年人根除,幽门螺旋杆菌治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除幽门螺旋杆菌治疗应该进行获益,-,风险综合评估。,老年人符合治疗指征的应该给予治疗,老年人的个体化评估；提高根除治疗的获益,油城中医院消化科,Hp,与胃癌,预防胃癌是可行的,油城中医院消化科,2017,年全球胃癌新发和死亡病理及区域,估计胃癌新发病例数,952000,估计胃癌死亡人数,952000,估计死亡病例,估计新发病例,油城中医院消化科,全球,2012,年归因于感染的癌症负控,感染因子,癌症,2012,年新发病数,占新发病比例,幽门螺旋杆菌,胃癌,770,，,000,35.4%,人类乳头状病毒,子宫颈癌等,640,，,000,29.5%,乙型肝炎病毒,肝癌,420,，,000,19.2%,丙型肝炎病毒,肝癌,170,，,000,7.8%,病毒感染已有疫苗可以预防,感染预防缺乏有效疫苗,油城中医院消化科,我国,2012,年归因于感染的癌症负控,2012,年中国归因,于感染的癌症比例为,24.2%,占世界首位,其中幽门螺旋杆菌感染占感染所致癌症,45%,归因于幽门螺旋杆菌感染,油城中医院消化科,目前认为,幽门螺旋杆菌感染,是预防,胃癌,最重要的可控的危险因素。,油城中医院消化科,根除幽门螺旋杆菌降低肠型胃癌发生,正常胃粘膜,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,肠生化,异型增生,胃癌,几乎可完全预防肠型胃癌发生,不可逆转点,根除幽门螺旋杆菌后萎缩可部分逆转，但肠生化不能逆转,降低,：,34%-54%,降低胃癌风险的效果逐渐下降,油城中医院消化科,胃黏膜萎缩,/,肠生化,发生前实施,Hp,根除,治疗可更有效地降低胃癌发生风险。,油城中医院消化科,胃癌发生是多种因素共同作用的结果,胃癌家族史,胃 癌 患 者 的 一 级 亲 属,幽门螺杆菌感染,遗传因素,环境和饮食因素,油城中医院消化科,胃癌发生是多种因素共同作用的结果,强 调,最重要的可控的危险因素,幽门螺杆菌感染,可控,不可控,环境因素作用次于幽门螺杆菌感染,遗传因素,环境和饮食因素,可控,油城中医院消化科,根除幽门螺旋杆菌可使胃息肉消退,目前日本现在已经将根除,Hp,作为胃癌的一级预防,根除,Hp,预防胃癌不从现在开始，,30,年后将重蹈覆辙,油城中医院消化科,公众需要知晓的胃癌知识,半数以上早期胃癌患者无症状,胃癌症状缺乏特异性,胃癌筛查,高危人群随访,提高胃镜检查质量,如何提高早癌检出率,有效预防胃癌比早期发现更重要！,吸烟与胃癌：,戒烟与二手烟,Hp,与胃癌：,根除与传染源,油城中医院消化科,疑问病例,解 答,油城中医院消化科,疑问病例,陈,XX,，女性，,34,岁，,ID,号：,XXXXXX,诊断：十二指肠球部溃疡，胆汁反流性胃炎，,HP,感染,作,HP,培养,+,药敏，培养阳性，对甲硝唑耐药,予以,PPI+,丽珠得乐,+,阿莫西林,+,克拉霉素，,14,天。,2,月后复查,13,C,呼气试验阳性，,DOB=4.083,处理：临界值不可靠，建议,10,天以后再次复查,复查,13,C,呼气试验阴性，,DOB=0.5,病例一,油城中医院消化科,疑问病例,病例二,何,XX,，女性，,25,岁，,ID,号：,XXXXXX,诊断：慢性胃炎，,13,C,呼气试验阳性,予以,PPI+,铋剂,+,阿莫西林呋喃唑酮，,14,天。,2,月后复查,HP,抗体,阳性,建议：呼气试验证实是否根除成功，血清抗体检测不能用于治疗后复查，常规也不用于判断是否现症感染,油城中医院消化科,疑问病例,病例三,王,XX,，男性，,36,岁，,ID,号：,XXXXXX,胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化伴底级别上皮内瘤变，既往呼气时杨阳性，为治疗，,2,年后复查阴性，,dob=-0.7,HP,的尿素酶,A,、,B,抗体阳性，,Ca,g,A,、,V,a,c,A,患者有脂肪肝，肝功轻度异常（,ALT121,）,再次复查呼气试验，阴性，不需要治疗,油城中医院消化科,疑问病例,病例四,肖,XX,，男性，,33,岁，,ID,号：,XXXXXX,2017.1.14-4,月在医院门诊,7,次,就诊,，门诊,5,位教授接诊,第一次胃镜诊断：,DU,（,A2,），胃窦底级别上皮内瘤变,HP,培养阴性，,HP,分型,型，,UreB,阳性,复查：,胃窦粘膜中毒慢性炎，局部腺体轻度肠化，,HP,（,+,）尽管,型,，,仍要抗,HP,治疗,，否则炎症难以消退，溃疡复发。,愿人人有一健康的胃,May everyone have ahealthy stomach,油城中医院消化科,提示您：,生命诚可贵，健康更重要,谢谢观赏,Thanks for watching,