学习中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南副本.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十章 急诊危重症监护：何庆,#,单击此处编辑母版标题样式,一、成人社区获得性肺炎,-,概念,CAP,与,HAP,的区别,CAP,：住院,48,小时以内及住院前出现的肺部 炎症,HAP,：住院,48,小时以后出现的肺部炎症,CAP,与,HAP,的发生率：,7-8,：,1,二、肺炎概述,肺炎的定义,肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。,病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫,物理、化学,免疫损伤,过敏、药物,肺炎概述,肺炎的解剖分类,大叶性肺炎,(,肺泡性,):,肺泡间孔蔓延,肺实变 支气管一般未累及,小叶性肺炎,(,支气管性,):,支气管侵润,无实变,间质性肺炎,:,肺泡壁增生 间质水肿,网状,大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液,支气管肺炎男性，,49,岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊,间质性肺炎,男性,67,岁,双肺中下叶细网格状影,SARS,影像学表现,SARS,的,X,线和,CT,基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,SARS,人禽流感,影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部,X,线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,支原体肺炎,军团菌肺炎,侵袭性肺曲菌病,AIDS-,卡氏肺孢子虫肺炎,14,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,AIDS-,卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-,金葡菌肺炎,急性间质性肺炎,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，可有一定的流行性,有上呼吸道感染的前驱症状,以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难,肺部体征不明显,白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低,胸片多为间质性病变、小片浸润影,抗生素治疗无效,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病毒肺炎,:,冬春季多发，全身中毒症状明显,副流感病毒肺炎：,起,病缓慢，咳嗽症状较轻,呼吸道合胞病毒肺炎：,持续干咳和发作性呼吸困难,腺病毒肺炎：,起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影,非典型病原体感染所致肺炎的临床特点,干咳为主，痰少，肺外症状较常见,肺部罗音和实变征较轻,白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主,很少见脓胸、肺脓肿,内酰胺类抗生素无效,20,军团菌肺炎,夏秋多发，可聚集发病,老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群,急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难,肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等,白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性,胸部,X,线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发,干咳为突出症状，发热一般在,38,左右，偶有高热,儿童可并发中耳炎、鼓膜炎,胸部,X,线：浸润影、间质性炎症、实变影,白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主,冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性,衣原体肺炎,儿童及青年为易感人群,儿童症状轻微，成人较严重,发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难,可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎,胸部,X,线：小片浸润影、实变影,衣原体抗体效价升高,23,真菌性肺炎的临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者,念珠菌肺炎：,持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞,侵袭性肺曲霉菌病：,发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸,CT,可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞,肺隐球菌病：,发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成,肺毛霉菌病：,高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成,白色念珠菌肺炎,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等,重症者可有肺外脏器受累,体格检查：肺部湿罗音、实变征,白细胞升高，中性粒细胞比例升高,并发症：脓胸、肺脓肿,胸部,X,线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸,抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：,急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病,葡萄球菌肺炎：,全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭,肺炎克雷白杆菌肺炎：,咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿,铜绿假单胞菌肺炎：,咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿,厌氧菌肺炎：,痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,急性间质性肺炎,起病急，进行性加重的呼吸困难,双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显,对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高,三、,2013CAP,诊断与治疗中国指南,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,发热。,肺实变体征和,(,或,),闻及湿性哕音。,白细胞（,WBC,）,1010,9,/L,或,2 h,。延迟送检或待处理标本应置于,4 0C,保存,(,疑为肺炎链球菌感染不在此列,),，保存的标本应在,24 h,处理。,实验室处理,：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本,(,鳞状上皮细胞,25,个低倍视野，或二者比例,t 4,倍变化,(,增高或降低,),；,肺炎链球菌尿抗原检测,(,免疫层析法,),阳性,(JL,童除外,),。,三、,2013CAP,诊断与治疗中国指南,2.,CAP,的病原学诊断,2,4,2,有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长,(,卅,),；,合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致,(,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,),；,3 d,多次培养到相同细菌；,血清肺炎衣原体,IgG,抗体滴度,1,：,5 12,或,IgM,抗体滴度,1,：,16(,微量免疫荧光法,),；,血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达,1,：,320,或间接荧光试验,IgG,抗体,1,：,l 024,2,4,3,无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌,(,如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等,),；痰培养为多种病原菌少量,(,65,岁。,(2),存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征,(AIDS),；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近,1,年内曾因,CAP,住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。,(3),存在以下异常体征之一：呼吸频率,30,次,min,；脉搏,120,次,min,；动脉收缩压,90 mm H,甙,1 rtlln ng=O,133 kla),；体温,40,或,20 X 109,L,或,4 X 109,L,，或中性粒细胞计数,l X 109,L,；呼吸空气时,Pa0260 mm Hg,，,PaOJFi0250 ranl Hg,；血肌酐,(SCr)106 u mol,L,或血尿素氮,(BUN)7,1 mmol,L,；血红蛋白,90g,L,或红细胞压积,(HCT)30,；血浆白蛋白,1,个肺叶、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,三、,2013CAP,诊断与治疗中国指南,3,2,重症肺炎诊断标准,出现下列征象中,l,项者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有,条件时，建议收住,ICU,治疗：,意识障碍。,呼吸频率,30,次,min,。,Pa0260mmFig,，,Pa02,Fi02300,，需行机械通气治疗。,动脉收缩压,90 mm Hg,。,并发脓毒性休克。,胸部,X,线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院,48 11,病变扩大,50,。,少尿：尿量,20 mL,h,，或,60,，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致,CAP,时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。,支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,三、,2013CAP,诊断与治疗中国指南,4 CAP,感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议,疑有吸入因素时，应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。,对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状,(,发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状,),、发病时间,2 d,的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断,CAP,后,2,周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为,1014 d,，军团菌属感染的疗程建议为,1021 d,。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,三、,2013CAP,诊断与治疗中国指南,CAP,初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握,5,1,初始治疗后,48,72 h,应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和胸部,x,线所示病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。,